1、血气分析与呼吸机参数调节重症医学科2013.8.21PPT学习交流如何看血气分析2PPT学习交流血气分析六步法 摘自北京协和医院摘自北京协和医院ICUICU主任杜斌主任杜斌 3PPT学习交流 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- 如果 pH 和 H+ 数值不一致，该血气结果可能是错误的 4PPT学习交流举例： pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L 根据H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- H+ = 24 30 / 14=51.43 核对上表，pH值应该在7
2、.25-7.3之间 而该患者pH 7.29，该血气分析内在一致5PPT学习交流 pH值正常范围为7.35-7.45 pH 7.45 碱血症 通常这就是原发异常 即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙 6PPT学习交流第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 7PPT学习交流8PPT学习交流第四步：原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7
3、.45） 9PPT学习交流 pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L 判断： PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸 应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3+82=1.514+82 PaCO2代偿范围为2731mmHg 而实际PaCO2 30mmHg 得出结论：单纯代酸 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 举例：10PPT学习交流第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 对于低白蛋白血症患者, 阴
4、离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）11PPT学习交流第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子 间隙升高与 HCO3- 降低的关系 计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 12PPT学习交流
5、病例分析 患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者为何种酸碱失衡？13PPT学习交流 第一步第一步: :评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性 H+=24 (PaCO2)/HCO3- 24156=60,血气数值是一致性 第二步第二步: :是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35， 酸血症 第三步第三步: :是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH 7.35，pH ，
6、PaCO2 ， 所以该病人为代谢性酸中毒。 第四步第四步: :针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？ PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，与PaCO2相符，说明该患 者是原发性代谢性酸中毒。14PPT学习交流 第五步第五步: :计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2 128-94-6=28，所以是高AG的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG + HCO3- =16+6=22， AG /
7、 HCO3- 1.0，所以是高AG的代酸。15PPT学习交流 第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与升高与 HCO HCO3 3- - 降低的关系。降低的关系。 计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值： AG =16， HCO3-=18 AG / HCO3-=16/181 如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 16PPT学习交流血气分析在机械通气中的意义 判断呼吸功能 指导机械通气模式及参数调节的重要依据17PPT学习交流血气分析指标18PPT学习交流血气分析指标PaO2 （80100）S
8、aO2 （95以上）PaCO2 （3545）PH （7.357.45）HCO3-（2226）BE （-33）气体交换指标酸碱平衡指标19PPT学习交流反映机体氧合、通气指标20PPT学习交流动脉氧分压（PO2 )21PPT学习交流PaO2的临床意义22PPT学习交流肺泡动脉血氧分压差 (AaDO2) 肺泡水平气体交换障碍 AaDO2 作为临床判断肺换气功能 AaDO2=PAO2PaO2 反映肺泡水平气体交换情况 造成AaDO2的因素有： 通气与血流比 气体弥散能力 肺内分流 正常1015mmHg，随年龄增加而增大。23PPT学习交流肺泡动脉血氧分压差(AaDO2) 患呼吸器官疾患时AaDO2更
9、大。肺炎、阻塞性肺疾患、间质性肺炎、肺纤维化等患者通气血流比值失调，或同时存在弥散障碍，AaDO2值增大。 ARDS、广泛肺不张(早期)，分流增大，AaDO2显著增大。24PPT学习交流肺泡动脉血氧分压差(AaDO2) 在吸入不同的氧浓度时， Pa02 不同， AaDO2的值变化较大，不好对呼吸功能作准确的判断。这时可计算呼吸指数、氧合指数，对病人呼吸功能的判断更有帮助。25PPT学习交流呼吸指数与氧合指数 呼吸指数AaDO2/Pa02 氧合指数Pa02/FiO2 用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02 这两个指数作为肺氧合能力的指标，使FiO2不同时仍有可比性。 呼吸指数(0.10.37
10、)越大，说明肺氧合功能越差。 氧合指数越小，说明肺氧合功能越差。氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；氧合指数小于200mmHg，是诊断ARDS的依据之一。26PPT学习交流血氧饱和度（SaO2)27PPT学习交流氧饱和度与氧分压的关系 SaO2Hb与氧结合的程度。PO210090603060801000解离曲线的3、6、9法则PO2在60mmHg以下SaO2锐减PaO2提高到100以上并非有益28PPT学习交流氧解离曲线的移位PO210090603060801000H+TPaCO2 H+TPaCO2宁酸勿碱，组织更容易释放氧29PPT学习交流P50表示解离曲线移位方向和程度 P
11、50指使50%Hb氧化所必需的氧分压 正常为27mmHg P50高曲线右移， P50低曲线左移。PO210050271000P5030PPT学习交流动脉血氧含量（aO2)31PPT学习交流临床意义 反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、COPD患者，CaO2随PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；贫血、CO中毒、高铁Hb血症，虽PaO2正常，CaO2随Hb的降低而降低。 自aO2vO2估测组织代谢状况 根据Fick公式测心排血量（QT) 测肺内右左分流率32PPT学习交流PaCO2与肺泡通气O2C02肋间肌肋间肌膈 肌33PPT学习交流有效的通气肺泡通气 呼吸时从鼻到肺泡以上的气道对气体交换
12、来说是无用的空间，称为死腔。成人一般为150ml。 肺泡通气量分钟通气量死腔通气量（潮气量VT死腔量VD）Rf34PPT学习交流 浅而快的呼吸Vt300ml，Rf=20bpmVA(300-150)20 =3000ml/min 深而慢的呼吸Vt600ml，Rf=10bpmVA(600-150)10 4500ml/min死腔通气量肺泡通气量死腔通气量肺泡通气量35PPT学习交流肺泡通气过度PaCO2降低 中枢神经系统疾患：脑炎、脑卒中、脑膜炎、脑肿瘤。 精神因素：不安、癔症、疼痛等。 低氧血症：肺纤维化、肺梗塞、高原肺水肿、ARDS、左右分流。 其他：妊娠、发热、甲亢、呼吸机通气过度、药物等。 代
13、谢性酸中毒的代偿PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg36PPT学习交流肺泡通气不足PaCO2升高 中枢抑制（呼吸中枢病变、药物）、神经肌肉系统疾患（脊髓灰质炎、肌营养不良、重症肌无力） 呼吸器疾患：肺炎、肺气肿、哮喘、呼吸道梗阻。 循环系统疾患：充血性心功能不全、肺水肿 其他：呼吸机调节不当PaCOPaCO2 2 45mmHg45mmHg37PPT学习交流血气分析临床应用38PPT学习交流确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后39PPT学习交流 呼衰的病情分级及呼吸治疗呼衰的病情分级及呼吸治疗项目 轻度 中度 重度PaCO2 50mmHg 70
14、90PaO2 60mmHg 50 80 80-40 40意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫绀 +-+ +呼吸治疗 一般吸氧 控制给氧 机械通气 40PPT学习交流影响氧合的呼吸机参数 氧合：取决于平均气道压氧合：取决于平均气道压MAPMAP和和FiO2FiO2 MAP = KMAP = K(PIP(PIPTI + PEEPTI + PEEPTE)/ (TI + TE)TE)/ (TI + TE) K:K:常数常数( (正弦波为正弦波为0.5 ,0.5 ,方形波为方形波为1 1. .0) ; TI :0) ; TI :吸气时间吸气时间;TE :;TE :呼气时间呼气时间 提高提高PIPPIP
15、、PEEPPEEP及及TITI中的任何一项均可以中的任何一项均可以MAPMAP上升，上升，PaO2PaO2提高提高 注：注：PIPPIP为为 吸气峰压吸气峰压= =吸气压力吸气压力PI+PEEPPI+PEEP41PPT学习交流 在考虑增大在考虑增大MAPMAP时，须注意下列几个问题时，须注意下列几个问题: : 增加PIP和PEEP会使气道压力增加，气压伤发生风险增加 过高的MAP可导致肺泡过度膨胀,静脉回流受阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压伤； 除增加MAP外，提高FiO2 也是直接而有效增加PaO2 的方法。42PPT学习交流 CO2 CO2 的排出：取决于每分肺泡通气量的排出：取决于每分肺泡通气量 每分肺泡通气量=(潮气量- 死腔量) RR 压控时潮气量主要取决于吸气压力PI，吸气压力PI大则潮气量大，反之则小。 容控时增加潮气量可使每分肺泡通气量增加。 频率的增加可使每分肺泡通气量增加，PaCO2 下降。 对于气体陷闭病人（COPD），延长呼气时间可增加CO2排出影响通气的呼吸机参数43PPT学习交流经验分享血气异常调节呼吸机参数44PPT学习交流45PPT学习交流
