1、呼吸内科病房常规呼吸内科病房常规朱敏朱敏2009-10-20住院医师要求住院医师要求 按时上班; 每日常规查房2次,重病人随时查,疑难病人及危重症患者及时向上级医师汇报。 及时联系及追查患者的辅助检查及结果(化验检查,影像学,B超); 病人出院后应核对回报的化验单,未做检查及时退费; 对病人热情负责,及时与患者及家属沟通;住院医师要求住院医师要求 上级医师查房前应准备好病历资料,包括病历、体温单、医嘱单、影像学资料; 值班时应巡视所有病人,对特殊病人及危重病人进行重点查房,及时处理。 值班医师应负责整理查房室及值班室,保持整洁。病历要求病历要求 入院记录与首程由同一医师书写,8小时内完成首程,
2、24小时内完成入院记录; 新入院患者应24小时内记录主治医师查房(周末可记录二线查房),入院前3天每日记录1个病程; 病重患者每日至少记录1个病程,病危患者每日至少2个病程,病情稳定至少3天记录1个病程; 病历要求病历要求 三级查房制度:每周至少2次主治医师查房,1周内至少有1次副主任医师以上查房。诊断明确应记录诊断依据,诊断不明确应记录鉴别诊断的各种疾病,进一步的诊断和治疗意见。 有创检查(气管镜、胸腔镜、穿刺)术中所见及操作过程的病情变化应在病历中详细记载; 有创检查,自费项目要签署知情同意书,重要的要在病历中有记载; 会诊输血需记录病历要求病历要求 病历排列顺序:入院记录,首程(辅助检查
3、),病程记录,会诊记录,有创检查记录,影像学,B超,心电图,血气结果(吸氧方式),一般化验单(标记位置),知情同意书。 病历书写中禁用非书面用语、非专业术语,记录用药时要标明化学名称; 病历书写完后要及时让患者或家属签字。抢救抢救病情危重的呼吸衰竭、心力衰竭、休克、大咯血、重症哮喘、严重心律失常等 临时医嘱开小抢救(二线指导)或中抢救(副主任医师以上指导); 病重或病危通知单; 填危重症病人综合评价表; 病历首页右上角盖危重症抢救章; 写抢救记录,title “抢救记录”。死亡后续处理死亡后续处理 尸检同意书; 死亡通知单; 死亡证明五联单; 死亡记录(值班医师书写); 死亡病历讨论记录(主管
4、医师书写);并登记在科内死亡病历讨论本上; 及时停医嘱和退药;转科记录转科记录 患者,性别,因“”于年月日收入院,现住院第天。 入院诊断; 转出诊断; 病情简介; 注意事项/诊疗计划;交接班记录交接班记录 住院2周以上更换主管医师时应书写交接班记录; 住院达1月时要写阶段小结; (书写格式同转科记录)化验单化验单 粘贴在化验粘贴单上,注明时间和项目; 时间对准“化验”二字,项目对准“粘贴”二字; 异常的用在项目左侧标注; 血、尿、便常规要齐全; 血气分析要单独粘贴一张,并标明吸氧条件,使用呼吸机者要注明模式和参数; 所有申请的化验单必须有相应报告单;出院出院 出院前一天或当天有上级医师同意出院
5、的病程记录; 出院记录3份(诊治经过要注明重要检查的结果,如COPD患者的肺功能及主要治疗措施及对治疗的反应,出院带药要详细写明药物名称、剂量及用法); 诊断证明书3联;出院出院 当天出院停所有长期医嘱,第二天上午出 院的停长期所有静点药物,口服药物保留; 核对化验单与医嘱是否相符; 开出院通知单2张; 医嘱: 嘱托:通知今日(明日出院),出院带药; 出院带药:西药5种,中药3种(医保)医嘱要求医嘱要求 长期医嘱: 输液 均从第二天给药; 肌注、皮下注射 BID 从当天下午给药 口服药BID、TID从当天下午给药 临时医嘱: 当天要用的药,不能出现QD、BID、TID 应改为XX/即刻,如一天
6、多次用药,要分 次开医嘱,备注中写明用法医嘱要求医嘱要求 嘱托医嘱,处方医嘱; 长期医嘱,临时医嘱,出院医嘱;医嘱要求医嘱要求 嘱托医嘱:长期-呼吸内科疾病呼吸常规,饮食,记24小时出入量,病重,吸氧,呼吸机参数,自备长期应用药物。临时-入院当天急诊所带输液药物,静脉泵入药物剂量的调整,青霉素皮试( ),XXX免皮试,自备药物等。医嘱要求医嘱要求l 处方长期医嘱: 护理级别,陪住费/日,长期应用的静脉及口服药物;l 处方临时医嘱: 化验检查,临时应用的药物 痰病原学检查应连续开3天; 胸水肿瘤标志物为自费; 增强CT开完后,要及时查询,主管医师通知患者何时做,当天禁食水,签碘造影剂知情同意书;
7、医嘱要求医嘱要求 处方医嘱注意事项: 文丘里面罩为自费; 应用药物要有适应症,否则为自费; 应用呼吸机要开:长期-呼吸机进口?小 时,呼吸机用氧?小时。首次应用Harmony呼吸机时记录时间,停用呼吸机时看时间,两者之差为患者使用呼吸机时间。 气管镜检查医嘱、注意事项气管镜检查医嘱、注意事项 申请单-电子气管镜(不开组合); 检查头一天通知患者明晨禁食水; 提前一天开好检查用药:2%利多卡因 10mlx4支,NS250ml,肾上腺素1支,麻黄碱滴鼻剂1支; 检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项结果; 签署知情同意书; 检查时携带病历,影像学资料,主管医师陪同,当时开化验单。胸腔镜检
8、查医嘱、注意事项胸腔镜检查医嘱、注意事项 检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项结果; 签署知情同意书; 术前1天,B超定位:健侧卧位下,在患侧腋前线或腋中线定位,了解胸水量及胸腔粘连情况;胸腔镜检查医嘱、注意事项胸腔镜检查医嘱、注意事项 术前禁食水4-8小时; 提前备用物品:前茂管,胸腔闭式引流瓶1个,2%利多卡因10ml,NS500ml; 主管医师陪同患者,同时携带病历,影像学资料; 术后观察引流情况,24小时后复查胸片,如无明显气胸及积液,可拔管; 7-9天拆线;特殊药物特殊药物 白蛋白:25g/L,公费(肝硬化腹水30 g/L ),四联单(病重通知单、白蛋白申请单、危重症评分、白蛋白化验单),可连输3天。 抗真菌药物:必须有病原学证据(公费),出院时必须有相应诊断,预防用药不能超过3天。常见自费项目常见自费项目 陪住费、院内会诊、文丘里面罩、胸水肿瘤标记物、PCT; 甲功,只能开T3、T4及TSH,若开甲功全项为自费。若诊断甲亢则甲功全项可以报销; 枸橼酸钾; 不符合说明书适应症用药:如质子泵抑制剂、降脂药、肠内营养谢谢!