1、lThings “I” wish I knew when I was an InternAmit Gupta, MDInternal MedicineNorth Mississippi Medical Center1.插管和通气的指针2.机械通气的原则3.辅助通气的类型4.呼吸机并发症5.脱机6.问题处理7.动脉血气1. 考虑插管：紧急或选择2. “Act of weakness?”3. 呼吸机和气管导管的作用4.紧急或选择性通气的指针你都知道吗？改善肺内气体交换 纠正低氧血症，急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫减少氧耗和呼吸肌疲劳改变压力-容量关系1.防治肺不张2.提高顺应性3.阻止进一步损伤促进
2、肺和气道的恢复防止并发症 呼吸机参数通常通气肺保护通气Inflation V吸气量10-15 ml/kg5-10 ml/kg吸气末压Peak Pr峰值压50cmH2OPlateau Pr平台压35PEEP呼气末正压必需时 保证FiO20.65-15 cm H2OABG血气正常, pH 7.36-7.44允许性高碳酸血症，pH 7.2-7.4气道近端压力气道近端压力 (吸气末压，吸气末压，end-inspiratory)1. Pk峰值压峰值压对抗肺和胸壁的回缩力+气道阻力作用:吸气容积 2. Pl平台压平台压在吸气末阻塞呼出道的压力=对抗肺和胸壁的回缩力作用：对抗弹性阻力Pk 升高升高PI 不变
3、不变气管导管阻塞分泌物阻塞气道急性支气管痉挛Rx: 吸痰或气管扩张剂Pk 和和 Pl 都升高都升高:气胸肺不张急性肺水肿ARDSCOPD（慢阻肺）合并气促，自动PEEP（ Auto-PEEP）腹内压升高人机对抗，呼吸不同步Pk下降下降:系统漏气: 导管脱开, 套管漏气Rx: 人工通气（气囊给氧）, 找出漏气部位过度通气: 足够的胸内负压使气体进入肺内可以降低Pk. 静态肺顺应性静态肺顺应性 (Cstat): Cstat = Vt/Pl肺和胸壁的扩张性正常值: 50-80 ml/cm H2O对肺病患者进行疾病严重程度的估计。动态肺顺应性动态肺顺应性Cdyn : Cdyn: Vt/Pk应减去PEE
4、P测量用呼气潮气容量计算lA/C辅助控制模式lIMV间歇指令通气lPCV压力控制通气lPSV压力支持通气l呼气末正压通气lCPAP持续气道正压通气容量控制肺吸气患者能触发每次机械呼吸，或呼吸机控制按预设呼吸频率提供机械呼吸保持吸呼比（ I:E ）在 1:2到 1:4.加大峰值流速，将使肺吸气时间缩短并提高保持吸呼比（ I:E ） I:E 导致过度通气和严重的呼吸性碱中毒 充气过度和 Auto-PEEP（内源性PEEP） 导致电机械分离IMVSIMVl在自主呼吸之间给予固定预设频率和容量控制的机械呼吸很少引起碱中毒和过度充气lS IMV同步间歇指令通气缺点缺点:提高呼吸做功提高呼吸做功:自主呼吸
5、时可能出现高的环路阻力解决: 增加压力支持 CO心输出量变化心输出量变化:心室灌注减少，C O 减少心室后负荷减少，C O 增高 左室功能不全的患者变化更显著如下情况需选择如下情况需选择IMV 模式模式:呼吸频率快并有碱中毒和过度充气如下情况需选择如下情况需选择ACV模式模式:呼吸肌无力和左室功能不全l定压通气, 全由呼吸机控制l肺吸气过程中吸气流速呈指数减少 l(有利点)减少PK峰值压力，改善气体交换l(不利点)肺功能参数变化可引起吸气容量的变化l适于神经肌肉疾病和肺功能正常者lPCV（压力控制通气）基础上吸气时间延长l吸气流速减慢lI:E （吸呼比） 2:1l(有利点)：防止肺泡破裂 l(
6、不利点)：过度充气, 产生内源性PEEP ，心输出量减少l作用: ARDS 合并难治性低氧血症，或高碳酸血症。可降低死亡率l压力加强呼吸l由患者决定吸气容积，并有利于对呼吸机的耐受l作用: 自主呼吸时帮助吸气或通过呼吸机环路的克服呼吸时的阻力（脱机时）l常用于鼻罩或面罩的无创通气l呼气末肺泡内压大于大气压: PEEPl外源性PEEPl内源性PEEP或称自动产生的PEEPl外源性PEEPl在呼吸机环路的呼出管有压力限制阀l作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂l减少肺内分流, 改善气体交换并提高肺顺应性, 减低（吸入氧浓度），减少氧中毒的机会心功能影响:不同水平的PEEP，会显著减少心脏灌注
7、和心输出量（Q）PEEP会增加胸内压力 氧输送量 Do2:Do2 = Q X 1.3 X Hb X SaO2全身 O2的输送可以因为 对心输出量的影响而不同l最佳 PEEP: 根据心输出量 CO调整l另外可根据: VOS（静脉血氧饱和度）l如应用PEEP后，VOS 降低 =意味该PEEP会引起 CO减少l对大多数应用PEEP的患者可行Swan-Ganz导管（漂浮导管） 检测l临床用途:l防止FiO2 过高引起氧中毒(ARDS ，非肺炎患者)l低容量通气l阻塞性肺疾病 (应使外源性PEEP=隐性PEEP)l临床误区:l用于减轻肺水肿l常规给予PEEPlCABG（冠脉搭桥）术后纵隔出血l自主呼吸l
8、患者不需要负压触发吸气lCPAP 克服内源性 PEEPl用于: 无创通气患者 (OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）, COPD)l又称内源性或自发性或过度充气l呼气末肺泡未完全排空l呼吸机因素: 高吸气容积, 呼吸频率快, 呼气时间短l原发疾病因素: 哮喘, COPD（都存在呼气困难）l后果: CO减少, 肺泡破裂, 胸廓顺应性减低, 呼吸做功增加.l如外加PEEP 没有升高 Pk, 则存在隐性PEEP l氧中毒lCO心输出量减少l肺炎和败血症l心理问题l呼吸机依赖l化脓性鼻窦炎l损伤喉部l误吸 :需常规气道内吸引l气管坏死 (压力超过20mmH2O)l肺泡破裂:气胸, 纵隔气肿, 皮下、腹膜气肿l
9、X-线仰卧位可见肺下合肺底积气l脱机Weaning: 逐步脱除机械支持l误区误区:耐受越长, 越难脱机l能否脱机由脱机方法决定能否脱机由脱机方法决定 膈肌无力是脱机失败的常见原因 强有力的营养支持可提高脱机机会 拔除 ET （气管导管）可减少呼吸做功参数正常成人脱机范围PaO2/FiO2400200TV潮气量5-7ml/kg5ml/kgR R呼吸频率 14-18/min40/minMV分钟通气量5-7L/min-90 cm H2O (女)-120 cmH2O (男)-25cm H2O R/TV（频率/潮气量）50/min/L105 95% 脱机失败 RR/Vt重新呼吸支持 lTV 不低. 检查
10、动脉 pCO2l动脉pCO2 降低镇静(不安)l动脉pCO2 不低重新呼吸支持 l腹部反常运动腹部反常运动 提示膈肌疲劳l低氧血症低氧血症 可能由于心输出量CO减少 ，以及 MVO2减少l高碳酸血症高碳酸血症l通气死腔增加l呼吸肌疲劳或CO2生成增多 l成功的脱机并不代表可以拔管l如果已经脱机但没有完全清醒或不能有效清除分泌物，暂不能拔管l与通常理解不同，拔管后可能还会因为喉水肿和分泌物难以排出而增加呼吸做功l不能把减少呼吸做功作为拔管的指针l拔管后的吸气喘鸣提示严重的阻塞，应立即重新插管l儿童出现拔管后喉水肿可能因为雾化吸入肾上腺素所致l不应应用激素l大多数情况下需要气管切开重新插管lARDS 试验试验 : NEJM May 4, 2000 p1301-08l一般情况: 潮气量 10-15ml/kg, 平台压50cmH2Ol低容量通气: TV 6ml/kg, PL30cm H2Ol低容量通气组需要稍快的呼吸频率防止酸中毒允许性高碳酸血症, 必要时静脉补碱纠正PH l低潮气量时加用适当PEEP 防止肺不张或由于开闭肺泡引起肺泡破裂l用途：低容量通气组死亡率降低 (31% v/s 39.8% p0.007); 脱机情况下时间延长，平台压降低防止微生物传播所有患者所有肠道内营养患者30 0 防止误吸和反流
