1、 小儿耳鼻喉科手术的麻醉小儿耳鼻喉科手术的麻醉 第一幕第一幕 患儿，男，患儿，男，3 3岁，岁，10kg10kg，近半年睡眠打鼾，经，近半年睡眠打鼾，经常咽痛发热。常咽痛发热。 术前诊断：术前诊断：慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 腺样体肥大腺样体肥大 拟择期行：拟择期行：鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术 问问 题题1.1.如何选择麻醉方式？如何选择麻醉方式？2.2.麻醉前访视要注意哪些方面？麻醉前访视要注意哪些方面？第二幕第二幕 询问病史：近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化询问病史：近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化痰止咳糖浆。患儿出生喂养史正常，无畸形及先天疾痰止咳糖浆。患儿出
2、生喂养史正常，无畸形及先天疾病。查体：发育正常，张口度正常，病。查体：发育正常，张口度正常，MallampatiMallampati气道气道分级分级2 2级，甲颏距离正常，双肺呼吸音粗。辅检：级，甲颏距离正常，双肺呼吸音粗。辅检：血常血常规检查：规检查：WBC 11WBC 1110109 9/L/L，胸片心电图无明显异常。，胸片心电图无明显异常。 拟实施气管插管全麻，告知家属患儿禁食时间。拟实施气管插管全麻，告知家属患儿禁食时间。1.1.准备用何种方法将患儿带入手术室？准备用何种方法将患儿带入手术室？2.2.麻醉诱导和维持，如何选择麻醉药物？麻醉诱导和维持，如何选择麻醉药物？3.3.选择何种气
3、管导管的型号及插管深度？选择何种气管导管的型号及插管深度？ 问问 题题 第三幕第三幕 静脉注射氯胺酮15mg，长托宁0.1mg，待患儿入睡报入手术间。面罩吸氧，心电监护，HR122次/分，SpO299%。 静注芬太尼10ug，顺式阿曲库胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，2min后插入4.0#钢丝螺纹气管导管，深度为14cm，固定于下唇中央，听诊双肺呼吸音对称。潮气量100ml，呼吸频率25次/分，维持PetCO22830mmHg。 丙泊酚丙泊酚6 68mg/kg8mg/kgh h，瑞芬太尼，瑞芬太尼101020ug/kg20ug/kgh h持续静脉输注。心率维持在持续静脉输注。心率维持
4、在100100120120次次/ /分。术中追加一次芬太尼分。术中追加一次芬太尼20ug20ug。手术结束前。手术结束前5min5min停药。停药。 手术过程顺利，患儿生命体征平稳，手术历手术过程顺利，患儿生命体征平稳，手术历时时1 1小时小时1010分。分。 第三幕第三幕问问 题题1.1.患儿何时能拔除气管导管？患儿何时能拔除气管导管？2.2.全麻苏醒期可能会发生哪些突发情况？全麻苏醒期可能会发生哪些突发情况？ 术毕即刻吸引气管，有极少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，无活动性出血。 10min后再次吸引口腔，患儿呛咳，稍后平复，片刻SPO2急速下降，手控通气，阻力大，胸廓无起伏，SPO2降
5、至20%以下，HR，给予阿托品0.5mg静注，拔除气管导管，快速手控给氧，SPO2回升至96%，HR 160bpm。 第四幕第四幕 持续手控通气约10分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控辅助通气的过程中，再次出现SPO2，气道阻力大的情况，给予琥珀胆碱20mg，正压通气，SPO2。 患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征（+），闻及吸气性喉鸣音。 自主呼吸恢复的过程持续了40min，在此期间SPO2间断性下降，适时面罩加压给氧，在吸入纯氧情况下，血氧饱和度维持在93%左右。 第四幕第四幕 第四幕第四幕 整个过程中患儿未清醒，术毕40mi
6、n，给予纳络酮0.1mg， 5min后患儿哭闹，肢体活动有力，呼吸频率加快，吸空气血氧饱和度可维持在95%，送入麻醉苏醒室。继续观察半小时，患儿生命体征平稳，安静入睡，呼之睁眼，送回病房。术后第二日随访，患儿良好，未见并发症。 问问 题题1.1.拔管期患儿发生了什么麻醉并发症？拔管期患儿发生了什么麻醉并发症？2.2.出现上述情况的原因是什么？出现上述情况的原因是什么？3.3.如何进一步处理？如何进一步处理？本章学习大纲1 了解小儿耳鼻喉手术麻醉需求2 掌握小儿麻醉前访视内容3 掌握小儿全麻用药及方法4 掌握小儿全麻苏醒期并发症及防治小儿耳鼻喉手术理想的麻醉小儿耳鼻喉手术理想的麻醉 1 简单易实
7、施 2 保护气道，无误吸危险 3 确保氧供和二氧化碳清除 4 诱导平稳、麻醉过程稳定 5 提供清晰、静止的视野，减少分泌物 6 不限制手术操作时间 7 苏醒快速平稳，无呛咳、屏气或喉痉挛 8 苏醒后无痛、无烦躁 小儿麻醉前访视内容小儿麻醉前访视内容病史：主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。与麻醉有关部位进行全面仔细体检，特别评估气管插管难度。常规检查缺一不可。心电图存在重大异常者，应注意有无请麻醉科和心内科会诊。胸片：有无肺部感染、实变、积液、气胸、大泡以及心胸比。特殊检查：肺功能、超声心动图、24小时动态心电图、CT、血管超声等
8、。肺功能：注意将患者肺功能检查结果与活动耐量相结合进行评估。超声心动图：结构和功能有无异常、EF。血管超声：有无血栓或癌栓。CT：肿瘤的部位、大小以及与血管的关系。小儿麻醉前访视内容小儿麻醉前访视内容结合手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手术的耐受性和危险性。 调理分明、深入浅出、真诚、耐心交代术前禁食、禁水、术前用药等。向患者及家属强调麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 小儿麻醉前访视内容小儿麻醉前访视内容 吸入诱导吸入诱导：能避免诱导期的哭闹能避免诱导期的哭闹，但容易错误但容易错误判断麻醉深度，抑制心肌。在无静脉通道的情况下
9、判断麻醉深度，抑制心肌。在无静脉通道的情况下加深麻醉是危险的。加深麻醉是危险的。目前临床主要使用七氟醚。目前临床主要使用七氟醚。 静脉诱导静脉诱导：可靠可靠、迅速迅速，但，但建立静脉通道痛苦建立静脉通道痛苦并让小儿产生恐惧。并让小儿产生恐惧。小儿全麻诱导小儿全麻诱导小儿常用静脉诱导药小儿常用静脉诱导药药名药名常用量常用量(mg/kg)氯胺酮氯胺酮1-2咪唑安定咪唑安定0.1-0.4异丙酚异丙酚3.0-5.0琥珀胆碱琥珀胆碱1-2顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵0.1-0.15芬太尼芬太尼1-2g/kg全麻维持全麻维持 异丙酚：是一种新型快速短效静脉全麻药，起效快、持续时异丙酚：是一种新型快速短效静脉全
10、麻药，起效快、持续时间短。在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，间短。在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。 最近研究指出：丙泊酚可用于最近研究指出：丙泊酚可用于3 3岁以下的小儿维持量为岁以下的小儿维持量为0.10.10.2mg/kg min0.2mg/kg min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，可出现循环抑制，应减少用量。可出现循环抑制，应减少用量。 在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%10%20%20%，而且年
11、轻小，而且年轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。全麻维持全麻维持 芬太尼：是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。起效芬太尼：是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。起效快，心血管反应小。但所需剂量个体差异大，对快，心血管反应小。但所需剂量个体差异大，对于耳鼻喉科一些短小手术麻醉，应用时要注意其于耳鼻喉科一些短小手术麻醉，应用时要注意其剂量。大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼剂量。大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼, ,可能产生明显的自主呼吸抑制。可能产生明显的自主呼吸抑制。 瑞芬太尼：半衰期极短瑞芬太尼：半衰期极短，其效应室浓度下降其效应室浓度下降50%50%
12、的的时间约为时间约为4 4分钟。因分钟。因其被其被血浆和组织血浆和组织中中非特异性酯非特异性酯酶降解酶降解, ,所以肝肾功能成熟情况并不重要。麻醉后所以肝肾功能成熟情况并不重要。麻醉后苏醒迅速，且无术后呼吸抑制苏醒迅速，且无术后呼吸抑制，应用应用时时很少需要药很少需要药物拮抗。一般而言物拮抗。一般而言, ,瑞芬太尼的起始剂量为瑞芬太尼的起始剂量为0.1-0.1-1 . 0 g / k g1 . 0 g / k g ， 随 后 维 持 速 度 为， 随 后 维 持 速 度 为 0 . 1 -0 . 1 -0.2g/kg min0.2g/kg min。全麻维持全麻维持小儿麻醉苏醒期常见并发症小儿麻
13、醉苏醒期常见并发症 喉痉挛喉痉挛 舌后坠舌后坠 术后躁动术后躁动（1 1）喉痉挛）喉痉挛 是指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，是指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉苏醒呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉苏醒期严重的并发症。期严重的并发症。 麻醉后小儿出现喉痉挛的原因：麻醉后小儿出现喉痉挛的原因： 声门周围的血液或分泌物刺激喉粘膜声门周围的血液或分泌物刺激喉粘膜 浅麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部浅麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部 近期近期上呼吸道感染上呼吸道感染和慢性被动
14、吸烟史是喉痉和慢性被动吸烟史是喉痉挛发生的危险因素。挛发生的危险因素。 喉痉挛临床表现及治疗：喉痉挛临床表现及治疗： 轻度仅吸气时有喉鸣，去除刺激可缓解；中度轻度仅吸气时有喉鸣，去除刺激可缓解；中度吸气及呼气时均有喉鸣，可面罩加压吸氧；重度者声吸气及呼气时均有喉鸣，可面罩加压吸氧；重度者声门完全紧闭，可环甲膜穿刺吸氧，或门完全紧闭，可环甲膜穿刺吸氧，或静脉注射琥珀胆静脉注射琥珀胆碱，然后加压吸氧或立即插管人工通气。碱，然后加压吸氧或立即插管人工通气。（2 2）舌后坠）舌后坠 小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期上呼吸道小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期上呼吸道梗阻的最常见原因，可造成患儿缺氧和二氧化碳梗
15、阻的最常见原因，可造成患儿缺氧和二氧化碳蓄积。蓄积。 原因：原因： 部分手术患儿本身就存在下颌松弛部分手术患儿本身就存在下颌松弛 因麻醉药、肌松药的残余作用因麻醉药、肌松药的残余作用 二者同时存在二者同时存在 措施：措施： 让其侧卧位，头轻度后仰，消除引起舌根让其侧卧位，头轻度后仰，消除引起舌根后坠的原因。若三凹征仍明显，可置口咽通气后坠的原因。若三凹征仍明显，可置口咽通气道或鼻咽通气道，直到患儿完全清醒。道或鼻咽通气道，直到患儿完全清醒。 （3 3）术后躁动）术后躁动 手术所致的咽部不适、疼痛、悬雍垂水肿。手术所致的咽部不适、疼痛、悬雍垂水肿。 麻醉苏醒不彻底，如静脉麻醉药代谢不完全，麻醉苏
16、醒不彻底，如静脉麻醉药代谢不完全，吸入麻醉药排出不彻底。吸入麻醉药排出不彻底。 曲马多可减少其躁动的发生，但仍有部分曲马多可减少其躁动的发生，但仍有部分患儿在麻醉苏醒期间发生躁动，静脉注射丙泊酚患儿在麻醉苏醒期间发生躁动，静脉注射丙泊酚可使患儿安静。可使患儿安静。上述病例患儿在拔管期突然出现喉痉挛上述病例患儿在拔管期突然出现喉痉挛, ,分析其原因分析其原因: :1 1、上呼吸道感染病史、上呼吸道感染病史: : 儿童上呼吸道感染是对麻醉的儿童上呼吸道感染是对麻醉的挑战挑战, ,是麻醉医师的主要顾虑之一。上呼吸道感染的儿是麻醉医师的主要顾虑之一。上呼吸道感染的儿童气道易激惹并增加喉痉挛、气道痉挛、
17、插管后哮鸣、童气道易激惹并增加喉痉挛、气道痉挛、插管后哮鸣、肺不张、肺炎及呕吐的发生率。由于气道高反应性一肺不张、肺炎及呕吐的发生率。由于气道高反应性一般持续般持续6 6周，因此手术常常需要推迟周，因此手术常常需要推迟6 6周才可避免气道周才可避免气道并发症。该患儿近期有咳嗽、咳痰病史，听诊双肺呼并发症。该患儿近期有咳嗽、咳痰病史，听诊双肺呼吸音粗，如考虑其上呼吸道感染的情况应推迟手术。吸音粗，如考虑其上呼吸道感染的情况应推迟手术。2 2、芬太尼的应用、芬太尼的应用: : 该患儿在麻醉诱导和维持过程中该患儿在麻醉诱导和维持过程中分别给予静注芬太尼分别给予静注芬太尼10g10g和和20g20g，
18、由于大剂量反，由于大剂量反复应用输注芬太尼复应用输注芬太尼, ,可能产生明显的自主呼吸抑制。可能产生明显的自主呼吸抑制。所以手术结束时要待芬太尼完全代谢、患儿的自主所以手术结束时要待芬太尼完全代谢、患儿的自主呼吸完全恢复后拔管气管导管呼吸完全恢复后拔管气管导管, ,切勿过早地拔管。切勿过早地拔管。反反 思思1 1 术前会诊，详细并准确评估麻醉风险，尤其是气术前会诊，详细并准确评估麻醉风险，尤其是气道情况。道情况。2 2 掌握小儿生理及药代动力学特点，选用适合的药掌握小儿生理及药代动力学特点，选用适合的药物。物。3 3 备齐抢救药品，吸引器具，口咽通气道，随手取备齐抢救药品，吸引器具，口咽通气道，随手取用。用。 总总 结结 预防或减少麻醉苏醒期并发症的发生是小预防或减少麻醉苏醒期并发症的发生是小儿扁桃体腺样体手术麻醉的关键。儿扁桃体腺样体手术麻醉的关键。 1 1 术前彻底控制感染术前彻底控制感染 2 2 术中精细操作术中精细操作 3 3 气管导管拔出时机的恰当选择气管导管拔出时机的恰当选择
