1、鼻咽癌 （Nasopharyngeal Carcinoma - NPC）什么是鼻咽癌 (NPC) ?v非常特殊类型的头颈部癌 v流行病学、病理学、临床表现、治疗方式都与其他头颈部癌不同 一、鼻咽癌的流行病学特点v鼻咽癌“广东瘤” （Canton Tumor）v两个80%： 中国和广东v好发年龄：30-60岁v高发区域发病率： 男性30/10万，女性15/10万v男女比例： 2-3.8：1一、鼻咽癌的流行病学特点中等发病区域： - 马来西亚：马来人 - 新加坡： 马来人 - 北美洲： 爱斯基摩人 - 北非： 阿拉伯人 - 美国： 移民的中国人发病率: 5-10/100,000一、鼻咽癌的流行病学
2、特点低发病区域：-北美洲 （白人），欧洲（白人） ，日本，印度发病率: 黑种人白种人（二）种族和部分人群的易感现象 侨居后的高发地区居民： 国家国家 种族种族发病率发病率 (/105/year)男男 女女洛杉矶洛杉矶 Caucasian 0.50.2Ethiopian1.00.2Chinese9.82.8Philippine3.80.3Japanese0.20.3Vietnamese0.20.2 新加坡新加坡Chinese 18.5 7.3Malayan 6.5 2.0Indian 0.5 0.5 附： 洛杉矶和新加坡中国移民和其他种族鼻咽癌发病率比较（二）种族和部分人群的易感现象 方言：方言
3、鼻咽癌死亡率男 女 广州话12.08-15.964.32-5.84 潮州话 6.18 2.89 客家话 5.32 1.96附：广东省不同方言人群鼻咽癌死亡率 (/10万)（二）种族和部分人群的易感现象 方言：附：新加坡中国人鼻咽癌发病率 (/10万)语言语言鼻咽癌发病率鼻咽癌发病率 男男 女女 广州话广州话29.129.111.011.0 潮州话潮州话18.318.36.26.2 福建话福建话14.114.14.74.7 客家话客家话12.612.64.84.8 上海话上海话6.26.21.31.3（三）家族聚集现象鼻咽癌患者1. 鼻咽癌家族史： 12.3%2. 癌家族史： 21.6%3. 孪
4、生者同时或先后发生鼻咽癌的现象叶梁氏家族叶梁氏家族 male NPC Breast Cancer female NPC Male Liver Cancer 34.2% 34.2% 癌症癌症26.3% NPC26.3% NPC（四）发病率相对稳定 鼻咽癌高发现场-每年的发病率相对稳定 （五）高发区及低发区的差异1. 发病年龄： 高发区高发区 低发区低发区发病高峰年龄发病高峰年龄3030岁后急剧升高岁后急剧升高50-5950-59岁达高峰岁达高峰 两组高发年龄两组高发年龄: 16-19: 16-19岁岁 50-5950-59岁岁 （五）高发区及低发区的差异v Type I: 角化性鳞状细胞癌v T
5、ype II: 分化型非角化性癌v Type III: 未分化型非角化性癌2. 病理类型（ WHO 鼻咽癌病理学分型）：（五）高发区及低发区的差异2. 病理类型（ WHO 鼻咽癌病理学分型）： 高发区高发区 低发区低发区病理类型病理类型Type IType I：1.67%1.67%Type IType I： 25% 25% Type II and IIIType II and III98%75%二、病因学遗传因素环境因素EB病毒鼻咽癌（一）遗传易感性遗传易感性v 抑癌基因的缺失：抑癌基因的缺失： NPCNPC细胞中常发现的染色体异常为细胞中常发现的染色体异常为3p13-3p25, 7p32-q
6、ter3p13-3p25, 7p32-qter和和9p21-229p21-22的缺的缺失。失。v 易感基因：人类白细胞抗原易感基因：人类白细胞抗原(HLA)(HLA) 目前认为有易感基因与目前认为有易感基因与HLAHLA连锁，使连锁，使NPCNPC的患病危险性增加。的患病危险性增加。（二）EB病毒感染（病毒感染（EBV-Epstein Barr Virus）v EBEB病毒呈水平传播，其感染遍布世界各地的居民病毒呈水平传播，其感染遍布世界各地的居民v 我国我国90%90%以上的人群在以上的人群在3 35 5岁时都已感染过岁时都已感染过v 血清学改变血清学改变(EB(EB病毒抗体阳性病毒抗体阳性
7、) )，可终生隐伏于人体内，可终生隐伏于人体内v 经常释放少量病毒到唾液内经常释放少量病毒到唾液内v 壳抗原壳抗原(VCA)(VCA)、膜抗原、膜抗原(MA)(MA)、早期抗原、早期抗原(EA)(EA)及核抗原及核抗原(EBNA)(EBNA)等多种特异性抗原等多种特异性抗原v EBV-DNA copiesEBV-DNA copies（二）EBEB病毒感染（病毒感染（EBV-Epstein Barr VirusEBV-Epstein Barr Virus）v壳抗原壳抗原(VCA)(VCA)、早期抗原、早期抗原(EA)(EA)抗体和抗体和EBV-DNAEBV-DNA检测：检测： NPCNPC患者中
8、患者中VCA-IgA, EA-IgA VCA-IgA, EA-IgA 和和 EBV-DNAEBV-DNA阳性率高于正常阳性率高于正常人群及其他癌症患者人群及其他癌症患者 v可作为诊断标志物可作为诊断标志物v可为早诊提供帮助可为早诊提供帮助（三）环境因素1. 1. 亚硝胺：亚硝胺： 广东咸鱼广东咸鱼二甲基亚硝胺二甲基亚硝胺 二乙基亚硝胺二乙基亚硝胺 小鼠的子代小鼠的子代 鼻腔、鼻咽肿瘤鼻腔、鼻咽肿瘤（三）环境因素 2. 2. 芳香烃：芳香烃： v其中的其中的3,4-3,4-苯并芘苯并芘(3,4-benzpyrene)(3,4-benzpyrene)已肯定是致癌已肯定是致癌 性较强的化合物性较强的
9、化合物v动物实验中可以诱发大鼠鼻咽部肿瘤动物实验中可以诱发大鼠鼻咽部肿瘤（三）环境因素3.3.微量元素：微量元素：硫酸镍硫酸镍 ：在：在小剂量二亚硝基哌嗪诱发大鼠鼻咽癌的过程中小剂量二亚硝基哌嗪诱发大鼠鼻咽癌的过程中起促进癌变的作用起促进癌变的作用镍镍：激发激发EBEB病毒病毒, ,并促进其抗原表达并促进其抗原表达 硒硒：鼻咽癌患者硒含量偏低鼻咽癌患者硒含量偏低钙钙：低钙区与鼻咽癌高发区分布一致低钙区与鼻咽癌高发区分布一致三、鼻咽解剖咽隐窝咽隐窝三、鼻咽解剖鼻中隔鼻中隔 后鼻孔后鼻孔 *腭升腭升A A咽升咽升A A颈外颈外A A颌内颌内A A：咽：咽A A和翼和翼A A四、鼻咽血液供应 颈寰椎
10、侧旁的咽后淋巴结：颈寰椎侧旁的咽后淋巴结：RouviereRouvieres s 淋巴结淋巴结, , 为鼻咽引流的第一站淋巴结为鼻咽引流的第一站淋巴结颈深淋巴结：颈深淋巴结： 颈内静脉淋巴结，副神经淋巴结（颈后三角）颈内静脉淋巴结，副神经淋巴结（颈后三角）锁骨上淋巴结：锁骨上淋巴结：颈横动静脉淋巴结链颈横动静脉淋巴结链五、鼻咽淋巴引流五、鼻咽淋巴引流go六、鼻咽癌的临床表现v鼻咽局部肿瘤产生的症状鼻咽局部肿瘤产生的症状v颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状v远处转移症状远处转移症状 （一）鼻咽局部肿瘤产生的症状v鼻部症状鼻部症状v耳部症状耳部症状v神经损伤症状神经损
11、伤症状 颅神经损伤症状颅神经损伤症状 头痛头痛 （1）鼻部症状 回吸性涕血：回吸性涕血：70%70% 鼻衄（鼻出血）：鼻衄（鼻出血）： 37% 37% 鼻塞：鼻塞：50%50% （2）耳部症状 耳鸣耳鸣 : 60%: 60% 听力下降或耳聋听力下降或耳聋: 50%: 50% 耳胀或耳痛耳胀或耳痛 闷塞感闷塞感 （3）颅神经损伤症状颅神经损伤颅神经损伤: 45%: 45% V V、 VIVI对颅神经最易受损对颅神经最易受损 多见于原发灶的同侧多见于原发灶的同侧 损害部位发生在其离颅损害部位发生在其离颅( (或更下方或更下方) )的位置的位置头痛头痛: 57-68% : 57-68% （注意鉴别）
12、（注意鉴别） 舌下神经孔舌下神经孔: : XIIXII圆孔圆孔: :V V2 2卵圆孔卵圆孔: : V V3 3内耳门内耳门: : VII, VIIIVII, VIII颈静脉孔颈静脉孔: : IX, X, XIIX, X, XI眶上裂眶上裂: :III,IV,VIII,IV,V1 1 , VIVI（3）颅神经损伤症状海绵窦：位于蝶鞍两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩尖（3）颅神经损伤症状（3）颅神经损伤症状-海绵窦侵犯（3）颅神经损伤症状-几个概念v眶上裂综合征：上眼睑下垂、外展障碍、三叉神经痛或脑膜刺激征 侵犯破裂孔、岩尖、卵圆孔和海绵窦区 、（1，2）、 v眶尖或岩蝶综合征： 眶上裂综合征
13、+（3）颅神经损伤症状-几个概念Honers征: 睑裂狭窄、眼球内陷、瞳孔缩小、同侧无汗 鼻咽肿物侵犯茎突后间隙，或者咽旁转移淋巴结压迫或者浸润 、及颈交感神经节（3）颅神经损伤症状-咽旁间隙受侵（3）颅神经损伤表现及发生率 （3）颅神经损伤症状-动眼神经 内、上、下直肌、下斜肌和提上睑肌症状：眼球处于半固定状态（只能向外及外下方移动）；上眼睑下垂，不能睁眼。 副交感纤维瞳孔括约肌和睫状肌症状：瞳孔散大，对光及调视反应消失 （3）颅神经损伤症状-三叉神经V1V2V3（3）颅神经损伤症状-混合神经V3、 VI（3）颅神经损伤症状- 混合神经VI、 XII （+）Honer s （+）（二）颈部淋
14、巴结（区域转移淋巴结）症状v 首发症状：首发症状： 40%40%v 初诊症状：初诊症状： 60-80%60-80%（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状治疗前治疗后（二）颈部淋巴结（特殊区域转移淋巴结）（三）远处转移症状v骨骨: : 最常见的转移部位最常见的转移部位 ( (骨盆、脊柱、肋骨、四肢骨盆、脊柱、肋骨、四肢) )v肝肝: : 第二第二常见转移部位常见转移部位v肺肺: : 第三第三常见转移部位常见转移部位（三）远处转移症状CT scanendoscopylaboratory七、诊断（一）诊断程序 v病史病史v鼻咽、颈部查、颅神经检查鼻咽、颈部查、颅神经检查v实验室检查：三大常规、传染病
15、实验室检查：三大常规、传染病(HIV+USR)(HIV+USR)、CB6CB6等等vEBV EBV 血清学检查血清学检查: VCA-IgA; EA-IgA; : VCA-IgA; EA-IgA; （早诊意义）（早诊意义）v分子诊断检测：分子诊断检测：EBV-DNA copiesEBV-DNA copiesv影像学检查影像学检查: MRI: MRI（鼻咽（鼻咽+ +颈部）、胸片颈部）、胸片/ /胸部胸部CTCT、腹部超声腹部超声/ CT/ CT、骨扫描（、骨扫描（ECTECT）v病理检查病理检查v其它：心电图、其它：心电图、PET/CTPET/CT等等（1）间接鼻咽镜检查（2）直接经鼻鼻咽纤维镜
16、检查（3）直接经鼻电子镜检查浸 润 型 溃 疡 型 混 合 型 鼻咽肿物形状结 节 型菜 花 型粘膜下型（4）影像学检查的意义v帮助诊断帮助诊断v确定疾病分期确定疾病分期v确定放疗靶区确定放疗靶区v评价治疗结果评价治疗结果v随访随访（4）影像学检查（4）影像学检查（4）影像学检查（5）病理学检查的意义v鼻咽肿瘤必须经活检并行病理学检查后才能确诊鼻咽肿瘤必须经活检并行病理学检查后才能确诊v只有在鼻咽活检不能确诊的情况下，才考虑行颈只有在鼻咽活检不能确诊的情况下，才考虑行颈部淋巴结活检部淋巴结活检（二）临床分型v上行性上行性 v下行性下行性 v混合性混合性v转移性转移性（三）鉴别诊断成人腺样体增生
17、成人腺样体增生鼻咽腺样体鼻咽腺样体成人淋巴组织增成人淋巴组织增生生鼻咽扁桃体增生鼻咽扁桃体增生（三）鉴别诊断鼻咽结核鼻咽结核坏死性肉芽肿坏死性肉芽肿（三）鉴别诊断鼻咽部肿瘤的鉴别： 鼻咽增生性病变 鼻咽结核 鼻咽恶性坏死性肉芽肿 鼻咽血管瘤（三）鉴别诊断颈部肿瘤的鉴别： 颈淋巴结炎症 颈淋巴结结核 恶性淋巴瘤 颈部其它淋巴结转移癌T1: 局限于鼻咽腔或累及口咽和局限于鼻咽腔或累及口咽和鼻腔，无咽旁间隙受侵鼻腔，无咽旁间隙受侵T2: 侵犯咽旁间隙侵犯咽旁间隙T3:累及颅底骨质和累及颅底骨质和/ /或副鼻窦或副鼻窦T4: 颅内受侵和颅内受侵和/ /或累及颅神经、或累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀
18、嚼肌颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙间隙（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）N0: 未扪及肿大淋巴结未扪及肿大淋巴结N1:单侧、锁骨上窝以上淋巴结，最大径单侧、锁骨上窝以上淋巴结，最大径6cm6cm和和/ /或单侧或双或单侧或双侧咽后淋巴结，最大径侧咽后淋巴结，最大径6cm6cmN2: 双侧、锁骨上窝以上淋巴结，最大径双侧、锁骨上窝以上淋巴结，最大径6cm6cmN3:转移淋巴结转移淋巴结6cm6cm，或位于锁骨上窝，或位于锁骨上窝 N3a N3a：淋巴结：淋巴结6cm6cm N3b N3b：锁骨上窝淋巴结：锁骨上窝淋巴结M0: 无远处转移无远处转移M1
19、: 有远处转移有远处转移（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）v 放射治疗（放疗）放射治疗（放疗）: : 根治手段根治手段v 化学治疗（化疗）：辅助治疗手段化学治疗（化疗）：辅助治疗手段v 手术手术: :补充治疗手段补充治疗手段v 分子靶向治疗：辅助治疗手段分子靶向治疗：辅助治疗手段v 生物治疗生物治疗v 中医中药中医中药（五）鼻咽癌的治疗（五）鼻咽癌的治疗放疗放疗诱导或同期化疗诱导或同期化疗辅助化疗辅助化疗放疗放疗同期或诱导同期或诱导/ /同期化疗同期化疗N2-3放疗放疗同期同期或诱导或诱导/ /同期化疗同期化疗单纯放疗单纯放疗N0-1T3-4T1-2（1）放疗-2D技术铅挡块铅挡块（1）
20、放疗-2D技术眼眼鼻咽鼻咽口腔口腔大脑大脑脑干脑干鼻鼻LN照射区照射区铅铅 挡挡 块块模拟定位照片和复位照片，示照射范围模拟定位照片和复位照片，示照射范围（1）放疗-2D照射野（1）放疗-3D技术（1）鼻咽癌放疗方法常规放疗外照射+后装治疗粒子植入SRT3D-CRTIMRT鼻咽癌（鼻咽+颈部）v诱导化疗诱导化疗 v辅助化疗辅助化疗v同时期化放疗同时期化放疗 （2）化疗-方式v PF: DDP+5-Fuv TP/ TPF: Paclitaxel + DDP / Paclitaxel + DDP + 5-Fuv GP: Gemcitabine + DDP（2）化疗-方案五年生存率的比较五年生存率的
21、比较stageIIIIIIIVaCombined Therapy (351 cases)95%80%62.3%40.2%Radiotherapy only(411 cases)90%76%50%22%（3）手术-适应症1. 放疗后鼻咽局部复发，且病灶较局限者。2. 根治量放疗后3个月，局限性的鼻咽原发灶残留者。3. 根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者。4. 分化较高的鼻咽癌，如鳞癌、级及腺癌等。5. 放射性并发症（如放射性鼻窦炎、放射性溃疡、放射性骨髓炎等）。病例分析（一）女性，39岁，广东中山人。晨起偶有痰中带血1月，偶伴左侧头痛及左耳鸣。于当地医院行中耳炎治疗2周，未见明显改善，现来诊。既往史：否认肝炎、结核等病史。问题：1.可能的初步诊断及诊断依据？还可能有哪些症状？ 2.确诊前要做哪些检查？3.鉴别诊断？病例分析（二）男性，45岁，广东阳春人。左颈肿物5月，近来增长迅速。于当地医院行左颈淋巴结活检示“符合转移性低分化鳞癌”，现查原发灶。鼻咽MRI未见明显肿物，VCA-IgA(-)， EA-IgA(-)。既往史：否认肝炎、结核等病史。问题：1.如何查找原发灶？2.如果原发灶不明，如何治疗？
