1、心房颤动抗凝治疗新动向心房颤动抗凝治疗新动向1河科大一附院心心血管病医院河科大一附院心心血管病医院邢适颖邢适颖 n 心房颤动的流行病学与危害心房颤动的流行病学与危害n 心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略脑卒中危险分层方案及抗凝策略n 抗凝治疗过程中出血风险评估抗凝治疗过程中出血风险评估n 特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗n 新型抗凝药物新型抗凝药物n 小结小结心房颤动抗凝治疗新动向心房颤动抗凝治疗新动向周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房纤颤现状的流行病学研究。中华心血管病杂志，2002,30：165-167房颤的流行病学与危害房颤的流行病学与危害l 房颤是临床
2、上最常见的心律失常房颤是临床上最常见的心律失常l 我国目前可能有我国目前可能有800800万房颤患者万房颤患者l 随年龄增长房颤患病率显著增高随年龄增长房颤患病率显著增高l 房颤是房颤是2121世纪心血管病学面临主要问题之一世纪心血管病学面临主要问题之一60岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍房颤的流行病学与危害房颤的流行病学与危害房颤的流行病学与危害房颤的流行病学与危害l 多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等l 房颤降低心排血量房颤降低心排血量10%10%以上，诱发或恶化心衰，以上，诱发或恶化心衰， 增加死亡率增加死亡率l 血栓形成及重要脏器的栓塞血
3、栓形成及重要脏器的栓塞中风是房颤最常见的灾难性后果中风是房颤最常见的灾难性后果 房颤患者全因中风率房颤患者全因中风率5%5%房颤是中风的独立危险因素房颤是中风的独立危险因素 美国大约美国大约15%15%的中风由房颤引起的中风由房颤引起l风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的1717倍，是非倍，是非风湿性房颤的风湿性房颤的5 5倍倍l非风湿性房颤的年卒中发生率为非风湿性房颤的年卒中发生率为5%5%，是无房颤者的，是无房颤者的2 27 7倍倍l卒中的发生率随年龄而增加卒中的发生率随年龄而增加 50505959岁：岁：1.5%1.5%， 8080岁：岁：23.5%2
4、3.5%l房颤的死亡率是窦律者的房颤的死亡率是窦律者的2 2倍，但与基础心脏病的严倍，但与基础心脏病的严重程度有关重程度有关l房颤会使原有心脏基础疾病进一步恶化，本身也可造房颤会使原有心脏基础疾病进一步恶化，本身也可造成心动过速心肌病成心动过速心肌病房颤的流行病学与危害房颤的流行病学与危害n 心房颤动的流行病学与危害心房颤动的流行病学与危害n 心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略脑卒中危险分层方案及抗凝策略n 抗凝治疗过程中出血风险评估抗凝治疗过程中出血风险评估n 特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗n 新型抗凝药物新型抗凝药物n 小结小结心房颤动抗凝治疗新动向心房
5、颤动抗凝治疗新动向20122012年年心房颤动：目前的认识和治疗建议心房颤动：目前的认识和治疗建议名称名称临床特点临床特点首发房颤首发房颤首次确诊（首次发作或首次发现）首次确诊（首次发作或首次发现）阵发性房颤阵发性房颤持续时间持续时间77天（常天（常4877天，非自限性天，非自限性长期持续性房颤长期持续性房颤 持续时间持续时间11年，患者有转复愿望年，患者有转复愿望永久性房颤永久性房颤持续时间持续时间11年，不能终止或终止年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望后又复发，无转复愿望心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状适用对象：适用对象：阵发性房颤阵发性房颤持续
6、性房颤持续性房颤“经选择的经选择的“永久性房颤永久性房颤”（长时间持续性房颤）（长时间持续性房颤）主要方法：主要方法： - -药物转律药物转律 - -直流电转律直流电转律 - -导管射频消融术导管射频消融术节律节律控制控制成功率有限成功率有限-控制成功率较低控制成功率较低( (约为约为20%-30%)20%-30%)副作用肯定副作用肯定致心律失常作用等致心律失常作用等 应考虑安全性而不是有效性心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状节律控制节律控制- -药物转律药物转律nI I类推荐类推荐 -多非利特、普罗帕酮、伊布利特作为房颤的转复药物多非利特、普罗帕酮、伊布利特作为房颤的转复药物nIIaIIa
7、 推荐推荐 - -胺碘酮胺碘酮 - -单次口服普罗帕酮单次口服普罗帕酮600mg600mg 心房颤动心房颤动的治疗现状的治疗现状药物复律建议药物复律建议n 严格心室率控制严格心室率控制 静息时：静息时：60-80bpm60-80bpm 中等活动时：中等活动时：90-115bpm90-115bpmn 宽松心室率控制宽松心室率控制 静息时：静息时：110bpm3分的高危患者中24.8%的患者无任何抗凝治疗 l 在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有用华法林脑卒中危险分层方案及抗凝策略脑卒中危险分层方案及抗凝策略中国房颤患者抗凝和抗血小板治疗现状中国房颤患者抗凝和抗血小板治疗现状 Hos
8、pitalized patients Population investigationHu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in pressQi W, et al. Chinese J Cardiol, 2003；31：913-916n 心房颤动的流行病学与危害心房颤动的流行病学与危害n 心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略脑卒中危险分层方案及抗凝策略n 抗凝治疗过程中出血风险评估抗凝治疗过程中出血风险评估n 特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗n 新型抗凝药物新型抗凝药物n 小结小结心房颤动抗凝治疗新动向心房颤动抗凝治疗新动向抗
9、凝治疗过程中出血风险评估抗凝治疗过程中出血风险评估HAS-BLEDHAS-BLED出血危险积分出血危险积分：字母临床特征抗凝治疗过程中出血风险评估抗凝治疗过程中出血风险评估3分分的患者被视为高风险患者n 心房颤动的流行病学与危害心房颤动的流行病学与危害n 心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略脑卒中危险分层方案及抗凝策略n 抗凝治疗过程中出血风险评估抗凝治疗过程中出血风险评估n 特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗n 新型抗凝药物新型抗凝药物n 小结小结心房颤动抗凝治疗新动向心房颤动抗凝治疗新动向特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗l ESC2010指南建议服用华法林IN
10、R的靶目 标为2.03.0，老年人抗凝强度亦为 2.0 3.0，不建议INR2.0。l 中国专家建议：老年房颤患者(70岁) 服用华法林的INR目标范围为1.6 2.5。老年房颤的抗凝治疗：老年房颤的抗凝治疗：13.1%4.7%Hylek EM, Circulation. 2007;115:2689高龄患者应用华法林第高龄患者应用华法林第1年严重出血率高年严重出血率高7.2%特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗ICH 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.06倍倍Shen. JACC.2007:309 亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗特殊人
11、群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗抗血小板药物替代抗凝药物的定位：抗血小板药物替代抗凝药物的定位：l ESC2010指南建议对于拒绝服用或具有华 法林禁忌证(如无法进行INR监测)且出血风 险较低的患者，双联抗血小板可以作为华 法林的替代治疗(a，B)。l 中国专家建议：不推荐双联抗血小板治疗 替代华法林，对于具有华法林禁忌证的患 者可用阿司匹林单药治疗。ACTIVE-W:6706 randomized patients;trial stopped6402 Outcome/Year (%)StrokeVascularEventMajorBleeding531P = .0003P = .001P = .
12、53WarfarinClopidogrel + ASAACTIVE-A:7554 randomized patients;median follow-up of 3.6 years86402Outcome/Year (%)StrokeVascularEventMajorBleeding7531P = .01P.001P.001ASAClopidogrel + ASA抗血小板药物替代华法林治疗的定位抗血小板药物替代华法林治疗的定位特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗AF+PCI术后术后华华法林与法林与氯氯吡格雷吡格雷75mg75mg或或阿司匹林阿司匹林75100mg75100mg联联合合应应用不超用
13、不超过过1 1年年三联抗栓治疗三联抗栓治疗“华法林” （长期）BMS 1月月DES 西罗莫斯西罗莫斯 3月月 紫杉醇紫杉醇 6月月u 评估出血风险评估出血风险u 减少三联抗凝时间减少三联抗凝时间Circulation 2010;121;2067-2070特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗房颤患者房颤患者PCI后的抗栓治疗后的抗栓治疗特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗l 华法林、阿司匹林、氯吡咯雷三联治疗华法林、阿司匹林、氯吡咯雷三联治疗3 3 6 6月，低月，低 出血风险可延长。以后使用华法林、氯吡咯雷或阿出血风险可延长。以后使用华法林、氯吡咯雷或阿 司匹林（最多司匹林（最多1 1年）年）l 增加
14、监测频度，同时降低增加监测频度，同时降低INRINR的目标范围（的目标范围（1.61.62.52.5）l 联合应用质量子泵抑制剂或联合应用质量子泵抑制剂或H H2 2拮抗剂拮抗剂房颤患者冠脉介入治疗（房颤患者冠脉介入治疗（PCI）后的抗栓治疗：）后的抗栓治疗：n 心房颤动的流行病学与危害心房颤动的流行病学与危害n 心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略脑卒中危险分层方案及抗凝策略n 抗凝治疗过程中出血风险评估抗凝治疗过程中出血风险评估n 特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗n 新型抗凝药物新型抗凝药物n 小结小结心房颤动抗凝治疗新动向心房颤动抗凝治疗新动向lINR 评
15、价抗凝强度评价抗凝强度l多种拮抗药多种拮抗药l漏服一、二剂通常不会产生临床问题漏服一、二剂通常不会产生临床问题l多年使用，经历了时间的考验多年使用，经历了时间的考验l维持目标维持目标INR的能力仍可提高的能力仍可提高l价格便宜价格便宜新型抗凝药物新型抗凝药物华法林优点：华法林优点：华法林治疗的局限性华法林治疗的局限性对出血的顾虑常规的抗凝监测起效慢/作用抵消华法林耐药性VKA治疗有众多难以客服的局限性，极大限制了其临床应用大量药物之间相互作用大量食物药物相互作用频繁剂量调整狭窄的治疗窗(INR range 2-3)新型抗凝药物新型抗凝药物INR 超过目标超过目标6%未达到治疗剂量未达到治疗剂量
16、INR13%INR 在目标范围在目标范围15%无华法林无华法林65%华法林局限性导致房颤抗栓治疗不足华法林局限性导致房颤抗栓治疗不足新型抗凝药物新型抗凝药物TFPI (tifacogin)磺达肝葵磺达肝葵钠钠Idraparinux利伐沙班利伐沙班阿派沙班阿派沙班 依杜沙班依杜沙班 Betrixaban 达比加群达比加群Ximelagatran口服制口服制剂剂静脉制静脉制剂剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAdapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007新型抗凝药物新型抗凝药物至少具有一项
17、危险因子的非瓣膜性房颤患者R华法林华法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.0-3.0)N=6000达比加群酯达比加群酯 110 mg bidN=6000达比加群酯达比加群酯 150 mg bidN=6000两年内随机入组两年内随机入组18,11318,113名患者名患者, ,最少随访一年最少随访一年, , 最长随最长随访三年，平均随访两年访三年，平均随访两年初级观察终点初级观察终点: : 卒中卒中 + + 全身性栓塞全身性栓塞RE-LY 目前最大的房颤转归试验目前最大的房颤转归试验RRE-LYRE-LY结果：卒中或体循环栓塞结果：卒中或体循环栓塞0.500.751.001.251
18、.50达比加群达比加群 110 mg与与华华法林比法林比较较达比加群达比加群 150mg 与与华华法林比法林比较较非劣效比非劣效比较较p-value0.0010.001优优效比效比较较p-value 0.340.001界界值值 = 1.46HR (95% CI)华法林好华法林好达比加群好达比加群好 卒中或全身栓塞性疾病发生卒中或全身栓塞性疾病发生：0.010.020.030.050.04累计风险率累计风险率RR 0.91(95% CI: 0.741.11)p0.001 (NI)p=0.34 (Sup)RR 0.66(95% CI: 0.530.82)p0.001 (NI)p0.001 (Sup
19、)Years00.51.01.52.02.50.0华法林华法林达比加群酯达比加群酯 110 mg达比加群达比加群酯酯150 mgRR, 相对风险; CI, 置信区间; NI, 非劣效; Sup, 优效RRR34%RR 0.91 (95% CI: 0.860.97)p=0.002 (sup)所有出血事件（）所有出血事件（）RR 0.78 (95% CI: 0.740.83)p0.001 (sup)1740 / 6,0152142 / 6,0221977 / 6,076RRR22%RRR9% 每年每年RE-LY研究主要结论研究主要结论l达比加群酯可以同时减少缺血性和出血性事件发生达比加群酯可以同时
20、减少缺血性和出血性事件发生 l与华法林相比，两种剂量的达比加群酯提供互补的优势与华法林相比，两种剂量的达比加群酯提供互补的优势l 150 mg BID 150 mg BID 具有更好的疗效，出血率与华法林相当具有更好的疗效，出血率与华法林相当l 110 mg BID 110 mg BID 能够显著减少出血，并且疗效相当能够显著减少出血，并且疗效相当l 两种剂量具有相似的净临床获益两种剂量具有相似的净临床获益( (net clinical benefits) )l达比加群酯两种剂量在达到临床获益的同时未增加肝脏达比加群酯两种剂量在达到临床获益的同时未增加肝脏毒性（希美加群案例）毒性（希美加群案例
21、）利伐沙班（利伐沙班（Rivaroxaban ） -有望替代华法林有望替代华法林2010年年11月月AHA会议上公布结果：会议上公布结果：uAF患者中预防卒中与华法林疗效相当患者中预防卒中与华法林疗效相当u严重出血发生率相似严重出血发生率相似无需剂量调整无需剂量调整无需监测无需监测INRn 心房颤动的流行病学与危害心房颤动的流行病学与危害n 心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状n 脑卒中危险分层方案及抗凝策略脑卒中危险分层方案及抗凝策略n 抗凝治疗过程中出血风险评估抗凝治疗过程中出血风险评估n 特殊人群抗凝治疗特殊人群抗凝治疗n 新型抗凝药物新型抗凝药物n 小结小结心房颤动抗凝治疗新动向心房颤动抗凝治疗新动向l房颤的流行病学发病率较高，危害较大。房颤的流行病学发病率较高，危害较大。 目前华法令在房颤抗凝中起重要的地位目前华法令在房颤抗凝中起重要的地位l脑卒中危险分层方案及抗凝策略脑卒中危险分层方案及抗凝策略 CHA2DS2-VASc评分系统评分系统l房颤患者抗凝治疗过程中出血风险评估房颤患者抗凝治疗过程中出血风险评估 HAS-BLED方案方案l房颤抗凝中须注意几个特殊问题房颤抗凝中须注意几个特殊问题l新抗凝药物新抗凝药物较好的抗凝效果，减少并发症较好的抗凝效果，减少并发症小小 结结谢谢！谢谢！
