1、肺炎 ( pneumonia )呼吸内科 第一节肺炎概述【定义】肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。【流行病学】20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1 000人口和510/l 000住院患者近年发病率有增加的趋势。肺炎病死率门诊患者10109/L或65岁；存在基础疾病或相关因素，如 COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病；一年内住过院、疑有
2、误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 (二)体征呼吸频率30次分；脉搏120次分；血压20 109/L或4109/L 。或中性粒细胞计1 109/L ；呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60mmHg、：P a O2 F i O2( 吸 入 氧 比 例 ) 50mmHg；血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mrml/L；血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30;血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎:需要
3、呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍) 。美国重症肺炎标准主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率30次分；氧合指数(PaO2Fi02)250；多肺叶浸润；意识障碍定向障碍；氮质血症(BuN7mmolL)；白细胞减少(wBC40109L)；血小板减少(血小板10109L)；低体温T30次分；PaO260mmHg、 PaO2FiO2 300，需行机械通气治疗；血压9060mmHg；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病
4、变扩大50；少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。 三、确定病原体 1、影响因素： 上呼吸道粘膜正常菌群； 应用抗生素后可影响细菌培养结果。2、采集注意：在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，避免污染。及时送检。3、常用的获取标本的方法有： (一)痰痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞 90mmHg，脉压差 30mmHg，脉搏100次/min，尿量30ml/h 。 2血管活性药物 同时，另一静脉通路加用血管活性药物以帮助恢复血压，
5、保证重要器官的血液供应。临床常用多巴胺加间羟胺，每l00ml液体中各10-30mg，15-20滴/min静滴，使收缩压维持在90-100mmHg。在补足血容量的情况下，亦可应用抗胆碱能药物以改善微循环，如山莨菪碱(654-2)10-20mg静滴，一日1次。 3纠正水、电解质和酸碱紊乱 监测血钾、钠及氯，血气分析或C02CP，发现紊乱及时纠正。有明显代谢性酸中毒时，应给予5碳酸氢钠200ml静脉滴注，然后根据血气分析或C02CP测定值酌情用药。 4糖皮质激素 有利于缓解中毒症状，改善病情及回升血压，可在有效抗菌药物使用的前提下短期应用，如氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg静滴，一
6、日1次，重症休克可加大剂量。 5维护重要脏器的功能 休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因输液不当而引起心功能不全，故应严密监测心功能，必要时给予快速强心剂、能量合剂等。要注意防治ARDS、肾功能不全及DIC等并发症。 四、并发症的处理若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约1020%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当，约5并发脓胸，应积极排脓引流。
7、 预 后 本病通常预后好，但存在下列因素则预后较差，如年老体弱，原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者，体温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者，病变广泛、多叶受累者，严重并发症如伴感染性休克者。葡萄球菌肺炎staphylococcus pneumonia概述 葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当，病死率甚高。 【病因和发病机制】 葡萄球菌为
8、革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌(主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌)及凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用 【病理】 经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等 【病理】皮肤感染灶(疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染)
9、中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿(血流感染)。 【临床表现】 (一)症状 本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达3940，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。 【临床表现】 (二)体征 早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在性湿哕音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者
10、多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。【实验室及其他检查】 血常规： 外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移 。X线表现呈肺段、肺叶或小叶呈肺段、肺叶或小叶状浸润，其中有单个或状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。多发的液气囊腔。阴影具有阴影具有此起彼伏此起彼伏，或由单一病灶发展为大或由单一病灶发展为大片阴影的特点。片阴影的特点。治疗有效时，约治疗有效时，约2-42-4周周病变完全消失。病变完全消失。胸部CT表现【诊断】 根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和x线表现，可作出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、
11、血和肺穿刺物培养 【治疗】 强调应早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物 金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁等，近年国外还应用链阳霉素和嗯唑烷酮类药物(如利奈唑胺)。万古霉素1.52g/d静滴，或替考拉宁首日0.8g静滴，以后0.4gd克雷白杆菌肺炎Klebsiella pneumonia临床表现：起病较急，寒战高热，棕红色胶冻状稠痰胸片
12、：肺小叶实变，蜂窝状脓肿。 病原体培养病因、发病机理由肺炎克雷白杆菌感染所致由肺炎克雷白杆菌感染所致肺炎克雷白杆菌常存在于人体上呼吸道及肠道，当机体抵肺炎克雷白杆菌常存在于人体上呼吸道及肠道，当机体抵抗力降低时，经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性病抗力降低时，经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性病变，上叶多见。变，上叶多见。病因、发病机理细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时引起组织坏死、液化、细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。是院内获得性肺炎的主要致病菌。形成单个或多发性脓肿。是院内获得性肺炎的主要致病菌。若病变累及胸膜或心包，可引起渗出性或脓性积液，病灶
13、若病变累及胸膜或心包，可引起渗出性或脓性积液，病灶的纤维组织增生活跃，易于机化。纤维素性胸膜炎可早期的纤维组织增生活跃，易于机化。纤维素性胸膜炎可早期发生粘连。发生粘连。临床表现多见于中年以上男性及老年人、营养不良、慢性酒精中毒、多见于中年以上男性及老年人、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管、肺疾病及全身衰竭的患者；慢性支气管、肺疾病及全身衰竭的患者；起病急，畏寒高热、胸痛、咳嗽、起病急，畏寒高热、胸痛、咳嗽、咳多量粘稠脓性、砖红咳多量粘稠脓性、砖红色、胶冻状痰色、胶冻状痰，可有发绀、气急、心悸。，可有发绀、气急、心悸。胸部胸部X X线表现呈多样性，好发于右肺上叶、双肺下叶的大线表现呈多样性，
14、好发于右肺上叶、双肺下叶的大叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠叶间隙下坠。【治疗】第二、三代头孢类抗生素第二、三代头孢类抗生素+ +氨基甙类氨基甙类抗生素；如头孢曲松抗生素；如头孢曲松钠、头孢噻唔钠、头孢他定等，阿米卡星、妥布霉素等；钠、头孢噻唔钠、头孢他定等，阿米卡星、妥布霉素等；氧哌嗪青霉素、氟喹诺酮类抗生素等，也有一定疗效。氧哌嗪青霉素、氟喹诺酮类抗生素等，也有一定疗效。克雷白杆菌肺炎的预后较差，病死率高。克雷白杆菌肺炎的预后较差，病死率高。肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pnelamonia)定义由肺炎支原体(mycoplasmapneumo
15、niae)引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的13以上，或各种原因引起的肺炎的10。秋冬季节发病较多，但季节性差异并不显著。【病因和发病机制】肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。支原体肺炎以儿童及青年人居多，婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。发病前23天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。【病理】 肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎。【临床表现】潜伏期约23周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳
16、少量黏液。发热可持续23周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。【实验室和其他检查】x线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。起病2周后，约23的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1。32，如果滴度逐步升高，更有诊断价值。血清支原体IgM抗体的测定可进一步确诊【诊断和鉴别诊断】 需综合临床症状、x线表现及血清学检查结果作出诊断。培养分离出肺炎支原
17、体虽对诊断有决定性意义，但其检出率较低，技术条件要求高，所需时间长。血清学试验有一定参考价值，尤其血清抗体有4倍增高者。本病应与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别。【治疗】本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般23周。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。复习思考题复习思考题1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其定义及临床诊断依据分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、社区获得性肺炎的临床诊断依据？Thanks for your attention!
