1、急救醫學概論急救醫學概論呼吸醫學呼吸醫學新光醫院急診科林秋梅學習目標學習目標呼吸解剖和生理呼吸系統之致病機轉呼吸系統的診斷工具常見之呼吸系統疾病處理呼吸道解剖構造呼吸道解剖構造氣道（airway passages）：鼻咽、氣管、細支氣管、呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡肺的結構肺的結構肺的結構肺的結構呼吸道正常生理呼吸道正常生理呼吸：外呼吸（external respiration） 內呼吸（internal respiration）呼吸系統：氣體交換器官和使肺部通氣的唧筒，包括胸壁、呼吸肌、腦控制中心、控制神經呼吸每分鐘12-15次呼吸之間肋膜內壓變化呼吸之間肋膜內壓變化呼吸道正常生理呼吸道正常生
2、理擴散作用：由肺泡進入微血管肺泡內襯兩型上皮細胞第一型細胞，是主要的內襯細胞第二型細胞，分泌界面活性物質組織O2決定於肺氣體交換組織之血流血液攜O2的能力界面活性劑的形成和代謝界面活性劑的形成和代謝肺容積和呼吸力學肺容積和呼吸力學肺內壓肺內壓肋膜內壓肋膜內壓氣體分壓氣體分壓肺循環和體循環之血壓肺循環和體循環之血壓壓力容積曲線壓力容積曲線呼吸調節呼吸調節延腦系統控制系統意志控制自主控制橋腦和迷走神經呼吸的化學控制CO2，（經由CSF和H+濃度）O2，H+：頸動脈和主動脈體腦幹的呼吸神經元腦幹的呼吸神經元頸動脈和主動脈體的位置頸動脈和主動脈體的位置Cheyne-stokes 呼吸呼吸血紅素解離曲線
3、三重要因素血紅素解離曲線三重要因素PH值溫度2,3-二磷酸甘油（2,3-DPG）溫度下降，PH值上升，2,3-DPG減少使曲線向左移氧血紅素解離曲線氧血紅素解離曲線氧血紅素解離曲線之變化氧血紅素解離曲線之變化CO2 解離曲線解離曲線通氣和血流的關係通氣和血流的關係呼吸系統的診斷呼吸系統的診斷胸部X光電腦斷層（CT）痰細胞學檢查支氣管鏡檢查（bronchoscopy )超音波檢查肺功能檢查等呼吸急症和常見疾病呼吸急症和常見疾病呼吸衰竭/呼吸窘迫慢性阻塞性肺疾病（COPD）氣喘（asthma）肺炎（pneumonia）肺結核肋膜疾病肺癌Case 152歲女性有重症肌無力的病史，近日感冒至急診就診，
4、主訴呼吸上氣不接下氣，不能說話，張口呼吸，意識改變，會冒冷汗，呼吸速度快約40下/分鐘如何處置？討論：呼吸衰竭討論：呼吸衰竭定義：休息時，動脈血氧60毫米汞柱（mmHg），動脈血二氧化碳49mmHg分類：第一類：動脈血氧降低，主要氧氣交換出問題第二類：動脈血氧降低和二氧化碳累積，如神經肌肉問題討論：呼吸衰竭討論：呼吸衰竭診斷外觀：生命徵兆皮膚：胸部理學檢查實驗室檢驗治療藥物：氧氣治療呼吸器治療Case 265 歲男性平時每天抽1包煙最近因感冒而喘氣不順，咳黃痰。因為氣喘加劇，發燒，冒汗，張口呼吸而至急診就診，請問病人得何種病，如何處置討論：慢性阻塞性肺疾病討論：慢性阻塞性肺疾病數種不同疾病的總
5、稱肺氣腫慢性支氣管炎（含支氣管擴張症）慢性支氣管性氣喘氣流進出受阻，氣道阻力壓力高形成時間長，往往需要二十、三十年十大死因之一討論：慢性阻塞性肺疾病討論：慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎呼吸道炎症反應造成，白血球集結支氣管，細支氣管的管道或粘膜腫脹大量分泌物堆積，呼吸道阻塞定義：一年內發作至少三個月至少連續兩年以上討論：慢性阻塞性肺疾病討論：慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎易併發細菌感染抽煙和空氣污染，職業病 男多於女慢性消耗性疾病討論：慢性阻塞性肺疾病討論：慢性阻塞性肺疾病肺氣腫終末小支氣管以下的氣道擴張合併有肺泡隔之破壞肺臟彈性回縮的喪失氣道的狹管伴有氣道阻力增加和最大呼氣氣流速率減少呼吸困難與活
6、動能力的損害重度慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病討論：慢性阻塞性肺疾病討論：慢性阻塞性肺疾病治療支氣管擴張劑類固醇抗生素症狀治療、氧氣合併用藥：利尿劑保健戒煙，避免感染Case 316歲男性因感冒而氣喘不過來，咳嗽無痰，沒有發燒，呼吸時有哮嗚聲。以前有過敏史和氣喘病史請問如何處置討論：氣喘討論：氣喘常因小支氣管的肌肉痙攣而造成呼吸道狹窄常有哮嗚聲，但極度嚴重時可沒有伴隨咳嗽或因上呼吸道感染而引發伴有其他過敏史，如異位性皮膚炎討論：氣喘討論：氣喘嚴重時，可見病患使用呼吸輔助肌可分為幼年發作型和成人發作型可抽血測得IgE, eosinophil上升討論：氣喘討論：氣喘治療呼吸衰竭使用呼吸器支氣管擴
7、張劑類固醇症狀治療，氧氣Case 445歲女性因呼吸時左胸疼痛而就醫，無吸吸窘迫之徵象，無上呼吸道感染的徵兆請問如何處置討論：肋膜疾患討論：肋膜疾患肋膜是由單層中皮細胞覆蓋，含血管和淋巴管有臟層和壁層肋膜包圍常見的疾患胸水，膿胸氣胸腫瘤肋膜積水肋膜積水討論：肋膜疾患討論：肋膜疾患診斷工具胸部X光超音波胸部案例抽水胸腔鏡Case 578歲男性今早因走路微喘，咳嗽有些許血絲，至急診就診近日來胃口變差，體重嚴重下降，近2-3個月來常咳嗽以前有抽煙病史約50年，但戒煙5年請問如何診斷和處置討論：肺癌討論：肺癌常不易呈現明顯臨床症狀咳嗽，體重下降為可能之症狀，咳血偶而可見抽煙為危險因子之一胸部X光是常見
8、的診斷工具支氣管肺癌支氣管肺癌討論：肺癌討論：肺癌出現臨床症狀而診斷者，根據統計僅十分之一可開刀切除一般預後不佳除開刀處置外和保持良好的氧氣濃度化學治療和放射線治療Case 633歲女性3日來持續咳嗽，喘有黃痰，發燒，虛弱不已而至急診就診，之前已至一般診所看病沒有陳舊性病史請問如何診斷和處置討論：肺炎討論：肺炎臨床表現：發燒，咳嗽合併有或無痰或喘嚴重時可併發敗血症可分為多種病源引起者，如病毒、細菌、肺結核菌等可由臨床症狀協助判斷病源大葉性肺炎大葉性肺炎討論：肺炎診斷討論：肺炎診斷胸部X光痰液檢查胸部超音波支氣管鏡討論：肺炎治療討論：肺炎治療可能需要氧氣或使用呼吸器抗生素，若有需要時使用症狀治療
9、，如痰、咳嗽年長者，有免疫低下者需住院Case 722歲女性因1星期來，咳嗽嚴重合併喘而至急診就醫咳嗽有痰（白色）、發燒、臉部潮紅、體重下降，下午時特別覺得臉部潮紅身體熱請問如何診斷處置討論：肺結核討論：肺結核肺結核菌感染近十年來感染之新病例增加咳嗽為主要症狀合併體重下降，潮紅之症狀疫苗：卡介苗肺結核肺結核討論：肺結核討論：肺結核胸部X光痰液檢查（最少三套）抗肺結核藥治療家屬有需要時一併檢查問題問題nVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9
10、H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s
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12、aJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!
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14、J8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v
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16、H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s
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18、6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!
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20、J8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfO8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$r
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