1、儿童哮喘诊治研究进展温州医学院附属育英儿童医院李昌崇教授温州医学院附属儿童医院2温州医学院附属儿童医院3婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准 (1)(1)年龄年龄3 3岁，喘息发作岁，喘息发作33次；次；(2)(2)发作时双肺发作时双肺 闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；(3)(3)具有特应具有特应 性体质性体质, ,如湿疹、过敏性鼻炎等；如湿疹、过敏性鼻炎等；(4)(4)父母有哮喘父母有哮喘 病等过敏史病等过敏史;(5);(5)除外其他引起喘息的疾病。除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上第凡具有以上第(1)(1)、(2)(2)、(5)(5)条即可诊断哮喘。条即可诊断
2、哮喘。 如喘息发作如喘息发作2 2次，并具有第次，并具有第(2)(2)、(5)(5)条，诊断为可疑条，诊断为可疑 哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第(3)(3)和和( (或或) )第第 (4)(4)条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。温州医学院附属儿童医院4 儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准 (1)(1)年龄年龄33岁，喘息呈反复发作者岁，喘息呈反复发作者( (或可追或可追溯与某种变应原或刺激因素有关溯与某种变应原或刺激因素有关) )；(2)(2)发作发作时双时双 肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延
3、长；相延长；(3)(3)支气管舒张剂有明显疗效；支气管舒张剂有明显疗效；(4)(4)除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 温州医学院附属儿童医院5成人哮喘诊断标准1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可
4、经治疗缓解或自行缓解4.4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.5.临床表现不典型者临床表现不典型者( (如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征) )应至少具备以下一项试验阳性应至少具备以下一项试验阳性 * *支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性 * *支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（一秒钟用力呼气容积（FEV1FEV1）增加）增加15%15%以上，以上， 且且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200ml200ml * *最大呼气流量最大呼气流量(PEF)(PEF)日内变异率或昼夜波动率日内变异率
5、或昼夜波动率20%20%以上以上 符合符合1-41-4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。温州医学院附属儿童医院6咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准 n(1)(1)咳嗽持续或反复发作咳嗽持续或反复发作1 1月，常在夜间和月，常在夜间和( (或或) ) 清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象， 或经较长期抗生素治疗无效；或经较长期抗生素治疗无效；(2)(2)气管舒张剂治疗气管舒张剂治疗 可使咳嗽发作缓解可使咳嗽发作缓解( (基本诊断条件基本诊断条件) ) ；(3)(3)有个人过有个人过 敏史或家族
6、过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；(4)(4)气道呈高反应性特征气道呈高反应性特征 ，支气管激发试验阳性可，支气管激发试验阳性可 作辅助诊断；作辅助诊断；(5)(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。温州医学院附属儿童医院7温州医学院附属儿童医院8哮喘治疗目标控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状;使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作;肺功能接近正常;吸入2激动剂用量减至最少，乃至不用;活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习;所用药物副作用最小，乃至没有。温州医学院附属儿童医院9哮喘治疗原则迅速控制发作期症状；继续缓解期治疗，
7、其治疗的核心是抑制气道炎症、降低AHR；药物治疗强调个体化、阶梯化和吸入疗法，坚持系统正规治疗；加强自我管理教育。 温州医学院附属儿童医院10哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药早期用药 (START研究)长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药抗炎药使用原则温州医学院附属儿童医院11短效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物全身性皮质激素短效茶碱快速缓解药物吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米长期预防药物哮
8、喘长期管理严重度分级分级白天症状夜间症状FEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁30%三级中度持续每日有症状每日应用b2激动剂发作时影响活动1次/周预计值的60%30%二级轻度持续=1次/周但2次/月=预计值的80%变异率20-30%一级间歇发作1次/周发作间歇=预计值的80%PEF正常,变异率20%病人出现任何一个严重度的征象病人出现任何一个严重度的征象, ,就足够将病人归入该一级就足够将病人归入该一级Recommended Asthma Medications Step 1: Children Reliever Medication: Rapid-acting inhaled 2- a
9、gonist prn, not more than 3-4 times a day. Once control is achieved and maintained for at least 3 months, gradual reduction of therapy should be tried.Recommended Asthma Medications Step 2: ChildrenSustained-release theophylline, or Cromone, or Leukotriene modifierInhaled glucocorticosteroid(100 400
10、 g budesonide or equivalent)Step 2:Mild PersistentRecommended Asthma Medications Step 3: ChildrenInhaled glucocorticosteroid ( 800 g budesonide or equivalent) plus sustained-release theophylline, or Inhaled glucocorticosteroid ( 800 g budesonide or equivalent), or Inhaled glucocorticosteroid ( 800 m
11、g/天l 皮肤变薄和容易挫伤l 口腔鹅口疮 (2-5%病人)- 同用抗生素时更严重- 如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率l 声音嘶哑(5%病人)温州医学院附属儿童医院28吸入皮质激素潜在副作用 - 容易显示- 最常用检测指标- 可能并无临床相关性l 抑制肾上腺皮质醇释放l 增加感染/结核复发的危险 - 无与吸入糖皮质激素相关的证据 温州医学院附属儿童医院29吸入皮质激素潜在副作用- 用高剂量时生化指标增高 骨骼脱盐和骨质疏松- 每天用量800mg时无骨盐密度变化的证据 儿童生长迟缓已有资料表明儿童吸入布地奈德400微克/天，长达9.2年，不影响儿童最终成年身高，而哮喘疾病本身却可影响。 温州医
12、学院附属儿童医院30l作用直接迅速l局部药物浓度高，疗效好l所用药物剂量小l避免或减少全身用药可能产生的副作用温州医学院附属儿童医院31血循环 血循环 肺肺口服注射吸入温州医学院附属儿童医院32理想的吸入器应具备的特点l输送药物效能好l使用方便l适用年龄范围大l轻巧易于携带l同时适用于治疗哮喘急性发作和长期预防l不需加以维修l经济实用温州医学院附属儿童医院33吸入装置的种类吸入装置的种类pMDI (定量压力气雾剂)pMDI+ Spacer (储雾罐)DPI (干粉剂)- Turbuhaler (都保) Accuhaler (准纳器)Nebulizer(雾化器)34 吸入装置吸入装置 年年 龄龄
13、 范范 围围 5 岁岁 雾雾 化化 泵泵 成成 人人pMDI+带面罩带面罩的储雾罐的储雾罐 pMDI+储雾罐储雾罐都都 保保不同年龄适用的吸入装置 理理 想想 的的 可可 用用 的的 不不 适适 用用4-5岁温州医学院附属儿童医院35 正确选择吸入装置正确选择吸入装置q正确选择吸入装置在儿童非常重要；正确选择吸入装置在儿童非常重要；q在不同的吸入装置如在不同的吸入装置如pMDI和和DPI中，必须调整中，必须调整药物的剂量药物的剂量 ；q吸入激素的剂量考虑到装置的差异性，吸入激素的剂量考虑到装置的差异性，MDI的的剂量以定量剂量即定量腔或离开定量腔的药量剂量以定量剂量即定量腔或离开定量腔的药量为
14、准，为准，DPI剂量以输出剂量即离开吸入装置中剂量以输出剂量即离开吸入装置中的药量为准。的药量为准。 温州医学院附属儿童医院36 pMDI的优点和不足的优点和不足Jackson, 1995 使用快捷，携带方便 储存方便，不怕潮湿 多剂量装置 价格便宜 吸入技巧要求高 需要抛射剂 (氟利昂) 口咽部沉积量高优点优点不足不足温州医学院附属儿童医院37pMDI加储雾罐的优点和不足Jackson, 1995: Bisgaard, 1997 使用较pMDI方便 无严格的协调性要求无吸气流速要求 减少口咽部沉积量 可用于几乎所有病人 体积较pMDI大,携带不方便 仍需要抛射剂 塑料储雾罐由于静电作用可使
15、吸入量受到影响，使用金属储 雾罐可增加吸入量优点优点不足不足温州医学院附属儿童医院38 DPI(干粉剂干粉剂)都保都保 的优点和不足的优点和不足Jackson, 1995 与pMDI相似的优点 肺沉积率较高 吸气启动，病人协调性要求低 使用较pMDI方便 不需抛射剂，纯药粉，对病人无刺激 吸气流速依赖性，不适合6岁儿童及严重哮喘发作 剂量不准确 病人吸后无感觉 无准确计数装置优点优点不足不足温州医学院附属儿童医院39雾化器(Nebulizer)的优点和不足 使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长 治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响较
16、大优点优点不足不足温州医学院附属儿童医院40支气管扩张剂气道平滑肌扩张 -cAMP增加 -钾通道开放 -降低细胞Ca+内流降低血管通透性黏液清除作用2激动剂茶碱硫酸镁Ca+阻滞剂其他温州医学院附属儿童医院412激动剂作用机制作用于气道平滑肌细胞的2受体，使之松弛激动肥大细胞膜上2受体，抑制炎症介质释放促进纤毛运动，加速黏液转动和痰的排出促进肺泡型细胞合成和分泌表面活性物质抑制血管内皮通透性增高，减轻气道黏膜水肿42支气管扩张剂分类支气管扩张剂分类Politiek等按照2激动剂起效 “快”与“慢”，同时结合维持时间“短”与“长”创始一个分类法温州医学院附属儿童医院43非选择性2激动剂肾上腺素 仅
17、限于严重哮喘或过敏性哮喘异丙肾上腺素 可经气雾给药 心脏副作用大，临床已少用温州医学院附属儿童医院44选择性2激动剂沙丁胺醇（沙丁胺醇（SalbutamolSalbutamol，ventolinventolin，舒喘灵，舒喘灵） 喘乐宁喘乐宁 MDIMDI 全乐宁溶液全乐宁溶液 喘宁碟喘宁碟 全特宁全特宁 特布他林特布他林 (Terbutalin,Bricayl(Terbutalin,Bricayl，叔丁喘宁，叔丁喘宁) ) 博利康尼溶液博利康尼溶液/ /片片 喘康速喘康速MDI MDI 温州医学院附属儿童医院45选择性2激动剂克仑特罗(clenbuterol) 氨哮素片丙卡特罗(procat
18、erol) 美喘清片 (Meptin)福莫特罗(Formoterol) 奥克斯都保 安通克片 温州医学院附属儿童医院46选择性2激动剂沙美特罗 (Salmeterol) 施立稳气雾剂/施立碟 班布特罗 (Bambuterol) 帮备47使用2受体激动剂需注意的问题 1 用药个体化2受体激动剂作用的个体差异很大不同品种之间受体特异性不同不同品种之间支气管舒张效应不同用药后要仔细观察喘息症状的缓解程度认真测定最大呼气流速的变化48使用2受体激动剂需注意的问题2 用药途径均推荐吸入方式给药吸入疗法疗效最好而不良反应最小对于重症哮喘吸入疗法难以发挥作用时可酌情全身用药，静脉滴注应监测心脏情况。 49使
19、用2受体激动剂需注意的问题 3注意不良反应心悸、心率增快和心律失常头晕、周围血管阻力增加肌肉震颤，其发生率与血药浓度密切相关引起乳酸、丙酮酸升高和酮症，在糖尿病人应慎用使血钙、钾、镁、磷酸根降低，应用过量或与糖皮质激素合用，可致严重的低血钾 50使用2受体激动剂需注意的问题 4低敏感性长期反复应用2受体激动剂后，可使其支气管舒张作用减弱及作用持续时间缩短 与2受体数量减少及兴奋性降低有关多为可逆，停药后其敏感性多可恢复为避免此现象，应避免长期反复过量使用2受体激动剂 温州医学院附属儿童医院51 LABA和和GCS联合治疗方案联合治疗方案节省激素用量；节省激素用量；预防预防2受体敏感性降低；受体
20、敏感性降低；增强病人的顺应性；增强病人的顺应性；减轻病人药物治疗费用的负担；减轻病人药物治疗费用的负担； 在成人和在成人和5岁以上儿童中重度哮喘治疗岁以上儿童中重度哮喘治疗 中具有重要的作用。中具有重要的作用。 温州医学院附属儿童医院52 复合制剂Seretide (商品名舒利迭，含丙酸辅替 卡松和沙美特罗)；Symbicort （含丁地去炎松和福莫特罗） 53复合制剂复合制剂 （舒利迭）（舒利迭）舒利迭的每一剂量含有沙美特罗500mcg和丙酸氟替卡松100mcg、丙酸氟替卡松250mcg或丙酸氟替卡松500mcg同时应用丙酸氟替卡松和沙美特罗的病人可从两种药物对炎症和支气管痉挛的互补作用中明
21、显获益以舒利迭治疗不仅可以改善PEF和FEV1等肺功能监测指标，而且明显减少临床症状和病情恶化，并可以改善病人的生活质量温州医学院附属儿童医院54茶碱药理作用v松驰支气管平滑肌；v强心、利尿、舒张冠状动脉作用；v增强纤毛运动，利于呼吸道分泌物消除作用；兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用；v对过敏原激发后的迟发哮喘反应则具有显著保护作用；v稳定和灭活各种炎症细胞及免疫调整作用。 温州医学院附属儿童医院55茶碱药理作用v抑制磷酸二酯酶（PDE）；v拮抗腺苷受体；v刺激肾上腺分泌儿茶酚胺；v抑制钙离子内流。 56茶碱的用法轻中度哮喘可给以普通茶碱片，主张每6小时服药1次，每次4-5mg/Kg茶碱控释片儿童剂量
22、810mg/kg，每12h1次重症哮喘先给负荷量，5mg/kg，10%GS稀释，20分钟内静滴，继续维持量0.9mg/kg/h有条件需进行血清茶碱浓度测定，其有效浓度为1020mg/l 小剂量有抗炎作用，血药浓度510mg/l57胆碱能受体拮抗剂迷走神经能维持呼吸道平滑肌张力哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象应用胆碱能受体拮抗剂可阻断病态的迷走神经反射弧，从而达到平喘效果溴化异丙托品 - 为水溶性季胺类化合物 - 对支气管平滑肌M3受体有较高的选择性 - 很少通过生物膜，不易被吸收58胆碱能受体拮抗剂长期用药无减敏或耐药现象，能长期保持其敏感性起效时间较之2受体激动剂稍慢作用持续时间长、剂量
23、小、副作用少、平喘效果强作用部位以大中气道为著，与2AG有协同作用用于婴儿哮喘及夜间喘息发作或痰多的哮喘疗效较好采用雾化吸入59 色甘酸钠色甘酸钠（SCG）平喘机理未明，可能是平喘机理未明，可能是抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活性，使抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活性，使MCMC中中cAMPcAMP抑制细胞外钙离子内流抑制细胞外钙离子内流抑制抑制MCMC裂解、脱颗粒，阻止过敏介质释放裂解、脱颗粒，阻止过敏介质释放抑制抑制EOSEOS以阻止以阻止LARLAR和和AHRAHR无支气管扩张作用，亦无抗组胺和白三烯等过敏介质无支气管扩张作用，亦无抗组胺和白三烯等过敏介质作用作用60色甘酸钠色甘酸钠（SCG） 用于
24、预防运动及其他刺激诱发的哮喘用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘 SCGSCG治疗儿童哮喘较成人效果好治疗儿童哮喘较成人效果好 在美国等国家为儿童哮喘常规药物在美国等国家为儿童哮喘常规药物 SCG MDISCG MDI，2mg2mg，5mg/5mg/揿，揿，2 2揿揿/ /次，次，2 24 4次次/ /日。日。或干粉或干粉20mg/cap20mg/cap，每日，每日4 4次次61 尼多考米纳尼多考米纳(NS)v新型的吡喃喹啉抗炎剂，作用机制同SCGv该药预防气道收缩较SCG强410倍v长期应用能降低哮喘患者的非特异性气道高反应性vNS MDI 2mg，1.75mg/揿，剂量4mg，每日2-4次v无
25、明显副作用62 抗组胺药 组胺与IAR和LAR均有密切关系 抗组胺剂抗炎作用除通过抗组胺外，还抑制MC、BC、EOS释放介质 抗组胺药在哮喘治疗中的地位日益提高 第二代抗组胺剂无镇静作用，对儿童哮喘更优越63常用药物 酮替芬(Ketotifen) 特非那丁(Terfenadine)、 仙特敏（Cetrizine) 氟卓斯丁(Azelastine) 环苄酞嗪 曲尼斯特（Tranilast) 息斯敏(Astemisole) 克敏能(loratadin) 呱吡庚啶64 白三烯受体拮抗剂 新一代非糖皮质激素类抗炎药物 选择性抑制气道平滑肌中白三烯活性 预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道EOS浸
26、润及支气管痉挛 减少气道因变应原刺激引起的炎症物质 抑制变应原激发的气道高反应性 顺而宁 4mg、5mg 、10mg/片65钙离子拮抗剂正常的钙离子浓度是保持平滑肌纤维正常舒缩功能的基本条件 - 参与支气管腺体分泌的控制 - 与肥大细胞释放介质密切相关钙离子拮抗剂硝苯吡啶、异搏啶、硝普钠等 - 对血管平滑肌的作用更强 - 主张用于不能耐受2受体激动剂又合并慢性阻塞性气道疾病的心脏病患者66硫酸镁减少乙酰胆碱释放，提高肾上腺素能受体功能，增加细胞内cAMP浓度激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度，使肥大细胞释放的组胺、慢反应物质减少扩张微循环，减轻心脏前后负荷，改善心功能，减轻肺水肿降低神经肌肉的兴奋性及镇静作用儿童用量0.025g/kg/次，25%MgSO4 0.1ml/kg次+10%GS20ml，20分钟内静滴，每日12次，连续不大于45次
