1、1老年期痴呆诊断与鉴别诊断诊断的思路与步骤的思路与步骤2痴呆综合征痴呆综合征3痴呆综合征的定义痴呆综合征的定义 痴呆是有大脑多方面高级精神机能减痴呆是有大脑多方面高级精神机能减退的综合征。痴呆是一种退的综合征。痴呆是一种获得性获得性、持续持续性性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在在认知认知、记忆记忆、语言语言、视空间技能视空间技能、情情感感或或人格人格等等5 5项心理活动中，有认知和记项心理活动中，有认知和记忆功能障碍等至少忆功能障碍等至少3 3项功能缺损，且影响项功能缺损，且影响其其社会社会、生活活动生活活动功能者。功能者。4AD的特征性功能障碍有两类其一
2、为认知功能损害，表现为记忆、语其一为认知功能损害，表现为记忆、语 言、视空间技能、失认、失用等，为言、视空间技能、失认、失用等，为AD的的核心症状核心症状(如上述如上述)；其二为精神病性症状，包括幻觉、妄想、其二为精神病性症状，包括幻觉、妄想、心境障碍、行为障碍及社会功能障碍，心境障碍、行为障碍及社会功能障碍，为为AD的的伴随症状伴随症状(详后）。详后）。5ADAD的核心症状的核心症状61. 1. 记忆障碍：记忆障碍： AD的记忆障碍以记住新知识能力受损和回的记忆障碍以记住新知识能力受损和回忆远期知识困难为特点。遗忘出现于病的早期忆远期知识困难为特点。遗忘出现于病的早期阶段，并且几乎常是病人家
3、属或同事发现的第阶段，并且几乎常是病人家属或同事发现的第一个智能障碍。一个智能障碍。 如果近记忆丧失不是最早观察到的症状之如果近记忆丧失不是最早观察到的症状之一，则诊断一，则诊断AD可疑。在排除了遗忘的其它原因，可疑。在排除了遗忘的其它原因，并在心理学测验中智商与记忆商相差大时并在心理学测验中智商与记忆商相差大时(即在即在智能下降前记忆功能已明显下降智能下降前记忆功能已明显下降)支持支持AD的临的临床诊断。床诊断。7 有时找词困难和命名障碍可在记忆变有时找词困难和命名障碍可在记忆变化之前发生。记忆缺陷的神经心理学研究化之前发生。记忆缺陷的神经心理学研究表明：这些病人在输入听信息上有困难，表明：
4、这些病人在输入听信息上有困难，信息从短时记忆中很快消失，信息的贮存信息从短时记忆中很快消失，信息的贮存和远记忆也受到损害。提示对回忆无帮助和远记忆也受到损害。提示对回忆无帮助。8 记忆障碍为记忆障碍为AD的初发症状，既有的初发症状，既有遗忘遗忘记住新知识的缺陷，与记住新知识的缺陷，与皮质皮质功能有关；又功能有关；又有有健忘健忘远记忆缺陷：回忆过去已记住过远记忆缺陷：回忆过去已记住过的信息的能力，与的信息的能力，与皮质下皮质下功能障碍有关。即：功能障碍有关。即：首先是首先是近近记忆力受损，随之记忆力受损，随之远远记忆力也受损，记忆力也受损，最终最终远近远近记忆力均有障碍，使日常生活受到记忆力均有
5、障碍，使日常生活受到影响。患者还可有影响。患者还可有虚构虚构现象，这与他学习记现象，这与他学习记住能力有障碍有关，并与患者不能监视自己住能力有障碍有关，并与患者不能监视自己的回答或不能纠正自己的错误有关。的回答或不能纠正自己的错误有关。92. 认知障碍认知障碍 认知功能是指患者熟练运用知识的能力，认知功能是指患者熟练运用知识的能力，包括语言和非语言技能，记住新知识的能力包括语言和非语言技能，记住新知识的能力和从丰富的知识库中追忆知识的能力，如：和从丰富的知识库中追忆知识的能力，如：计算能力，解释谚语计算能力，解释谚语( (抽象概括抽象概括) )能力，判断能力，判断事物之间的相似性与差别事物之间
6、的相似性与差别( (分析和运用知识的分析和运用知识的能力能力) )等。熟练使用知识的能力明显丧失对诊等。熟练使用知识的能力明显丧失对诊断痴呆有决定意义。非言语的认知机能比言断痴呆有决定意义。非言语的认知机能比言语障碍的衰退急速、早期。语障碍的衰退急速、早期。10 认知障碍在认知障碍在AD的早期就出现：失的早期就出现：失算、判断力差，概括能力丧失、注意算、判断力差，概括能力丧失、注意力分散、左右失认和集中力差可早期力分散、左右失认和集中力差可早期开始，随病情发展愈益明显。主动性、开始，随病情发展愈益明显。主动性、解决问题能力、个人之间交往技能、解决问题能力、个人之间交往技能、逻辑和推理都进行性受
7、损，智能缺陷逻辑和推理都进行性受损，智能缺陷合并认知损害，最后较高智能完全丧合并认知损害，最后较高智能完全丧失。失。113.失语失语 语言改变是皮质功能障碍的敏感指标，而语言改变是皮质功能障碍的敏感指标，而语言障碍的特殊模式有助于诊断本病。失语是语言障碍的特殊模式有助于诊断本病。失语是AD的常见特征性症状，在其他原因的痴呆中的常见特征性症状，在其他原因的痴呆中不常见，应作为诊断依据之一。在自发语言中，不常见，应作为诊断依据之一。在自发语言中，首先表现的明显异常是首先表现的明显异常是找词困难找词困难和冗赘、和冗赘、空洞空洞的口语的口语，列名受损，列名受损，命名不能命名不能，渐至，渐至错语症错语症
8、明明显，词义错语首先发生，显，词义错语首先发生，新语新语于病的晚期出现。于病的晚期出现。口语理解口语理解进行性受损，复述功能相对保留直到进行性受损，复述功能相对保留直到晚期才受损。晚期才受损。12 AD的自发语言与的自发语言与Wernicke失语失语(WA)或经或经皮质感觉性失语皮质感觉性失语(TSA)流利性失语流利性失语非常相似。非常相似。口语量减少，不发生口语量减少，不发生Broca失语或经皮质运失语或经皮质运动性失语的非流利型无文法口语。语言的句动性失语的非流利型无文法口语。语言的句法和发音相对地保留至晚期，而语义方面则法和发音相对地保留至晚期，而语义方面则进行性损害。随着痴呆的发展，语
9、言的社交进行性损害。随着痴呆的发展，语言的社交和实用内容也逐渐受损。病人交谈能力受损和实用内容也逐渐受损。病人交谈能力受损害后，听话者常不能从其谈话中理解其连贯害后，听话者常不能从其谈话中理解其连贯的思路。阅读理解受损，但读出声音的思路。阅读理解受损，但读出声音(朗读朗读)可相对保留，直到病程很晚期才受累。失语可相对保留，直到病程很晚期才受累。失语性失写和书法退步与自发谈话障碍同时发生。性失写和书法退步与自发谈话障碍同时发生。13 至病的中期和晚期，可有各种明显的重至病的中期和晚期，可有各种明显的重复说话障碍，如：复说话障碍，如：模仿语言模仿语言(Echolalia)为患为患者重复检查者对其说
10、的词和词组；者重复检查者对其说的词和词组；重语症重语症(Palilalia)为患者重复自己说的词和词组；为患者重复自己说的词和词组；词尾重复症词尾重复症(Logoclonia)为患者重复词的最为患者重复词的最后一部分。这些在语言进一步恶化时均可后一部分。这些在语言进一步恶化时均可出现。至晚期，声音减低到发出的重复声出现。至晚期，声音减低到发出的重复声音听起来不像语言，最终可发生音听起来不像语言，最终可发生完全缄默完全缄默。14 ADAD患者的语言障碍特点及语言变化模患者的语言障碍特点及语言变化模式证明，语言丧失不是全脑性退化，并式证明，语言丧失不是全脑性退化，并且不是所有语言功能同时受损。整个
11、过且不是所有语言功能同时受损。整个过程中，语言的实质性和实用性部分进行程中，语言的实质性和实用性部分进行性损害，而句法性和语言性成分相对不性损害，而句法性和语言性成分相对不受损。进行性变化按预期次序发生，病受损。进行性变化按预期次序发生，病人的语言特征依赖于疾病阶段而不同，人的语言特征依赖于疾病阶段而不同，也分为三个阶段，见下表。也分为三个阶段，见下表。15ADAD口头语言的进行性变化口头语言的进行性变化阶阶段段阶阶段段阶阶段段空空洞洞冗冗赘赘的的自自发发语语言言列列名名困困难难轻轻度度命命名名不不能能命命名名不不能能错错语语症症理理解解障障碍碍W WA A 或或T TS SA A 的的流流利
12、利性性失失语语，难难于于从从事事交交谈谈错错语语与与字字靶靶无无关关重重复复语语言言、模模仿仿语语言言、词词尾尾重重复复症症构构音音障障碍碍（不不可可理理解解的的声声音音）最最后后缄缄默默（哑哑口口无无言言）164.失认与失用失认与失用 检查检查AD患者的失认和失用是很困难患者的失认和失用是很困难的，因难在于与病人的由于失语、视空的，因难在于与病人的由于失语、视空间障碍和遗忘所造成的无能的区别上。间障碍和遗忘所造成的无能的区别上。但尽管如此，失认和失用仍是但尽管如此，失认和失用仍是AD病的特病的特征。有近征。有近1/3的病人有视觉失认、面貌失的病人有视觉失认、面貌失认、体象障碍、视空间失认、地
13、理失定认、体象障碍、视空间失认、地理失定向等向等。17 患者容易在熟悉的环境中患者容易在熟悉的环境中迷路迷路，如在家邻近的地区中外出而找不到如在家邻近的地区中外出而找不到归宅的路，或在家中找不到自己的归宅的路，或在家中找不到自己的居室，在医院的病房中去厕所后找居室，在医院的病房中去厕所后找不到自己的床位等，均因不到自己的床位等，均因环境定向环境定向障碍障碍所引起，并随病情进展而加重。所引起，并随病情进展而加重。AD患者可出现多种失用：患者可出现多种失用：结构失用、结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、意念穿衣失用、意念运动性失用、意念性失用、步行失用、失用性失写等性失用、步行失用、失用性失写等。
14、185.视空间技能障碍视空间技能障碍 在在AD早期视空间技能即受损，比早期视空间技能即受损，比其他痴呆的视空间障碍严重。如不其他痴呆的视空间障碍严重。如不能临摹图形，不能做结构性作业、能临摹图形，不能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。连线测验和摆积木、拼图等。196.情感人格情感人格v顽固、固执顽固、固执v自私、自我为中心、计较钱财和尊严自私、自我为中心、计较钱财和尊严v不顾他人，如生活上只要自己方便即可不顾他人，如生活上只要自己方便即可v情感粗暴、对别人的事情不闻不问情感粗暴、对别人的事情不闻不问v易怒、易激惹易怒、易激惹v欣快：与情景、场合不符的欢乐欣快：与情景、场合不符的欢乐 v情
15、感反应减弱情感反应减弱v不轨的性行为不轨的性行为v放弃爱好，在社会生活中退缩放弃爱好，在社会生活中退缩v冷漠主动性减退，无活动欲望冷漠主动性减退，无活动欲望v无目的活动、多动无目的活动、多动20ADAD的伴随症状的伴随症状21 在痴呆病程中，多达在痴呆病程中，多达9090的患者可以表的患者可以表现出各种附加的心理病理学的症状和体征，现出各种附加的心理病理学的症状和体征，如幻觉、妄想、睡眠障碍、情绪障碍和行为如幻觉、妄想、睡眠障碍、情绪障碍和行为障碍，这些症状可以是原发脑损害的结果，障碍，这些症状可以是原发脑损害的结果，也可以是对精神衰退的继发反应。它们往往也可以是对精神衰退的继发反应。它们往往
16、是患者就诊、需要使用精神科药物治疗、住是患者就诊、需要使用精神科药物治疗、住院治疗、护理甚至需要限制患者躯体活动的院治疗、护理甚至需要限制患者躯体活动的重要原因重要原因。22 许多研究者认为许多研究者认为ADAD患者有无精神病性症患者有无精神病性症状，以及有哪些精神病性症状是至关重要状，以及有哪些精神病性症状是至关重要的，因为这些症状的不同可能反映了的，因为这些症状的不同可能反映了遗传遗传方面的差异，也可能表明了方面的差异，也可能表明了ADAD的的不同临床不同临床亚型亚型。23 情绪变化包括焦虑、抑郁、敌意、情绪变化包括焦虑、抑郁、敌意、敏感、多疑、易激惹、情绪不稳等。敏感、多疑、易激惹、情绪
17、不稳等。其中，抑郁既可以是痴呆的附加症状，其中，抑郁既可以是痴呆的附加症状，又往往容易与痴呆症状相混淆，有人又往往容易与痴呆症状相混淆，有人称为称为“抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆”。24 精神症状包括：主动性减少，情感淡漠精神症状包括：主动性减少，情感淡漠或失控，抑郁，不安兴奋或欣快，失眠或失控，抑郁，不安兴奋或欣快，失眠或夜间谵妄，幻觉或夜间谵妄，幻觉( (听、视听、视) )，妄想，妄想( (被害被害妄想、被窃妄想、嫉妒妄想等妄想、被窃妄想、嫉妒妄想等) )，徘徊，徘徊，无意义多动，白天自言自语或大声说话，无意义多动，白天自言自语或大声说话，焦躁不安，不洁行为，攻击倾向等。焦躁不安，不洁行为
18、，攻击倾向等。 特点特点是：是：AD的核心症状随时间的推移逐的核心症状随时间的推移逐渐加重，而伴随的精神症状随时间的推渐加重，而伴随的精神症状随时间的推移无明显加重。移无明显加重。25A AD D 三三阶阶段段的的主主要要临临床床表表现现第第一一阶阶段段（病病期期 1 13 3 年年） 记记忆忆力力学学会会新新知知识识有有障障碍碍，远远期期回回忆忆损损害害 视视空空间间技技能能图图形形定定向向障障碍碍，结结构构障障碍碍 语语言言列列述述一一类类名名词词能能力力差差，命命名名不不能能 人人格格情情感感淡淡漠漠，偶偶然然易易激激惹惹或或悲悲伤伤 运运动动系系统统正正常常 E EE EG G正正常常
19、 C CT T正正常常26第第二二阶阶段段（病病期期 2 21 10 0 年年） 记记忆忆力力近近及及远远记记忆忆力力明明显显损损害害 视视空空间间技技能能构构图图差差，空空间间定定向向障障碍碍 言言语语一一一一流流利利型型失失语语 计计算算力力失失算算 运运用用能能力力意意想想运运动动性性失失用用 人人格格漠漠不不关关心心，淡淡漠漠 运运动动系系统统不不安安 E EE EG G背背景景脑脑电电图图为为慢慢节节律律 C CT T正正常常或或脑脑室室扩扩大大和和脑脑沟沟变变宽宽27第第三三阶阶段段（病病期期 8 81 12 2 年年） 智智能能严严重重衰衰退退 运运动动四四肢肢强强直直，屈屈曲曲
20、姿姿势势 括括约约肌肌控控制制尿尿。便便失失禁禁 E EE EG G弥弥散散性性慢慢波波 C CT T脑脑室室扩扩大大和和脑脑沟沟变变宽宽28一、一、是否痴呆是否痴呆？ 确定痴呆的确定痴呆的诊断诊断二、二、ADAD？VDVD？或其它？或其它？ 确定痴呆的确定痴呆的类型类型 ( (病因学诊断病因学诊断) )三、病情轻重如何？三、病情轻重如何？ 确定痴呆的确定痴呆的严重程度严重程度四、有无行为与精神综合征（四、有无行为与精神综合征（BPSDBPSD）？）？ 确定痴呆的确定痴呆的附加症状附加症状29一、是否痴呆？是否痴呆？确定确定痴呆的诊断痴呆的诊断301.了解患者的病史及症状了解患者的病史及症状
21、(1)了解患者智能的各个方面（记忆、认知、了解患者智能的各个方面（记忆、认知、语言、视空间功能、情感人格），全面的精语言、视空间功能、情感人格），全面的精神状态（有无谵妄），心境（有无淡漠、焦神状态（有无谵妄），心境（有无淡漠、焦虑、抑郁），知觉障碍（幻视、幻听、错觉虑、抑郁），知觉障碍（幻视、幻听、错觉等），了解患者社会生活能力，交往能力及等），了解患者社会生活能力，交往能力及日常生活自理能力的情况日常生活自理能力的情况。31（2）起病及其发展形式：隐袭？急起病及其发展形式：隐袭？急性？亚急性？性？亚急性？（3 3）病程进展：进行性？阶梯样？病程进展：进行性？阶梯样？ 波动性？波动性？（4
22、4）既往史既往史（5 5）家族史家族史322精神状态检查精神状态检查 诊断痴呆时要进行患者精神状态的全面诊断痴呆时要进行患者精神状态的全面检查。检查内容应包括：检查。检查内容应包括：|觉醒状态（意识水平）觉醒状态（意识水平）|心境和情感，行为举止和仪表（有无心境和情感，行为举止和仪表（有无不修边幅，随地大小便等一般外观和行不修边幅，随地大小便等一般外观和行为）为）|语言功能（听、说、读、写）语言功能（听、说、读、写）33|视空间功能（如临摹）视空间功能（如临摹）|有关的皮质功能有关的皮质功能( (如失认、失用、地如失认、失用、地 形定向障碍，左形定向障碍，左- -右定向障碍，手指和身体右定向障
23、碍，手指和身体部位的辨认障碍，忽视，穿衣困难，手连续部位的辨认障碍，忽视，穿衣困难，手连续动作障碍等动作障碍等) )|记忆功能（即刻记忆，近记忆或短时记忆，记忆功能（即刻记忆，近记忆或短时记忆，远记忆或长期记忆，虚构、健忘、遗忘等）远记忆或长期记忆，虚构、健忘、遗忘等）34|认知功能（计算力，谚语的解释，认知功能（计算力，谚语的解释， 相似性与不同性等）相似性与不同性等） |思想内容思想内容( (病态思维与偏见，异常信病态思维与偏见，异常信 念和解释，对环境、身体和自身的异念和解释，对环境、身体和自身的异常感知，幻觉、妄想、错觉等常感知，幻觉、妄想、错觉等) )等。等。35 痴呆患者智能下降伴
24、有情感障碍，人格痴呆患者智能下降伴有情感障碍，人格变化，行动异常，日常社交及生活能力低下变化，行动异常，日常社交及生活能力低下等，在观察评定时等，在观察评定时把握住痴呆症状的全貌把握住痴呆症状的全貌是是很重要的。大脑的高级神经功能损害至少存很重要的。大脑的高级神经功能损害至少存在在6 6个月个月，方可确定痴呆的临床诊断，方可确定痴呆的临床诊断。36（1）排除意识障碍）排除意识障碍: 用刺激用刺激/ /反应的方法记录给予的刺激性质反应的方法记录给予的刺激性质和反应的特征，就能判断患者有无意识障碍和反应的特征，就能判断患者有无意识障碍及意识障碍的程度，给出定量依据。比较简及意识障碍的程度，给出定量
25、依据。比较简单、可靠、易于判断的数量化方法，如：单、可靠、易于判断的数量化方法，如：37意识障碍的三类三级九度评定法意识障碍的三类三级九度评定法 I 类类 3 级级 无刺激也处于觉醒状态无刺激也处于觉醒状态 0 意识清楚意识清楚 1 意识清楚，有时有一过性意识模糊意识清楚，有时有一过性意识模糊 2 有定向力障碍有定向力障碍 3 不能讲出自己的姓名、年龄和出生年月日不能讲出自己的姓名、年龄和出生年月日II 类类 3 级级 无刺激时处于闭眼状态无刺激时处于闭眼状态 10 一般的呼唤很快睁眼一般的呼唤很快睁眼,可做有目的的动作可做有目的的动作,并能对话并能对话,但错误多但错误多 20 大声呼唤或推动
26、才睁眼，可执行指令做出简单动作大声呼唤或推动才睁眼，可执行指令做出简单动作 30 强痛刺激或反复呼唤，可勉强睁眼强痛刺激或反复呼唤，可勉强睁眼III 类类 3 级级 有疼痛刺激也不醒有疼痛刺激也不醒 100 对疼痛刺激有抗拒等防御性动作对疼痛刺激有抗拒等防御性动作 200 对疼痛刺激手足有少许动作，面部有表情对疼痛刺激手足有少许动作，面部有表情 300 对疼痛刺激完全无反应对疼痛刺激完全无反应38Glasgow昏迷量表昏迷量表检查项目检查项目 反应反应 记分记分睁眼睁眼 自动睁眼自动睁眼 4 呼之睁眼呼之睁眼 3 疼痛睁眼疼痛睁眼 2 从不睁眼从不睁眼 1回答回答 切题切题 5 不切题不切题
27、4 答非所问答非所问 3 难辩之声难辩之声 2 毫无反应毫无反应 1检查项目检查项目 反应反应 记分记分动作动作 遵瞩动作遵瞩动作 6 针刺时有定位动作针刺时有定位动作 5 针刺时回缩躲避针刺时回缩躲避 4 针刺时肢体屈曲针刺时肢体屈曲 3 针刺时肢体伸直针刺时肢体伸直 2 针刺时毫无反应针刺时毫无反应 1正常正常:15分分轻度：轻度：1314分分中度：中度：912分分重度：重度：38分分39（2）排除注意力不集中）排除注意力不集中: 可用可用数字广度数字广度( (让患者顺背或倒背几让患者顺背或倒背几位数字，位数字，7 72 2为正常为正常) )或观察患者或观察患者说话内说话内容是否连贯容是否
28、连贯等方法等方法。40（3） 排除谵妄谵妄： 谵妄是一种病因非特异的综合征，特点是同谵妄是一种病因非特异的综合征，特点是同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠动行为、情绪和睡眠- -觉醒周期的功能紊乱。觉醒周期的功能紊乱。可发生于任何年龄，但以可发生于任何年龄，但以6060岁以上多见，谵妄岁以上多见，谵妄状态是短暂的，严重程度有波动，多数病人在状态是短暂的，严重程度有波动，多数病人在4 4周或更短的时间内恢复，但持续达六个月的周或更短的时间内恢复，但持续达六个月的波动性谵妄也不少见。特别是在慢性肝病，癌波动性谵妄也不少见。特别是在慢
29、性肝病，癌症或亚急性细菌性心内膜炎基础上所发生的谵症或亚急性细菌性心内膜炎基础上所发生的谵妄。谵妄状态可继发于痴呆或演变成痴呆。妄。谵妄状态可继发于痴呆或演变成痴呆。41皮质性痴呆与急性谵妄状态皮质性痴呆与急性谵妄状态 的鉴别表的鉴别表 急急性性谵谵妄妄状状态态 皮皮质质性性痴痴呆呆 病病史史 起起病病 急急骤骤 隐隐袭袭 持持续续时时间间 数数小小时时至至数数天天 数数月月至至数数年年 精精神神状状态态 注注意意力力 损损害害 完完 整整 语语言言 正正常常或或命命名名困困难难 失失语语 幻幻觉觉 以以幻幻视视、幻幻听听和和幻幻触触为为主主 极极少少 情情感感 恐恐惧惧 淡淡漠漠或或失失控控
30、 运运动动障障碍碍 姿姿势势性性震震颤颤，肌肌阵阵挛挛，动动作作多多 无无或或强强直直 E EE EG G 弥弥漫漫性性慢慢波波活活动动 正正常常或或轻轻度度节节律律减减慢慢 常常见见病病因因 药药物物性性或或代代谢谢性性中中毒毒 变变性性、血血管管性性 423常规神经系统神经系统检查，影像学影像学 及有关实验室实验室检查（略）4神经心理学评定神经心理学评定确定有认知认知 障碍、失语、失认、失用等（HDS MMSE IMCT等，略）。5需与抑郁症等假性痴呆假性痴呆鉴别 （真性与假性痴呆鉴别表）43真性与假性痴呆鉴别表 假假性性痴痴呆呆 真真性性痴痴呆呆 发发病病较较快快 较较缓缓慢慢 对对认认
31、知知障障碍碍诉诉述述较较多多 较较少少 诉诉述述认认知知障障碍碍较较详详尽尽而而具具体体 诉诉述述不不明明确确 常常显显示示强强烈烈痛痛苦苦感感 不不大大关关心心 近近事事和和远远事事记记忆忆丧丧失失常常同同样样严严重重 近近事事记记忆忆丧丧失失比比远远事事严严重重 有有界界限限性性遗遗忘忘 不不常常存存在在 注注意意力力常常保保持持完完好好 常常受受损损 典典型型的的回回答答是是“不不知知道道” 常常为为近近似似性性错错误误 对对其其能能力力的的丧丧失失加加以以夸夸张张 常常予予隐隐瞒瞒44真性与假性痴呆鉴别表（续） 并不竭力去完成即使是很简单的任务并不竭力去完成即使是很简单的任务 竭力去完
32、成竭力去完成 对认知障碍并不设法予以补偿对认知障碍并不设法予以补偿 依靠日记、日历等补偿依靠日记、日历等补偿 同样困难任务的完成有明显差异同样困难任务的完成有明显差异 普遍完成差普遍完成差 情感普遍受累情感普遍受累 情感不稳定、肤浅情感不稳定、肤浅 社会技能丧失通常较早出现且突出社会技能丧失通常较早出现且突出 早期常能保持早期常能保持 定向检查时，常答定向检查时，常答“不知道”“不知道” 定向障碍常见定向障碍常见 行为表现与认知障碍严重度不相称行为表现与认知障碍严重度不相称 相称相称 从知障碍夜间加重的情况不常见从知障碍夜间加重的情况不常见 常见常见 过去多有精神病史过去多有精神病史 不常有不
33、常有 假性痴呆假性痴呆 真性痴呆真性痴呆456符合痴呆诊断标准符合痴呆诊断标准世界卫生组织疾病的国际分类第十版世界卫生组织疾病的国际分类第十版（ICDICD1010）诊断标准）诊断标准 美国精神病学会的精神障碍的诊断和统美国精神病学会的精神障碍的诊断和统计手册第三版修订版（计手册第三版修订版（DSMDSMR R）诊断）诊断标准标准美国精神病学会的精神障碍的诊断和统美国精神病学会的精神障碍的诊断和统计手册第四版修订版（计手册第四版修订版（DSMDSMR R）诊断）诊断标准标准46二确定痴呆的类型确定痴呆的类型AD？ VD？ 或其它？或其它？471.进行病因学诊断，排除继发进行病因学诊断，排除继发
34、性痴呆：性痴呆： （1 1）正常压力脑积水）正常压力脑积水 （2 2）抑郁性假性痴呆）抑郁性假性痴呆 （3 3）大脑占位性病变）大脑占位性病变 （4 4）药物所致痴呆）药物所致痴呆 （5 5）甲状腺功能低下）甲状腺功能低下 48 （6 6）酒精中毒性痴呆）酒精中毒性痴呆 （7 7）维生素）维生素B12B12缺乏缺乏 （8 8）神经性梅毒）神经性梅毒 （9 9）WilsonWilson氏病（肝豆状核变性）氏病（肝豆状核变性）49 痴呆综合征病因学诊断步骤表：痴呆综合征病因学诊断步骤表：有无皮质性特征（失语、失用、失认）？有无皮质性特征（失语、失用、失认）？有无多发性缺血发作特征？有无多发性缺血发
35、作特征？有无运动障碍？有无运动障碍？有无情感障碍？有无情感障碍？有无脑积水？有无脑积水？502.鉴别是皮质性痴呆？鉴别是皮质性痴呆？还是皮质下痴呆？（表）还是皮质下痴呆？（表）51皮质性痴呆和皮质下痴呆的鉴别皮质性痴呆和皮质下痴呆的鉴别 特特征征 皮皮质质下下痴痴呆呆 皮皮质质性性痴痴呆呆 失失语语, ,失失用用, ,失失认认, ,失失定定向向 无无 有有 记记忆忆 健健忘忘（回回忆忆障障碍碍） 遗遗忘忘（记记住住障障碍碍） 认认知知能能力力 轻轻- -中中度度受受损损（思思维维缓缓慢慢， 重重度度受受损损( (不不能能胜胜任任工工作作 解解决决问问题题能能力力下下降降） 社社交交及及经经济济
36、活活动动受受限限） 人人格格 保保持持 丧丧失失 情情感感 淡淡漠漠、抑抑郁郁 欣欣快快、易易变变 构构音音障障碍碍 有有 无无 姿姿势势、步步态态异异常常 有有 无无 运运动动速速度度 缓缓慢慢 正正常常 病病理理改改变变部部位位 基基底底节节, ,丘丘脑脑, ,脑脑干干等等 额额, ,顶顶, ,颖颖, ,枕枕叶叶皮皮质质等等 C CT T 及及 M MR RI I 皮皮质质下下局局灶灶受受损损 弥弥漫漫性性脑脑萎萎缩缩, ,脑脑室室扩扩大大 P PE ET T 皮皮质质下下糖糖利利用用减减少少 皮皮质质糖糖利利用用减减少少 代代谢谢 皮皮质质下下代代谢谢减减退退 皮皮质质代代谢谢减减退退
37、神神经经介介质质改改变变 H HD D 为为 y y- -氨氨基基丁丁酸酸 A Al lz zh he ei im me er r 病病为为乙乙酰酰胆胆碱碱 P PD D 为为多多巴巴胺胺523.若为皮质性痴呆，那么是：若为皮质性痴呆，那么是：Alzheimer病？病？Pick病？（表）病？（表） Alzheimer病？角回综合征？（表）病？角回综合征？（表）53 A Al lz zh he ei im me er r 病病 P Pi ic ck k 病病临临床床症症状状 遗遗忘忘 早早期期 晚晚期期 地地点点定定向向障障碍碍 早早期期 晚晚期期 计计算算力力减减退退 早早期期显显著著 早早期
38、期尚尚保保留留 人人格格改改变变 晚晚期期 早早期期K Kl lu uv ve er rB Bu us sy y 综综合合征征 晚晚期期 早早期期抽抽搐搐 较较常常见见 少少见见 口口头头言言语语障障碍碍 重重语语症症，字字尾尾重重复复症症 刻刻板板性性语语言言，最最终终缄缄默默 C CT T 广广泛泛性性脑脑萎萎缩缩 颞颞叶叶和和或或额额叶叶萎萎缩缩 病病理理所所见见 大大体体病病理理 半半球球后后部部萎萎缩缩 半半球球前前部部萎萎缩缩 杏杏仁仁核核 中中央央和和内内侧侧核核群群受受累累 所所有有核核均均受受累累 组组织织病病理理 神神经经元元纤纤维维缠缠结结 P Pi ic ck k 小小
39、体体 老老年年班班 膨膨胀胀细细胞胞 颗颗粒粒空空泡泡变变性性 白白质质胶胶质质增增生生 树树状状突突本本身身皱皱缩缩 树树状状突突消消失失 化化学学病病理理 胆胆碱碱能能神神经经元元受受累累 无无选选择择性性递递质质受受累累AlzheimerAlzheimer病与病与PickPick病的鉴别病的鉴别54 特特征征 角角回回综综合合征征 阿阿尔尔茨茨海海默默病病 病病史史 暴暴发发起起病病 隐隐袭袭起起病病 高高血血压压或或心心脏脏病病史史 进进行行性性病病程程 精精神神状状态态 记记忆忆 完完整整（除除口口语语测测验验外外） 损损害害 图图形形定定向向 完完整整 损损害害 语语言言 自自知知
40、有有缺缺陷陷 知知 不不知知 参参与与交交谈谈 参参与与 不不参参与与 错错语语症症 有有关关字字范范围围内内 与与字字靶靶无无关关 朗朗读读 损损害害 可可保保留留到到晚晚期期 神神经经系系统统检检查查 可可有有右右侧侧不不正正常常 无无局局灶灶体体征征 脑脑电电图图 正正常常或或左左侧侧慢慢波波 正正常常或或双双侧侧慢慢波波 C CT T 正正常常或或左左侧侧不不正正常常 正正常常或或广广泛泛萎萎缩缩 PET 左左侧侧后后部部代代谢谢低低下下 双双侧侧额额和和顶顶叶叶代代谢谢低低下下阿尔茨海默病与角回综合征的鉴别阿尔茨海默病与角回综合征的鉴别554AD？VD？ HachinskiHachi
41、nski缺血积分表（缺血积分表（19751975， HachinskiHachinski Ischemic Score Ischemic Score，HISHIS ） 天平法天平法鉴别鉴别AD AD 和和MID MID DATDAT诊断性临床特征调查表诊断性临床特征调查表 AD AD 与与 MIDMID的临床鉴别表的临床鉴别表56Hachinski缺血积分表缺血积分表(HIS)突然起病 2 情感脆弱1阶梯性恶化 1 高血压史 1波动性病程 2 卒中史 2夜间意识混乱 1 动脉粥样硬化 1人格相对保留 1 限局性神经系统症状2抑郁症状 1 限局性神经系统体征 2躯体疾患 1 =7分: 血管性痴呆
42、(MID) 14分为AD59 AD MID 性别 女性多见 男性多见 发病年龄 较晚 较早 起病 较慢 较急 病程 进行性恶化 起伏性或阶梯性恶化 人格保存 差 较好 强哭强笑 常无 常有 智能缺陷 全面性 非全面性 自知力 常无 常有 高血压史 常无 常有ADAD与与MIDMID的临床鉴别表的临床鉴别表60ADAD与与MIDMID的临床鉴别表（续）的临床鉴别表（续） 卒卒中中史史 常常无无 常常有有 心心脏脏疾疾患患 常常无无 常常有有 局局限限性性体体征征 常常无无 常常有有 C CT T 扫扫描描 脑脑萎萎缩缩明明显显 中中枢枢性性脑脑萎萎缩缩常常见见 脑脑电电图图 弥弥散散性性异异常常
43、, ,局局限限性性阵阵发发性性活活动动少少见见 弥弥散散性性异异常常, ,局局限限性性阵阵发发性性活活动动多多见见 心心电电图图 常常无无异异常常 常常有有改改变变 糖糖耐耐量量试试验验 常常无无异异常常 常常有有异异常常 高高密密度度脂脂蛋蛋白白 降降低低 明明显显降降低低 脑脑脊脊液液 常常无无变变化化 白白蛋蛋白白增增高高 AD MID615AD的诊断标准的诊断标准（1）美国神经病学、语言障碍和卒美国神经病学、语言障碍和卒 中中- -老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准（NINCDS-ADRDANINCDS-ADRDA）（2 2）美国精神病学会的精神障碍诊断与
44、美国精神病学会的精神障碍诊断与统计手册第四版（统计手册第四版（DSM- DSM- ）626VD的诊断标准的诊断标准（1）美国精神病学会（美国精神病学会（19791979）多发性梗塞性）多发性梗塞性痴呆的诊断标准痴呆的诊断标准（2 2）美国精神病学会的精神障碍诊断和统计美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册（手册（DSM- DSM- ）诊断标准）诊断标准（3 3）美国加利福尼亚州美国加利福尼亚州 AlzheimerAlzheimer病诊断和病诊断和治疗中心（治疗中心（ADDTCADDTC）诊断标准）诊断标准（4 4）美国国立神经病与卒中研究所美国国立神经病与卒中研究所/ /瑞士神瑞士神经科学研究
45、国际协会（经科学研究国际协会（NINDS/AIRENNINDS/AIREN）血管）血管性痴呆诊断标准（性痴呆诊断标准（19931993）63三确定痴呆的严重程度三确定痴呆的严重程度64全面衰退量表（全面衰退量表（Global Deterioration Global Deterioration ScaleScale， GDSGDS）简明认知评定量表（简明认知评定量表（Brief Cognitive Brief Cognitive Rating ScaleRating Scale，BCRSBCRS）功能评定分期（功能评定分期（Functional Assessment Functional As
46、sessment StagingStaging，FASTFAST）临床痴呆评定量表（临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Clinical Dementia RatingRating，CDRCDR）65四、检测痴呆的附加症状四、检测痴呆的附加症状痴呆的行为与精神症状群痴呆的行为与精神症状群（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia，BPSD）66 检测痴呆附加症状量表的评定方法有检测痴呆附加症状量表的评定方法有自自评法评法和和他人评定法他人评定法，他人评定法可以根据症，他人评定法可以根据症状发生频率、症状严重程度或行为障
47、碍对护状发生频率、症状严重程度或行为障碍对护理人员或家属产生的压力进行评定理人员或家属产生的压力进行评定。67五痴呆的早期识别早期识别68 如果注意到阿尔茨海默病的早期征兆如果注意到阿尔茨海默病的早期征兆, ,即可早期识别老年性痴呆。如果你或你所即可早期识别老年性痴呆。如果你或你所认识的人有如下的一些问题，这将有可能认识的人有如下的一些问题，这将有可能是阿尔茨海默病的早期症状。尽早就医会是阿尔茨海默病的早期症状。尽早就医会有帮助。有帮助。69z记忆损害记忆损害: : 刚刚发生的事或说过的话刚刚发生的事或说过的话“扭头就忘扭头就忘”，“丢三落四丢三落四”z反复、多次地讲同一件事或询问同一反复、多
48、次地讲同一件事或询问同一个问题个问题z语言障碍语言障碍: : 找词和命名困难，不能讲找词和命名困难，不能讲完整的句子，写信困难完整的句子，写信困难70z叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字名字z时间和地点的定向障碍时间和地点的定向障碍: :不知今天是几不知今天是几号、星期几，外出后找不到自己的家号、星期几，外出后找不到自己的家（迷路）（迷路）z忘记怎样做非常简单的日常活动，完忘记怎样做非常简单的日常活动，完成日常家务变得困难成日常家务变得困难71z情绪和行为变化情绪和行为变化: : 淡漠或易激动，经淡漠或易激动，经常焦虑不安、情绪反复无常、抑郁、孤常焦虑不安、情绪反复无常、抑郁、孤僻僻z抽象思维困难抽象思维困难: :判断能力受损，算帐、判断能力受损，算帐、理财困难理财困难z把物体放错地方或放到奇怪的地方把物体放错地方或放到奇怪的地方72z人格变化：脾气、个性的显著改变，固人格变化：脾气、个性的显著改变，固执、自私，甚至不知羞耻执、自私，甚至不知羞耻z难以完成熟悉的工作，工作效率下降，难以完成熟悉的工作，工作效率下降，感到力不从心，学习新知识的能力减退感到力不从心，学习新知识的能力减退z驱动力和主动性的丧失：缺乏对生活的驱动力和主动性的丧失：缺乏对生活的兴趣和工作的积极性兴趣和工作的积极性73
