1、实习医师教学病例讨论呼吸与危重症医学科郑西卫 教授刘 洁 主治医师本次实习医师教学病例讨论的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。（拓展内容）（拓展内容）病情简介宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院 呼吸与危重症医学科一病区呼吸与危重症医学科一病区 39 39床床 B435059B435059入院时间：入院时间：20162016
2、年年9 9月月3030日日 出院时间：出院时间：20162016年年1010月月1111日日患者患者; ; xxx xxx 男男 7575岁岁 汉族汉族 农民农民主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰1010余年，加重伴胸闷、气短余年，加重伴胸闷、气短1010余天。余天。病情简介时间：2006年2月地点：宁夏平罗县前进农场七队 患者受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，咳痰量较少。无痰中带血，无发热、寒战、乏力、盗汗等不适，不伴有胸闷、气短、心悸，自行口服感冒药治疗（具体药名不祥），症状缓解未住院治疗。u 患者已经吸烟40年， 2包/日，吸烟指数： 2包/日x x40年=80包/年40包/年属大量吸烟
3、。 目前已戒断5年。病情简介时间：2006年-2010年地点：宁夏平罗县前进农场七队 患者出现慢性间歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰患者出现慢性间歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状、自服感胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状、自服感冒药后症状缓解（具体不详）。自觉活动耐量较同龄人冒药后症状缓解（具体不详）。自觉活动耐量较同龄人无明显差异无明显差异。病情简介时间
4、：2010年9月地点：宁夏平罗县前进农场七队、平罗县人民医院 患者再次因受凉后出现上述症状，且出现明显气短、患者再次因受凉后出现上述症状，且出现明显气短、行走十几分钟后气短加重，休息后可缓解。反复就诊于行走十几分钟后气短加重，休息后可缓解。反复就诊于平罗县人民医院，诊断为平罗县人民医院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病”，具体，具体不详。给予抗感染、平喘、化痰等治疗（具体药名不不详。给予抗感染、平喘、化痰等治疗（具体药名不详），症状缓解后出院。详），症状缓解后出院。病情简介时间：2016年9月12日地点：自治区第五人民医院 患者因受凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，痰中无血丝，患者因受凉后出现
5、咳嗽、咳黄色粘痰，痰中无血丝，量少，伴有胸闷、气短、自行口服感冒药（具体药名不量少，伴有胸闷、气短、自行口服感冒药（具体药名不详）治疗详）治疗5天后，上述症状未见明显缓解，故就诊于自治天后，上述症状未见明显缓解，故就诊于自治区第五人民医院，给予头孢类抗生素抗感染及平喘、化区第五人民医院，给予头孢类抗生素抗感染及平喘、化痰治疗（具体药名不详）后上述症状未见明显缓解。痰治疗（具体药名不详）后上述症状未见明显缓解。病情简介时间：2016年9月29日地点：宁夏医科大学总医院 患者为求进一步治疗就诊于我院急诊科，后经我科会患者为求进一步治疗就诊于我院急诊科，后经我科会诊后收住我科。诊后收住我科。 u病程
6、中：患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。病程中：患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。近近10天体重减轻天体重减轻3Kg。病情简介基本生命体征 T 36.5 P 88次次/分分 R 20次次/分分 BP 138/86mmHg SPO2 88%（未吸（未吸氧）氧） 病情简介体格检查 神清，精神差，营养不良，口唇发绀，口腔粘膜未见异常。神清，精神差，营养不良，口唇发绀，口腔粘膜未见异常。颈静脉怒张，浅表淋巴结未触及肿大。两侧肋间隙增宽，呈颈静脉怒张，浅表淋巴结未触及肿大。两侧肋间隙增宽，呈桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音。心率桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音。心率8888次次
7、/ /分，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（- -）。双下肢轻度凹）。双下肢轻度凹陷性水肿。杵状指陷性水肿。杵状指( (趾）明显。趾）明显。 病情简介实验室检查 血常规： WBC 5.3410 9/L NEUT% 96.4% NEUT% 96.4% PLT 106.010 9/L 生化常规：TP 52.1g/L ALB 30.7g/L凝血全套+D-二聚体：FBI 1.613g/L APTT 37.1秒，APTT-R 1.35病情简介实验室检查 血气分
8、析: PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L 病情简介实验室检查 心脏彩色多普勒超声心脏彩色多普勒超声+心功能测定：心功能测定：1、左房、右室、右房增大左房、右室、右房增大；主动脉内径增宽。 2、三尖瓣形态未见明显异常，收缩期经瓣口可探及细束状返流信号，主动脉瓣形态未见异常，舒张期经瓣口可探及细束状返流信号。3、右室前壁增厚右室前壁增厚，室间隔、左室后壁厚度正常，未见阶段性运动异常。4、左室收缩功能正常。胸部正位片：胸部正位片：1、双肺气肿 2、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？
9、建议CT检查。病情简介实验室检查 腹部彩超：腹部彩超：未见明显异常。双下肢静脉彩超：双下肢静脉彩超：未见明显异常。病例特点1、患者75岁、老年男性2、吸烟40年，2包/日，戒断15年3、长期的慢性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状。反复到医院就诊。4、近期出现胸闷、气短、活动耐量下降，抗感染、平喘、化痰治疗效果不佳。病例特点5、体格检查（1）口唇发绀口唇发绀 （2）颈静脉怒张 （3）两侧肋间隙增宽，呈桶状胸（4）双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音（5）双下肢轻度浮肿
10、。 （6）杵状指（趾）明显。 6、辅助检查： （1）血气分析:PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL 88.00mmol/L （2）左房、右室、右房增大；主动脉内径增宽，右室前壁增厚，室间隔、左室后壁厚度正常（2）胸片提示： 1、双肺气肿 2、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？建议CT检查。该患者可能的诊断？POINT1初步诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性肺源性心脏病？ 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 肺部感染 分级 并发症机制 诊断标准 并发症 19血气分析临床思维总结血气分析临床思维总
11、结该患者诊断为2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？ 看pH值。如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒； PH 7.36 -酸中毒 第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？ 看pH值和PCO2改变的方向。同向改变 （PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性； PCO2 86.70mmHg 第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯还是混合？ HCO3-和PCO2呈相反方向变化。 1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降；呼酸合并代酸 2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高；呼碱并代碱血气分析:PH 7.36 PCO2 86.70mmH
12、g PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L需要完善的检查？POINT2慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身主要累及肺脏，但也可
13、引起全身(或称肺外或称肺外)的不良的不良效应。效应。慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD严重程度评估1、症状评估2、肺功能评估3、急性发作风险4、合并症）评分评分呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0级级仅在费力运动时出现呼吸困难仅在费力运动时出现呼吸困难1级级平地快步行走或步行爬小坡时出现气短平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级级由于气短，平地行走时比同龄
14、人慢或者需要停下来由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息休息3级级在平地行走在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气4级级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难脱衣服时出现呼吸困难-来源于来源于2016年年GOLD指南指南肺功能评估疾病严重程度分期疾病严重程度分期 特征特征I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV1 1 50% 50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 55%）的证据
