1、 小儿昏迷的诊断 与急救处理杭州市儿童医院李光乾概 述Page 3 概 述人的意识由觉醒状态及意识内容两部分组成前者指睡眠呈周期性交替的清醒状态后者指人的思维、情感、记忆、知觉、行为等Page 4 概 述 意意 识识大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、视、记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态保持觉醒状态意意识识内内容容觉觉醒醒状状态态Page 5 概 述意意识识障障碍碍觉醒障碍觉醒障碍意识内容的障碍意识内容的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷
2、昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态Page 6 概 述觉觉醒醒障障碍碍嗜睡嗜睡 病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡昏睡昏睡 处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答 很快又再入睡很快又再入睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷Page 7 概 述昏昏迷迷轻度昏迷轻度昏迷 意识大
3、部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动； 对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；退缩等防御反应； 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在吞咽反射等存在中度昏迷中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动眼球无运动 深度昏迷深度昏迷 全身肌肉松弛全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应 深、浅反射
4、均消失深、浅反射均消失Page 8 概 述昏迷是临床较常见的急危重症，不仅见于神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如：代谢性、中毒性、颅脑外伤等昏迷是任何原因引起呼吸心搏骤停的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，立即进行抢救！流程如下：第一步 快速判断病人是否昏迷？Page 10 第一步 快速判断病人是否昏迷？理由和依据正确的处理一定是建筑在正确的判断基础之上只有判断是正确的，随后的处理才会正确没有判断就盲目处理，则越积极犯的错误可能越严重因此，医生处理病人之前一定要先判断！Page 11 第一步 快速判断病人是否昏迷？快速判断方法大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应拍打病人双肩，凑近耳
5、旁大声喊叫：“ 喂、喂！你怎么啦？！”如认识，可直呼其名字Page 12 第一步 快速判断病人是否昏迷？Page 13 第一步 快速判断病人是否昏迷？如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐压病人的 “人中” 穴 23 次如仍然不睁眼，则可确定为昏迷。此时应立即高声呼救：“ 快来人！准备急救 ！”，让护士赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救Page 14凡不能自主睁眼就是昏迷凡不能自主睁眼就是昏迷!第二步 立即开放气道和静脉通路Page 16 第二步 立即开放气道和静脉通路理由和依据只要确定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必须毫无例外地立即开放气道，
6、以解除昏迷者的舌根后坠只有气道畅通了，才能吸入氧气、呼出二氧化碳，纠正病人缺氧，否则任何急救措施都不可能奏效CPR2005国际指南的第一步就是A开放气道和静脉通路是具体急救举措Page 17 第二步 立即开放气道和静脉通路开放气道的方法 呼救后，首先摆好体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救 直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服 翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直而无扭曲Page 18 第二步 立即开放气道和静脉通路Page 19 第二步 立即开放气道和静脉通路开放气道的方法 迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物；如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手
7、指探入口腔内彻底清除之 然后用徒手的方法开放气道，即 “压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠 病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直Page 20 第二步 立即开放气道和静脉通路Page 21 第二步 立即开放气道和静脉通路开放气道的方法动作须温柔，防止颈部过度伸展抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰必要时采用氧气面罩或者气管插管Page 22 第二步 立即开放气道和静脉通路Page 23 第二步 立即开放气道和静脉通路开放气道的方法如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用“平推托颌法”Page 24 第二步 立即开放气道和
8、静脉通路建立静脉通路的方法 畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！” 要迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行 首先接上4：1液（成人为生理盐水）维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便给药Page 25第三步 快速判断有无呼吸心跳Page 27 第三步 快速判断有无呼吸心跳理由和依据 如果病人无呼吸心跳是最严重的情况，临床上没有什么病情比发生呼吸心跳骤停更需要医疗急救的了 此时病人的昏迷程度当然也属最严重，务必争分夺秒立即实施现场心肺复苏，否则就会延误抢救、丧失生命，因此应先判断呼吸心跳 依据目前CPR2005国际指南的规范程序A、B、C、D四步曲Page 28
9、第三步 快速判断有无呼吸心跳检查呼吸的方法 开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸 检查方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面），在5秒钟内完成判断 始终保持“压头抬颏”手势Page 29 第三步 快速判断有无呼吸心跳Page 30 第三步 快速判断有无呼吸心跳检查心跳的方法 呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳。用10秒钟的时间作出判断，必须争分夺秒抢时间！ 方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前 5 秒再次低下头检查呼吸；后 4 秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后 1 秒停留在病人
10、的面部，检查有无咳嗽反射Page 31 第三步 快速判断有无呼吸心跳Page 32 第三步 快速判断有无呼吸心跳如果上述这四项生命体征都同时全部消失，则可马上确定病人心跳停止决不能按部就班地听心音、量血压、描心电图，以免延误宝贵的抢救时机当然，稍后现场一旦有多的人手赶到参与抢救，应该尽快而且必须补做上述辅助检查，尤其是持续心电监护和描记心电图纸Page 33 第三步 快速判断有无呼吸心跳结果与处理如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场 、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）现场心肺复苏的具体方法：依据CPR国际指南相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步急救流程第
11、四步 判断病人有无呼吸困难Page 35 第四步 判断病人有无呼吸困难理由和依据 虽然昏迷者有呼吸和心跳，但有呼吸心跳并不等于正常，病人有无呼吸困难（表现）或者呼吸衰竭（结果）呢？ 呼吸困难单凭肉眼即可作出判断，稍有延误就会导致病人呼吸心跳骤停 引起呼吸困难最常见的原因，不外乎上呼吸道梗阻窒息或者气胸，现场给予简单的穿刺急救即可立马缓解 因此应接着判断有无呼吸困难并干预Page 36 第四步 判断病人有无呼吸困难判断方法观察病人的呼吸频率；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等如果出现临终前
12、的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏Page 37 第四步 判断病人有无呼吸困难结果与处理如果病人有呼吸困难，处理参照“呼吸困难急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急救流程第五步 判断病人有无心律失常Page 39 第五步 判断病人有无心律失常理由和依据既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸是正常的，那么病人有无心律失常或者心力衰竭呢？心律失常会造成病情迅速恶化，尤其是致死性的极易发生心跳骤停判断心律失常必须凭借正规心电图描图，才能作出正
13、确结论，然后方可给以相应的抗心律失常处理措施Page 40 第五步 判断病人有无心律失常判断方法通过听心律，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕恶性心律失常宽大畸形的QRS波、且心率过快或过慢（儿童8岁：80次/分或180次/分；儿童8岁：60次/分或160次/分）Page 41正常心电图QRS综合波的图解 QRS波群（波群（QRS interval）：表示心室的除极化，）：表示心室的除极化，正常宽度为正常宽度为0.060.10sec，最宽不超过，最宽不超过0.11secPage 42将室性早搏与室性逸搏进行比
14、较可以看出，室性将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的早搏的QRS波形态与室性逸搏的波形态与室性逸搏的QRS波相似，其波相似，其差别在于室性早搏的差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸波提前出现，而室性逸搏的搏的QRS波在一个较长的间歇后出现：波在一个较长的间歇后出现：Page 43Page 44 第五步 判断病人有无心律失常结果与处理如果病人有明显的心律失常，处理方法参见 “恶性心律失常的急救流程”相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程第六步 判断有无脑疝形成Page 46理由和依据既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸心跳都是正常的，那么病人有无脑疝形成呢？这是一个潜在的严重
15、威胁颅内高压和脑疝形成是引起昏迷最常见的原因，容易在短时间内导致病人中枢性呼吸骤停凭借肉眼便能对是否有脑疝形成作出判断，而且简单药物干预即可奏效 第六步 判断有无脑疝形成Page 47一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：昏迷程度进一步加重呼吸由快变慢，变得不规则心率由快变慢血压升高后再下降，发生低血压瞳孔不等大、不等圆，对光反应迟钝甚至消失神经系统出现相应的定位体征 第六步 判断有无脑疝形成Page 48 第六步 判断有无脑疝形成结果与处理如果确定脑疝形成，须立即静脉给予 20%甘露醇 快速静滴；并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用
16、上述药物相反，如果病人无脑疝形成，进入下面急救流程第七步 判断病人有无休克Page 50 第七步 判断病人有无休克理由和依据既然昏迷者有呼吸和心跳，呼吸心跳又都是正常的，而且没有脑疝形成，那么病人血压怎样呢？有无休克？休克引起病人昏迷说明休克已进入晚期；即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷过程中合并有休克，就会进一步加重昏迷程度，因此应在现场纠正往往休克不会马上导致呼吸心跳停止Page 51 第七步 判断病人有无休克判断方法休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织
17、的损害更加明显Page 52 第七步 判断病人有无休克判断方法根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：血压进行性下降，脉压差缩小（多小于20mmHg）心率加快，脉搏细弱甚至不能触及皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动尿量减少，甚至无尿，清醒者不断诉口干表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰竭Page 53 第七步 判断病人有无休克结果与处理只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见 “休克的急救流程”相反，如果病人无休克，进入下面流程第八步 昏迷的一般处理Pag
18、e 55 第八步 昏迷的一般处理理由和依据既然昏迷者有呼吸和心跳，而且没有呼吸困难、没有心律失常、没有脑疝形成、没有休克，R、P、HR、BP 都是正常的，说明病人只是一般的昏迷既然是“一般”的昏迷，各项重要的生命体征都正常，那么这种昏迷病人在短时间内不会发生死亡，只需要给予“一般”的基本急救处置那就是： 摆放昏迷体位；持续有效给氧；动态监护病人Page 56 第八步 昏迷的一般处理摆放昏迷体位昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅Page 57 第八步 昏迷的一般处理
19、持续有效给氧首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的 “金标准” Page 58 第八步 昏迷的一般处理持续有效给氧当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管Page 59 第八步 昏迷的一般处
20、理动态监护病人包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮 SPO2 和掌上血糖仪监测昏迷的诊断Page 61 昏迷的症状诊断对于昏迷的患儿，医生主要应当明确的问题是患儿是否昏迷，其程度如何，病因是什么昏迷的主要诊断依据如下Page 62 昏迷的症状诊断病史病史对引起昏迷原发病的诊断十分重要应仔细从父母、目击者或急救人员获得病史Page 63 昏迷的症状诊断病史应重点了解昏迷的发病过程，起病缓急，出现时间，伴随症状昏迷是首发症状还是在某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则昏迷以前必定有各种其他征象以助病因确定有否损伤或其他意外事故有否
21、服用毒物，或接触剧毒化学药物、CO中毒等既往有否癫癎、严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏、糖尿病等病史个人史、家族史有无异常Page 64 昏迷的症状诊断体格检查 对于昏迷患儿，医生通常在询问病史的同时，必须尽快地做全身及神经系统检查首先，应重点检查重要的生命体征，如体温、脉搏、血压、呼吸、瞳孔其次，注意皮肤、黏膜、头型、前囟及气味等最后，做详细的神经系统检查根据查体做出初步的鉴别诊断Page 65 昏迷的症状诊断辅助检查根据所了解的病史、体检选择相应的检查，尽快做出诊断Page 66 昏迷的病因诊断昏迷的常见病因有中枢神经系统疾病（颅内疾病）颅内感染、肿瘤、代谢异常、外伤、脑血管畸形等躯体疾病（颅
22、外疾病）心血管系统、肝脏、肾脏、肺脏、胰腺、血液系统、内分泌系统疾病，中毒、窒息等Page 67 昏迷的病因诊断颅内感染 重症病脑、化脑、结脑均可引起昏迷特点为有前驱感染病史以及症状、体征急性或亚急性起病有脑实质、脑膜受累的表现血常规及生化检查，脑脊液检查支持颅内感染诊断EEG、CT、MRI可出现异常改变血或脑脊液检查可测定病原抗体Page 68 昏迷的病因诊断中毒性脑病是指各种感染或毒素引起的一种脑部症状反应，不是病原体致病作用的结果临床特点有明显的前驱感染性疾病病史，如肺炎、痢疾等在原有疾病的高峰期出现神经系统症状、体征脑病症状与原有疾病的转归相一致必要的辅助检查排除了脑炎、脑膜炎诊断Pa
23、ge 69 昏迷的病因诊断瑞氏综合征是一种以急性脑病合并内脏各器官尤其是肝脏脂肪变性为特点的综合征。特点为好发年龄在6个月至6岁儿童，尤以婴幼儿多见发病的37d有前驱病毒感染史，如上感、水痘等起病急，在前驱症状好转后突然出现频繁反复呕吐呕吐数小时至2d出现进行性意识障碍（昏迷）、惊厥、颅内压增高，而肝病症状轻微或不显著辅检：血生化检查见天冬氨酸转移酶、丙氨酸转氨酶升高为正常的3倍以上；血氨增高，血糖降低脑脊液检查；脑电图检查Page 70 昏迷的病因诊断由感染所诱发的其他脑病许多感染可诱发机体器官功能的障碍，如肝、肾疾病、心脏病、各种休克等可引起内环境紊乱、组织缺血缺氧，进一步加重导致脑水肿、
24、颅高压，表现出不同程度的意识障碍严重的感染还可导致遗传代谢病、内分泌疾病（如糖尿病）、醛固酮增多症等症状加重，出现酸中毒、电解质紊乱、低血糖或高血糖、高渗血症、高氨血症等，都会引起脑水肿、颅高压而出现昏迷Page 71 昏迷的病因诊断由感染所诱发的其他脑病由于昏迷发生的比较早，当检测手段不到位时，临床上容易与颅内感染、瑞氏综合征相混淆，尤其是一些儿童少见的遗传代谢病，应注意鉴别诊断Page 72 昏迷的病因诊断脑血管疾病主要见于蛛网膜下腔出血、多发性脑梗塞时蛛血特点为：平素健康，突然起病，常有用力、咳嗽、情绪激动等诱因；伴有颈项强直、颅内压增高征象； 严重者24h内出现高热、贫血以及神经系统症
25、状、体征；早期有血性CSF，压力增高，3648h变为黄色；CT、MRI、MRA可发现颅内出血脑梗则有突然发病或反复发病的病史；伴有肢体瘫痪、失语、复视、病理反射阳性等神经系统症状与体征；CT、MRI显示多发性颅内局部低密度区Page 73 昏迷的病因诊断癫癎癫癎引起昏迷主要见于癫癎持续状态、癫癎频繁发作时出现惊厥后脑损伤。有时癫癎发作与继发性颅内压增高互为因果，互相影响本病特点：既往有癫癎史；意识障碍是在癫癎发作前后发生的，即可是癫癎发作的一个独立发作形式，也可是癫癎发作的一个组成部分；意识障碍的同时，可有瞳孔、神经系统病理性体征；EEG显示癎样放电；CT或MRI、脑脊液检查可进行鉴别诊断Pa
26、ge 74 昏迷的病因诊断颅脑外伤一般比较容易诊断。特点是有明确的颅脑外伤病史，多发生于脑震荡、脑挫裂伤时完整的查体可见颅脑外伤的证据有不同程度的意识障碍CT、MRI、EEG、颅骨X线片可发现颅脑病变的部位及性质严重的颅脑外伤可出现头皮损伤、颅骨骨折、颅内出血等表现，易留有神经系统永久后遗症Page 75 昏迷的病因诊断-躯体疾病肾脏可出现嗜睡-昏迷或单纯谵妄型意识障碍特点：有急、慢性肾脏病史；有肾功衰竭证据，如BUN、Cr升高；出现神经、精神症状Page 76 昏迷的病因诊断-躯体疾病肝脏衰竭有急、慢性肝病病史有肝大、腹水、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等临床症状实验室见肝功损害及血氨升高，低蛋白血症昏
27、迷多在发作性或持续性精神症状（扑翼样震颤）后出现昏迷Page 77 昏迷的病因诊断-躯体疾病肺脏有急、慢性肺脏病史血气分析有呼吸衰竭表现意识障碍程度逐渐加深有明显的神经系统症状，如颅内压增高Page 78 昏迷的病因诊断-躯体疾病血液 主要见于白血病、恶性贫血、凝血机制障碍等疾病。临床特点由贫血造成的意识障碍时意识障碍逐渐加深，一般有谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷的进行性过程。而由于颅内出血引起的昏迷一般可突然发生或逐渐加深既往有血液系统疾病史目前可伴有贫血、出血、发热、感染征象血象及骨髓检查可确定疾病的性质、严重程度出现神经系统症状、体征应积极进行病因诊断与鉴别诊断，如头CT、MRI、腰穿以及复查血
28、常规、凝血象等Page 79 昏迷的病因诊断-躯体疾病内分泌主要见于糖尿病、各种危象，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、肾上腺皮质低功、垂体前叶功能减退等甲状腺功能亢进危象多见于年长儿，有甲亢的既往病史，诱因可能是感染、发热、腹泻、停药或漏服药物，临床主要表现为高热、面红、大汗淋漓、心率快、血压增高Page 80 昏迷的病因诊断-躯体疾病内分泌甲状腺功能低下危象主要见于婴幼儿，一般多见于既往诊断为甲低的患儿或没有确诊突然发病的患儿，诱因为合并严重感染、突然停药、寒冷等。临床表现为低体温、血压低、心动极度过缓、脑由于血流不足导致乏氧、CO2中毒而出现昏迷急性肾上腺危象可见于不同年龄儿童，诱因主要
29、为感染、手术、突然停用激素药或遇有严重应激反应时。临床表现为既往有肾上腺皮质低功表现，没有确诊者多有皮肤皱褶处、黏膜黝黑、消瘦等症状；发病时出现恶心、呕吐、呼吸急促、未梢发凉、低血压、脱水、高热、休克、甚至昏迷Page 81 昏迷的病因诊断-躯体疾病内分泌糖尿病酮症酸中毒时深大呼吸、脱水、心率增快，血压早期增高，晚期降低，严重时昏迷凡遇到这样患儿应紧急进行血气分析、血清离子测定，给予纠酸、扩容、纠正离子紊乱，急检内分泌指标给予相应特效治疗Page 82 昏迷的病因诊断-躯体疾病遗传代谢病常见的病因为尿素循环酶缺陷所致高氨血症有机酸血症糖原异生缺陷线粒体脂肪酸氧化异常等。遗传代谢病可通过血、尿氨
30、基酸及有机酸分析，DNA分析，皮肤、肌肉、肝脏活检进行鉴别Page 83 昏迷的病因诊断-躯体疾病中毒引起意识障碍的中毒病因常见以下几种医用药物中毒：抗精神病药、抗焦虑药、抗躁狂药、抗抑郁药、镇痛麻醉药、镇静催眠药、中枢兴奋药、抗胆碱药、激素类药、抗结核药、呼吸中枢兴奋药等急性酒精中毒后出现酩酊状态、意识朦胧状态、谵妄状态甚至昏迷有机磷中毒急性工业物质中毒：铅、锰、汞、锌、砷、苯、二氧化硫、一氧化碳、氰化物等食物中毒Page 84 昏迷的病因诊断-躯体疾病中毒本病的特点为有大量服用、接触、吸入、食用某些物质史起病急骤，有不同程度意识障碍，并可持续数小时或数天有中毒物质特有的躯体或神经系统症状和
31、体征相应实验室化验测定可发现中毒物质高度怀疑某种物质中毒时给予特异的拮抗剂治疗有效Page 85 昏迷的病因诊断-躯体疾病手术后急性意识障碍意识障碍的原因与原发病及手术密切相关。常见的病因为：手术麻醉意外，低血压引起脑缺氧缺血性损伤手术中呼吸机参数不佳，术中持续乏氧引起继发性损伤心脏手术体外循环时产生空气栓塞等腹腔肠道手术后发生中毒性休克手术中出血较多或术后缓慢出血引起失血性休克颅脑手术刺激脑干生命中枢，产生中枢性高热、惊厥，惊厥性脑损伤Page 86 昏迷的病因诊断-躯体疾病手术后急性意识障碍特点是有手术史手术过程中有脑缺氧、缺血、感染、电解质失衡、及精神因素手术麻醉清醒后不同时间内出现意识
32、障碍Page 87 昏迷的病因诊断-躯体疾病多脏器衰竭处于疾病或外伤的晚期，脑、心脏、肾脏、肺脏、肝脏、消化道、凝血系统等证明重要器官和系统，同时或在很短时间内发生2个以上的功能衰竭叫多脏器衰竭（MOF）Page 88 昏迷的病因诊断-躯体疾病多脏器衰竭这类患儿常有呼吸衰竭，需用人工呼吸心力衰竭、低血压、心律紊乱或短暂心博骤停肾脏BUN35.7mmol/L或Cr 265.2mol/L消化道症状为呕血、便血或急性溃疡肝脏总胆红素51.3mol/L，转氨酶升高脑有意识障碍同时出现凝血剂障碍应该强调的是MOF与其他病因引起的昏迷是有区别的，注意鉴别诊断Page 89 昏迷的病因诊断-躯体疾病结缔组织
33、疾病晚期主要见于系统性红斑狼疮晚期发生机制可能是由于脑血管壁炎性细胞浸润、神经细胞肿胀及坏死、胶质细胞增生严重贫血造成缺氧、缺血，同时合并肝、肾、肺脏等功能障碍Page 90 昏迷的病因诊断-躯体疾病结缔组织疾病晚期临床特点为病程长，年长儿多见有系统性红斑狼疮的典型表现，如面部蝶性红斑、四肢末端紫癜样红斑实验室检查支持诊断出现神经系统症状、体征激素、免疫抑制剂治疗有效，不能轻易放弃治疗昏迷的的鉴别诊断Page 92 昏迷的的鉴别诊断-特殊类型的意识障碍去皮质状态意识内容完全消失对自身与环境毫无感知，对语言刺激无任何意识性反应睡眠-觉醒周期保存或紊乱伴有去皮质强直咀嚼、吞咽、呼吸、循环功能正常，
34、角膜反射、瞳孔对光反射正常Page 93 昏迷的的鉴别诊断-特殊类型的意识障碍植物生存状态 根据时间长短，又分为暂时性（1个月）、持续性（3个月以上）和永久性（1年以上）植物生存状态 诊断标准：对自身与环境毫无感知，且不能与周围人接触；对视、听、触或有害刺激无持久的、重复的、有目的的或自主的行为反应；不能理解和表达语言； 睡眠-觉醒周期存在；丘脑下部和脑干功能存在； 尿便失禁；颅神经和脊神经反射存在Page 94 昏迷的的鉴别诊断-特殊类型的意识障碍无动性缄默貌似清醒，能注视周围的人或物，对外界刺激无反应不能言语、不能活动，可有无目的的睁眼或眼球运动尿便失禁睡眠-觉醒周期正常或紊乱伴有植物神经
35、功能紊乱Page 95 昏迷的的鉴别诊断闭锁综合征又称为去传出状态。特点保持意识清醒理解语言但不能说话，可用眼球上下运动表示双侧面、舌瘫痪、四肢瘫损害部位在脑桥基底部，如脑桥损伤、脱髓鞘病等Page 96 昏迷的的鉴别诊断癔病有明显的精神诱因及由此产生的强烈情感体验有明确的癔病性格特点症状的产生与消失与暗示及自我暗示有密切的关系症状具有多样性，有感情色彩或戏剧性、表演性无明确阳性体征Page 97 昏迷的的鉴别诊断短暂性脑缺血发作多见于年长儿因颈部突然旋转活动时出现眩晕、麻木、黑朦、神志不清、肢体活动障碍等数分钟至24h内恢复正常，症状减轻或消失发作间期X线、CT或MRI检查可发现原发病的依据Page 98 昏迷的的鉴别诊断睡眠障碍 主要见于发作性睡病和周期性嗜睡综合征。临床特点： 白昼内发作性不可抗拒的睡眠，即在正常行走、吃饭、上课时突然猝倒入睡 发作性睡病时睡眠不深，轻微刺激唤醒如常；周期性嗜睡综合征时睡眠较深，对针刺等刺激无反应 体检一般无阳性体征 EEG一般正常，多导睡眠图异常；头CT、MRI检查正常 个别人有家族史Page 99 昏迷的的鉴别诊断脑MOF近来有些研究者发现一些原发脑疾病患者继发性出现多脏器功能衰竭的现象，故又称为脑MOFPage 100
