1、Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）南通市第三人民医院南通市第三人民医院 重症医学科重症医学科田李均田李均GUIDELINENantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院3 3页；无参考文献页；无参考文献HISTORYGRADEGRADE分级分级；2020页；页；341341篇参考文献篇参考文献一.HAP的临床诊断依据二.HAP的病原学诊断三.HAP病情严重程度评价四.HAP
2、的抗菌药物治疗五.HAP抗菌治疗评价和处理六.HAP的预防一.定义与流行病学二.诊断三.预防四.治疗Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院GRADEGRADE分级分级；2626页；页；302302篇参考文献篇参考文献Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院1 定义2 流行病学 3 危险因素和发病机制4 病原学目录 CONTENTS7 治疗8 预防5 诊断与鉴别诊断6 临床诊疗思路Nantong Third Peoples Hospital
3、南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院定义nHAPHAP 患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院染的潜伏期，而于入院48h48h后新发生的肺炎。后新发生的肺炎。nVAPVAP 气管插管或气管切开患者接受机械通气气管插管或气管切开患者接受机械通气48h48h后发生的肺后发生的肺炎；机械通气撤机、拔管后炎；机械通气撤机、拔管后48h48h内出现的肺炎。内出现的肺炎。nHCAPHCAP（医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎） 取消取消。nVATVAT（呼吸机相关性气管支气管炎（呼吸机相关性气管支气管炎）
4、取消取消。n早发早发HAP/VAPHAP/VAP与迟发与迟发HAP/VAPHAP/VAP 4d4d，5d5d。取消。取消。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院2 流行病学1 定义 3 危险因素和发病机制4 病原学目录 CONTENTS7 治疗8 预防5 诊断与鉴别诊断6 临床诊疗思路Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院HAP发病率高nHAI 3.22%-5.22%HAI 3.22%-5.22%nHAP 1.76%-1.94%HAP
5、1.76%-1.94%nHAI HAI 4%4%nHAP HAP 0.87%0.87%包括HAPVAP在内的下呼吸道感染居医院获得性感染构成比之首中国感染控制杂志, 2014, 13(1):8-15.; N Engl J Med, 2014, 370(13):1198-1208.Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院HAP病死率高Chest, 2016, 150(5): 1008-1014.Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院3 危险
6、因素和发病机制2 流行病学 1 定义4 病原学目录 CONTENTS7 治疗8 预防5 诊断与鉴别诊断6 临床诊疗思路Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院危险因素分分 类类 危险因素危险因素宿主自身因素 高龄 误吸 基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等） 免疫功能受损 意识障碍、精神状态失常 颅脑等严重创伤 电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症 长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等医疗环境因素 ICU滞留时间、有创机械通气时间 侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作 应用提高胃液pH值的药物（H2-受体阻
7、断剂、质子泵抑制剂） 应用镇静剂、麻醉药物 头颈部、胸部或上腹部手术 留置胃管 平卧位 交叉感染（呼吸器械及手污染）Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院发病机制n共同：病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制， 从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。n不同： HAPHAPVAPVAP 内源性：误吸(aspiration) 外源性：吸入(inhalation） 血性播散 邻近组织播散 下呼吸道直接暴露 气囊与气管壁之间的缝隙 无法进行有效咳嗽 气管插管表面生物被膜Nantong Third Peoples Hosp
8、ital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院4 病原学2 流行病学 1 定义3 危险因素和发病机制目录 CONTENTS7 治疗8 预防5 诊断与鉴别诊断6 临床诊疗思路Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院病原谱Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院病原学病原谱Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院常见病原菌的耐药性Nantong T
9、hird Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院5 诊断与鉴别诊断2 流行病学 1 定义3 危险因素和发病机制目录 CONTENTS7 治疗8 预防4 病原学6 临床诊疗思路Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院临床诊断标准胸部胸部X X线或线或CTCT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的璃影。加上下列的2 2种或以上，可建立临床诊断：种或以上，可建立临床诊断：（1）发热，体温 38 C ;（2）脓性气道
10、分泌物；（3）外周血白细胞计数 10 x 109/L 或 4 x 109/L。注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院病原学诊断 临床临床诊断基础上，满足以下诊断基础上，满足以下1 1项，可确定病原菌项，可确定病原菌依据依据（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞25，上皮细胞数10，或二者比值2.5）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符;（2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织
11、损害的相关证据；（3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院鉴别诊断n其他其他感染性疾病累及肺部感染性疾病累及肺部：系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿。n易易与与HAPHAP相混淆的常见非感染性疾病相混淆的常见非感染性疾病：急性肺血栓栓塞症伴肺梗死肺不张、肺水肿急性呼吸窘迫综合征其他疾病
12、：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神 经源性发热等Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院病情严重程度评估n评分评分系统：系统：SOFA：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。APACHE II：16分是VAP患者死亡的独立预测因素。qSOFA：非ICU患者更适合。nHAP HAP 符合任一项，视为危重症患者符合任一项，视为危重症患者：需要气管插管机械通气治疗；感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。nVAP VAP 并非并非均为危重症，可依据均为危重症，可依据qSOFAqSOFA
13、评分或评分或APACHE IIAPACHE II评分辅评分辅助助判断。判断。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院6 临床诊疗思路2 流行病学 1 定义3 危险因素和发病机制目录 CONTENTS7 治疗8 预防4 病原学5 诊断与鉴别诊断Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院临床诊疗思路n 尽早确定HAP/VAP临床诊断n 评估病情的严重程度、可能的病原菌及耐药危险因素n 48-72h后对病情进行再评估n 根据评估结果的不同分别处理n
14、 尽快采集临床标本后n 及时开始经验性抗感染治疗n持续动态监测病情1Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院7 治疗2 流行病学 1 定义3 危险因素和发病机制目录 CONTENTS6 临床诊疗思路8 预防4 病原学5 诊断与鉴别诊断Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院治疗时机：尽早，延迟治疗，即使选择药物适当，仍可导致病死率和住院时间延长评估MDR菌感染风险经验性抗感染治疗原则24ppt课件Nantong Third Peoples
15、Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院分分 类类 危险因素危险因素证据充分的耐药危险因素HAPVAP 前90d内曾静脉使用过抗菌药物 前90d内曾静脉使用过抗菌药物 住院5d以上发生的VAP 病情危重、合并感染性休克 发生VAP前有ARDS 接受持续肾脏替代治疗等可能的耐药危险因素HAP/VAP 有MDR菌感染或定植病史 反复或长期住院病史 入住ICU 存在结构性肺病 重度肺功能减退 接受糖皮质激素治疗，免疫抑制或存在免疫功能障碍 在耐药菌高发的医疗机构住院 皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管或深静脉导管等）HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素25pp
16、t课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院常见MDR菌感染相对特定的危险因素耐药菌类别耐药菌类别耐药菌感染特定危险因素耐药菌感染特定危险因素产ESBLs肠杆菌科有产ESBLs菌感染或定植病史，近90 d内曾经使用三代头孢菌素MRSA呼吸道存在MRSA定植.,所在医疗单元内MRSA分离率高铜绿假单胞菌皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下，慢性结构性肺病，重度肺功能减退等鲍曼不动杆菌严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植CRECRE定植，近90 d内使用过碳氢酶烯类药物，高龄，病情危重，外科手术等26ppt课件Nantong Th
17、ird Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院初始经验性抗菌治疗推荐-HAP27ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院初始经验性抗菌治疗推荐-HAP28ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院初始经验性抗菌治疗推荐-VAP29ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院初始经验性抗菌治
18、疗推荐-VAP30ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案31ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案32ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案33ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南
19、 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案34ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案35ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院初步疗效判断疗程停药指征停药指征4872 h进行疗效评估。病原学结果明确目标治疗或降阶梯治疗（联合转单药，广谱转窄谱）一般7d或以上。（结合感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效）根据临床表现、影像学
20、和实验室检查（特别是PCT）疗效评估和疗程36ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院吸入抗菌药物在在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗治疗的基础上联合的基础上联合吸入性吸入性抗菌药物治疗抗菌药物治疗：(1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；(3)选择的拟吸入抗菌药物对致病菌敏感。 可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素37ppt课件Nanton
21、g Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院辅助支持治疗呼吸支持呼吸支持 引流气道分泌物 合理氧疗 机械通气 ECMO器官功能支持器官功能支持 血流动力学监测及液体管理 控制血糖 预防应激性溃疡 CRRT非抗菌药物非抗菌药物 糖皮质激素 营养支持 免疫治疗38ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院8 预防2 流行病学 1 定义3 危险因素和发病机制目录 CONTENTS6 临床诊疗思路7 治疗4 病原学5 诊断与鉴别诊断Nantong Thir
22、d Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院HAP的预防 预防误吸：床头抬高30，合理喂食。 减少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD），益生菌。 治疗基础疾病。 隔离：保护性隔离和接触隔离。40ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院VAP的预防 预防误吸：床头抬高30-45AA；声门下吸引IAIA 气囊压25cmH2O IAIA ；管路污染后及时更换AA 尽早肠内营养BB；不检测胃残余量AA 减少定植：口腔护理AA；谨慎使用SOD/SDD BB； 不常规推荐镀银导管BB；不常规推荐益生菌BB 减少使用有创通气IAIA 干预组合IAIA41ppt课件Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院谢谢聆听 Thank You
