1、儿童支气管哮喘诊治进展儿童支气管哮喘诊治进展 Died in Vienna because there is no effectivetreatment for asthma1770-1827（57岁）岁）贝多芬贝多芬 1953-1995（42岁）岁）Died in Thailand due to acute asthma exacerbation 邓丽君邓丽君中国哮喘患者死亡率在全球最高！中国哮喘患者死亡率在全球最高！在中国，每在中国，每100,000位哮喘患者中有位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。位哮喘患者会因哮喘死亡。Asthma Prevalence and Mortali
2、ty流行病学流行病学 Prevalence Death rates (per 10,0000 ）population)China 0.5-3.3% 36.7worldwide 0.1-32% 1.3上海上海1990：1.79%2000：4.52% 2013: 7%欧洲及北美欧洲及北美 10%亚洲亚洲 5%哮喘的负担n哮喘是世界上最常见的慢性病之一n许多国家的发病率在增加，尤其是儿童n是缺课和缺勤的重要原因n哮喘症状严重程度的增加使处于死亡危险的人数也增加哮喘的定义哮喘的定义n一种呼吸道的慢性炎症疾病一种呼吸道的慢性炎症疾病n许多细胞和细胞组分参与许多细胞和细胞组分参与n慢性类症导致气道高反应性
3、和反复发作的喘鸣、慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短胸闷、咳嗽和气短n广泛的、不同程度的、通常可逆的气流受限广泛的、不同程度的、通常可逆的气流受限IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B细胞细胞树突状细胞树突状细胞肥大细胞肥大细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞神经细胞神经细胞神经激肽神经激肽肌成纤维细胞肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞嗜中性细胞内皮细胞内皮细胞成纤维细胞成纤维细胞平滑肌细胞平滑肌细胞巨噬细胞巨噬细胞上皮细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节介
4、质释放调节单核细胞单核细胞许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用淋巴细胞是主要的调控细胞淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡细胞因子失衡哮喘发病机制哮喘发病机制炎炎 症症危险因素危险因素(哮喘的发生哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性危险因素危险因素(哮喘的发作哮喘的发作)症状症状气道阻塞气道阻塞宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素环境因素环境因素使易感的个体发生哮喘，使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加或诱发症状，或使症状加重重/持续持续导致哮喘发作
5、的因素导致哮喘发作的因素n变应原变应原n空气污染物空气污染物n呼吸道感染呼吸道感染n运动和通气过度运动和通气过度n气候改变气候改变n二氧化硫二氧化硫n食物添加剂、药物食物添加剂、药物导致哮喘发生的危险因素导致哮喘发生的危险因素宿主因素宿主因素 遗传易感性遗传易感性 特应性特应性 气道高反应性气道高反应性 性别性别 种族种族/裔属裔属环境因素环境因素 室内变应原室内变应原 室外变应原室外变应原 职业致敏物职业致敏物 吸烟吸烟 空气污染空气污染 呼吸系感染呼吸系感染 寄生虫感染寄生虫感染 社会经济因素社会经济因素 家庭结构家庭结构 食物和药物食物和药物 肥胖肥胖咳嗽咳嗽喘息喘息呼吸困难呼吸困难 尤
6、其：尤其：活动后活动后吸入冷空气吸入冷空气后后夜间夜间感冒后感冒后突然发作性突然发作性胸闷胸闷呼吸时产生呼吸时产生 哮鸣音哮鸣音 尤其：尤其： 间歇性或多间歇性或多变变 用力后出现用力后出现夜间发作夜间发作?提示哮喘的核心症状提示哮喘的核心症状气道炎症气道炎症（黏液分泌（黏液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）哮喘的哮喘的发病金字塔发病金字塔哮喘病理生理学哮喘病理生理学 支气管高反应性支气管高反应性 平滑肌增生平滑肌增生/ /体积增大体积增大 炎症介质释放增多炎症介质释放增多 炎症细胞数增加炎症细胞数增加 黏膜水肿黏膜水肿 支气管高反应支气管高反应 气道分泌物增加气道分泌物增加 上皮损伤上皮损
7、伤 细胞增生细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺）（平滑肌细胞、黏液腺） 基质蛋白沉积增加基质蛋白沉积增加 基膜增厚基膜增厚 血管新生血管新生平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症气道重塑气道重塑哮喘病理生理学哮喘病理生理学Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002气道炎症气道炎症平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道气道重塑重塑沙美特罗沙美特罗LABA氟替卡松氟替卡松ICS支气管狭窄支气管狭窄气道高反应性气道高反应性增生增生炎症介质释放炎症介质释放炎症细胞浸润炎症细胞浸润/ /活化活化粘膜水肿粘膜水肿细胞的增殖细胞的增殖上皮损伤上皮损伤基底膜增厚基底膜增厚上皮细
8、胞上皮细胞黏膜下层黏膜下层平滑肌平滑肌气道腔气道腔气道炎症：气道炎症：分布广泛易变，经常是可逆的气流受限！分布广泛易变，经常是可逆的气流受限！炎症炎症气道重塑气道重塑呼气呼气容积容积吸气吸气气流气流呼气呼气容积容积吸气吸气气流气流其他因素其他因素上皮损伤上皮损伤炎症细胞浸润炎症细胞浸润血管扩张血管扩张黏液腺肥大黏液腺肥大水肿水肿黏液黏液基膜增厚基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 气道平滑肌气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变哮喘时的气道
9、形态学改变管腔管腔上皮上皮上皮下胶原沉积上皮下胶原沉积Holloway et al. Asthma and Rhinitis.1995.轻度哮喘时的上皮下胶原沉积轻度哮喘时的上皮下胶原沉积Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 1995.管腔管腔上皮下胶原上皮下胶原平滑肌平滑肌哮喘时的平滑肌肥大哮喘时的平滑肌肥大上皮受损上皮受损P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998基底膜增厚基底膜增厚平滑肌增生平滑肌增生哮喘的气道重塑：哮喘的气道重塑：不完全可逆的改变不完全可逆的改变Chetta et al. Chest. 199
10、7; 111:852-857.严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度302520151050严重严重 (n=6)(n=6)中度中度 (n=14)(n=14)轻度轻度 (n=14)(n=14)健康者健康者(n=8)(n=8)p0.01p0.003# p0.001, 健康者对哮喘病人健康者对哮喘病人即使轻度哮喘也会发生即使轻度哮喘也会发生气道重塑气道重塑上皮下层厚度上皮下层厚度 ( (m)m)上皮下层厚度上皮下层厚度 ( m)哮喘的诊断哮喘的诊断n病史、症状特点病史、症状特点n体格检查体格检查n肺功能测量肺功能测量n测量变态
11、反应状态以确定危险因素测量变态反应状态以确定危险因素婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准1.年龄年龄3次次2.发作时双肺闻及哮鸣音发作时双肺闻及哮鸣音,呼气相延长呼气相延长3.具有特应性体质具有特应性体质,如湿疹、过敏性鼻炎等如湿疹、过敏性鼻炎等4.父母有哮喘病史父母有哮喘病史5.除外其他引起喘息的疾病除外其他引起喘息的疾病符合符合1,2,5条即可诊断哮喘条即可诊断哮喘如喘息发作如喘息发作2次次,并具备并具备2,5条条-可疑哮喘可疑哮喘 儿童哮喘的诊断标准儿童哮喘的诊断标准1.年龄年龄3岁岁,喘息呈反复发作者喘息呈反复发作者2.发作时双肺闻及哮鸣音发作时双肺闻及哮鸣音,呼气相延长呼气相延长3.
12、支气管扩张剂有明显疗效支气管扩张剂有明显疗效4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病5.支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma)诊断标准诊断标准1.咳嗽持续或反复发作咳嗽持续或反复发作1月月,常在夜间和清晨发作常在夜间和清晨发作,运动运动后加重后加重2.无感染征象无感染征象,抗生素治疗无效抗生素治疗无效3.有个人过敏史或家族过敏史有个人过敏史或家族过敏史,变应原皮肤实验阳性可作变应原皮肤实验阳性可作辅助诊断辅助诊断4.气道呈高反应特征气道呈高反应特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断支气管激发试验
13、阳性可作辅助诊断5.除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽* *任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当任任1 1周内有周内有1 1次发作此周定义为未控制次发作此周定义为未控制 5 5岁及以下儿童的肺功能结果可信度低岁及以下儿童的肺功能结果可信度低. . 临床特征临床特征 控制控制( (包括以下各项包括以下各项) )部分控制部分控制 ( (任任1 1周内周内有以下任有以下任1 1项项) ) 未控制未控制日间症状日间症状无无( ( 2 2次次/ /周周) )22次次/ /周周 任何任何1 1周内周内有有3 3项以上的项
14、以上的部分控制部分控制活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/ /觉醒觉醒无无有有缓解药缓解药/ /急救治疗急救治疗无无( ( 2 2次次/ /周周) )22次次/ /周周肺功能肺功能PEF FEVPEF FEV1 1无异常无异常8015%15%则认为试验阳性则认为试验阳性 改善率改善率= =（吸药后（吸药后FEV1-FEV1-吸药前吸药前PEV1PEV1）/ /（吸药前（吸药前FEV1FEV1）100%100% 气道反应性测定气道反应性测定支气管激发试验支气管激发试验 n气道反应性测定气道反应性测定, ,即测定即测定FEV1FEV1下降下降20%20%时所需激发物时所需激发物的浓度和累积剂
15、量的浓度和累积剂量, ,来判断气道反应性的高低来判断气道反应性的高低 n气道反应增高是诊断支气管哮喘的较为可靠的指标气道反应增高是诊断支气管哮喘的较为可靠的指标 特异性过敏原诊断特异性过敏原诊断 n体内试验：皮肤点刺试验，是发现和明确哮喘的体内试验：皮肤点刺试验，是发现和明确哮喘的诱发病原因和协助诊断最基本、简便、快捷的方诱发病原因和协助诊断最基本、简便、快捷的方法法 n体外试验：血清特异性体外试验：血清特异性IgEIgE测定测定 Martinez FD, Martinez FD, Godfrey S.Godfrey S. eds. eds. Wheezing Disorders in the
16、 Preschool ChildWheezing Disorders in the Preschool Child. . 2003.2003. 每月每月1 1次的频繁发作性喘息次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 无季节变化的喘息无季节变化的喘息 症状持续至症状持续至 3 3岁岁 儿童的反复感冒下延至胸部（儿童的反复感冒下延至胸部（go to the chest)go to the chest)， 或者持续或者持续 1010天天 使用抗哮喘药物后症状改善使用抗哮喘药物后症状改善 症状在以下情况下出现或加重症状
17、在以下情况下出现或加重 接触长毛动物接触长毛动物 接触化学雾粒接触化学雾粒/ /烟雾烟雾 接触接触花粉花粉 接触屋尘螨接触屋尘螨 温度变化温度变化 过度过度运动运动/ /活动活动 呼吸道呼吸道( (病毒病毒) )感染感染 药物药物( (阿司匹林阿司匹林, , -R-R阻断剂阻断剂) ) 强烈的情绪表达强烈的情绪表达 绝大多数绝大多数55岁儿童发生的喘息是哮喘岁儿童发生的喘息是哮喘 年龄越小年龄越小, ,由其他原因导致反复喘息的机会越大由其他原因导致反复喘息的机会越大 虽有存在过度治疗的可能性虽有存在过度治疗的可能性, ,应用有效的抗炎和支气管舒张应用有效的抗炎和支气管舒张剂比抗生素更有效地缩短
18、喘息时间和病情的严重度剂比抗生素更有效地缩短喘息时间和病情的严重度 55岁儿童确诊的有效方法是短效支气管舒张剂和吸入糖皮岁儿童确诊的有效方法是短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗质激素的试验性治疗 哮喘哮喘症状日志（症状日志（PEFPEF）是哮喘管理的重要手段）是哮喘管理的重要手段 过敏原皮肤试验和特异性过敏原皮肤试验和特异性IgEIgE测定有助于识别危险因素，有测定有助于识别危险因素，有利于环境控制策略的推荐利于环境控制策略的推荐 病人如有下列主要危险因素之一项者病人如有下列主要危险因素之一项者: : 父母有哮喘父母有哮喘 本人有湿疹本人有湿疹 或有或有下列下列次要危险因素之两项次要
19、危险因素之两项者者: : 外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4%4% 非感冒的喘息非感冒的喘息 过敏性鼻炎至学龄期过敏性鼻炎至学龄期 55岁儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和岁儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查，在此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断的体格检查，在此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断的方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状加重，支持哮喘的诊断。状加重，支持哮喘的诊断。 用于年长儿和成人的诊断方法，如气道反应性测定用于年长儿和成人的诊断
20、方法，如气道反应性测定和气道炎症标记物很难在此年龄儿童进行，而作为和气道炎症标记物很难在此年龄儿童进行，而作为主要的哮喘诊断和监测手段的肺功能检查在幼龄儿主要的哮喘诊断和监测手段的肺功能检查在幼龄儿童并不可靠，童并不可靠，4 45 5岁的儿童可以教会其使用峰流岁的儿童可以教会其使用峰流速仪，但是必须由家长辅助以保证其正确使用。速仪，但是必须由家长辅助以保证其正确使用。 小儿哮喘鉴别诊断小儿哮喘鉴别诊断 n呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病 ：如毛细支气管炎如毛细支气管炎, ,支气管肺炎支气管肺炎n先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣n支气管异物支气管异物n先天性心血管异常：严重的左向右分流先天性心血管异常：
21、严重的左向右分流 n心源性哮喘心源性哮喘 n胃食管返流胃食管返流n喉反神经麻痹喉反神经麻痹 n肺部变态反应性疾病肺部变态反应性疾病 小儿哮喘的治疗小儿哮喘的治疗 ( (一一) )治疗原则治疗原则n长期长期, ,持久持久, ,个性化个性化, ,规范化规范化n发作期发作期: :快速缓解症状快速缓解症状, ,抗炎抗炎, ,平喘平喘n缓解期缓解期: :长期控制症状长期控制症状. .抗炎抗炎. .避免触发因子避免触发因子, , 降低气道高反应性降低气道高反应性, ,加强自我保健加强自我保健 ( (一一) )治疗目标治疗目标n有效控制急性发作症状并维持最轻的症状有效控制急性发作症状并维持最轻的症状, ,甚
22、至无甚至无任何症状任何症状n防止哮喘的加重防止哮喘的加重n尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平n保持正常活动保持正常活动( (包括运动包括运动) )的能力的能力n避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应n防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限n防止哮喘死亡防止哮喘死亡, ,降低哮喘死亡率降低哮喘死亡率防防 治治n避免暴露于危险因素避免暴露于危险因素 n选择治疗药物选择治疗药物 1.1.控制哮喘的药物：控制哮喘的药物： （1 1）. .糖皮质激素是最有效的抗变态反应药物糖皮质激素是最有效的抗变态反应药物 1）给药途径）给药途径 A.吸入给药吸入给药 :首
23、选首选 局部抗炎作用强局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小 全身性不良反应较小全身性不良反应较小 吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物的首选药物 气雾剂气雾剂气雾剂工作原理气雾剂工作原理精确的计数窗，病人易掌握精确的计数窗，病人易掌握雾化溶液雾化溶液 2).口服给药口服给药 急性发作病情较重的哮喘急性发作病情较重的哮喘 重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效 3）.静脉给药静脉给药严重哮喘发作时严重哮喘发作时哮喘的控制性治疗哮喘的控制性治疗n哮喘的具体治疗应注重个体化，根
24、据年龄哮喘的具体治疗应注重个体化，根据年龄和严重度制定合适的治疗方案和严重度制定合适的治疗方案n吸入激素仍是哮喘长期控制治疗的首选药吸入激素仍是哮喘长期控制治疗的首选药物物n联合治疗有助于哮喘病情的改善联合治疗有助于哮喘病情的改善控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性发作急性发作维持治疗并确定最低控制方维持治疗并确定最低控制方案案考虑升级治疗以达到控考虑升级治疗以达到控制制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按急性发作治疗按急性发作治疗TREATMENT STEPSTREATMENT STEPS降级降级STEPSTEP1 1STEPSTEP2 2STEPSTEP3 3STEPSTEP4
25、4STEPSTEP5 5升级升级降级降级升级升级哮喘急性发作的临床处理哮喘急性发作的临床处理改善改善:回家标准回家标准 1.PEF预计值或本人最佳值预计值或本人最佳值60% 2.口服或吸入用药可维持症状缓解口服或吸入用药可维持症状缓解家庭治疗：家庭治疗：继续吸入继续吸入2受体激动剂受体激动剂一般可考虑口服皮质激素一般可考虑口服皮质激素可考虑使用联合雾化治疗可考虑使用联合雾化治疗病人教育：药物的正确使用，运动计划等病人教育：药物的正确使用，运动计划等哮喘管理的六个方面哮喘管理的六个方面1. 教育患者教育患者2. 评估和监测严重程度评估和监测严重程度3. 避免接触危险因素避免接触危险因素4. 建立长期医疗计划：成人建立长期医疗计划：成人和儿童和儿童5. 建立急性发作的处理计划建立急性发作的处理计划6. 定期随访定期随访哮喘控制标准哮喘控制标准n最少的最少的(最好没有最好没有)慢性症状慢性症状n最少的最少的(不经常不经常)发作发作n没有急诊没有急诊n最少的最少的(最好没有最好没有)按需使用按需使用 2受体激动剂受体激动剂n没有活动限制没有活动限制(包括运动包括运动)n昼夜昼夜PEF变异小于变异小于20%n(接近接近)正常正常PEFn最少的最少的(或没有或没有)药物治疗不良反应药物治疗不良反应PEF：峰值呼气流速：峰值呼气流速所以，让我们从现在就开始行动所以，让我们从现在就开始行动
