1、一例呼吸机相关性气胸患者的护理深圳市第三人民医院 肺三科 杨相宜2015年12月3日NO.1病人资料患者，男性，54岁，于2013年1月25日15.32平车推送入院。主诉：反复咳嗽咳痰10余年，再发加重伴呼吸困难1天入院诊断：1、继发性肺结核 双肺 涂阳 复治 2、慢性支气管炎急性发作 3、慢性阻塞性肺气肿 4、二型呼吸衰竭生命体征：T：36.5,P:120 次/min,R:34 次/min,BP:100/60mmHg,SPO2 86%症状：患者意识不清，嗜睡，桶状胸，呼吸急促、气喘、呼吸困难明显体征：双肺呈过清音，双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性啰音检查：动脉血气分析：pH 7.348,PCO
2、2 80.8kPa。血常规：WBC:13.31109/L对症处理：立即予以气管插管呼吸机辅助通气，模式为SIMV PC+PS，参数设置为f 10次/分，PC 12cmH2O ，PS 10cmH2O，peep 5 cmH2O，FiO2 38%，美罗培南抗感染，HREZ方案抗结核、多索茶碱平喘、氨溴索化痰、谷胱甘肽护肝治疗。转归：患者经过3天左右的治疗后，病情明显好转，呼吸平顺，血气分析结果正常，白细胞值下降。NO.2病人发生的护理问题2013年1月29日夜间2:30 患者表现：突发的胸闷、呼吸急促、呼吸困难进行性发生口唇及指（趾）端发绀、躁动不安、自主呼吸与呼吸机对抗、气道高压报警、无法纠正的低
3、氧血症。生命体征：神志清楚，HR123-138次/分，R38-45次/分，spo2 76-88% ，BP92-116/68-77mmHg。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可闻及细湿啰音及哮鸣音，叩诊为浊音。NO.3产生护理问题的原因分析原因1：心理因素主观不配合呼吸性辅助通气及治疗，造成人机对抗，气道高压，躁动不安。分析原因2：ARDS患者有无法纠正的低氧血症存在，故考虑发生了急性呼吸窘迫综合征 实际原因：呼吸机相关性气胸床边胸片检查发现右胸外侧见带状含气无纹理区，考虑右侧气胸NO.4解决护理问题的方法对症处理：平喘、清理呼吸道分泌物，调节呼吸机氧浓度为60%，调节呼吸机通气
4、模式为CPAP，参数设置PC 14cmH2O ，PS 10cmH2O，peep 5 cmH2O。给与心理安慰、镇静治疗。急查血气分析、血常规、床边胸片。针对病因处理：立即行胸腔闭式引流术，接水封瓶，可见水封瓶内水柱波动明显，有大量气泡溢出。给与胸腔闭式引流护理常规。NO.5效果评价与转归效果评价：行胸腔闭式引流术后，患者症状明显改善，低氧血症纠正。转归：患者行胸腔闭式引流术后48小时肺复张，夹管观察24小时后观察无复发，然后拔除胸腔闭式引流管，患者病情明显好转，呼吸机改为自主呼吸模式，进行间断脱机锻炼，于3日后拔除气管插管。经过精心护理，病情平稳，普通病房治疗7日后出院。NO.6参考文献1、何
5、振华，王冬梅 COPD患者机械通气并发自发性气胸的护理体会 中国现代医药杂志 2010.10 12（10）：1072、刘秋月，杨青 肺结核患者机械通气并发气胸的临床分析 医学综述 2013.7 19（13）：24693、詹庆元，王晨 呼吸机所致肺损伤与肺保护性通气策略 中华医学杂志 2001.5.25 81（10）：6354、谭慧 胸外科ICU呼吸机相关性气胸的预防与护理 当代护士 2009.03 4:285、马国尔 分析发生在重症监护室的呼吸机相关性肺损伤 临床误诊误治2003.16（4）：247 NO.7个案护理中产生的疑问解析1、患者为什么会发生气胸？患者肺病由于细菌、结核菌的侵袭，形成
6、了肺大泡、肺毁损的情况，容易发生气胸。患者由于心理问题引起的人机对抗，气道压力增高导致肺大泡破裂。Peep设置过高。患者出现病情变化后，不适当的调高了吸气压力。2、我们为什么没有发现患者发生了呼吸机相关性气胸？听诊时没有发现一侧呼吸音减低的情况。肺气肿的体征掩盖了气胸体征。患者当时发生突发的胸闷、呼吸急促、呼吸困难、进行性发生口唇及指（趾）端发绀、躁动不安等临床表现，没有特异性。3、如何观察是否发生了呼吸机相关性气胸？当机械通气的患者，突然出现难以解释的呼吸困难、躁动不安、严重低氧血症、自主呼吸与呼吸机对抗、一侧呼吸音减低时，均应考虑气胸的可能4、如何预防呼吸机相关性气胸？严密的观察病情的变化
7、，注重观察患者的心理变化，合理的采取保护性镇静，采用肺保护性通气策略 。NO.8总结与收获总结：本病极易漏诊或误诊，预防比治疗更重要。收获：1、对通过个案病例了解了呼吸机相关性气胸的相关知识2、了解到呼吸机相关性肺损伤的概念3、了解了肺保护性通气策略相关知识4、将理论知识转化为了立体的亲身经历呼吸机相关性肺损伤(Ventilator- induced lung injury,VILI) 由机械通气引起的肺部改变，包括肺气压伤（气道高压引起的气胸，纵隔气肿）肺容积伤（容积过高引起的高通透性肺水肿）肺萎陷伤（呼气末容积过低引起的肺不张）肺生物伤（机械因素导致炎性细胞活化引起的肺炎）肺保护性通气策略应使更多的肺泡维持在开放状态避免吸气末肺容积过高允许性高碳酸血症
