1、急性心肌梗死后反复呼吸困难一例急性心肌梗死后反复呼吸困难一例李为民李为民 薛竟宜薛竟宜哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院临床资料临床资料 女性，47岁，既往否认高血压、糖尿病史； 吸烟史20年，每日20支。 有长期服用“去痛片” 10年，每日平均12片 两月前因“急性前壁心肌梗死”在当地医院行急 诊冠脉造影当地入院时心电图CAGCAG血栓抽吸IABP血栓抽吸后 胸痛缓解,反复出现“阵发性呼吸困难、烦躁”，Bp90/60 mmHg 心脏彩超：左室前壁、侧壁、后壁中间段、心尖部运动幅度 明显减低，左室舒张末径51mm, EF 29% 当地医院考虑为“急性前壁心肌梗死，急性左心衰”
2、， 处置：西地兰每日 0.4-0.8mg 静推， 速尿每日 20-40mg 静推， 吗啡反复静推，29天内61次 rh-BNP 负荷剂量1.5ug/kg 后0.0075ug/（kg.min)微量泵入临床资料临床资料术后2周临床资料临床资料 入院查体：BP：90/60mmHg，精神萎靡，消瘦，无贫血貌，无口唇发绀，平卧呼吸稍促，双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音，心率120次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部无阳性体征，双下肢轻度浮肿。入院时心电图（血栓抽吸后3周）临床资料临床资料 心脏彩超心脏彩超：前壁运动幅度明显减低， 心尖圆隆, 左室舒张末径57mm，EF: 24% 胸腔胸腔B超超:
3、左腋后线可探及约15cm15cm的液性无 回声区，肺叶不张 ，右腋后线可探及约 14cm13cm 。诊断：双侧大量胸腔积液胸水常规：胸水常规：蛋白阴性，白细胞数 80.00/mm3， 多核细胞30% ，单核细胞 70%临床资料临床资料 TNI： 0.104 ng/ml (0-0.02)；心肌酶正常 血常规：WBC 8.99 X 109/L Hb 103 g/L（116.6-155.8） PLT 374 X 109/L （98-300.2） D-聚体： 986 ug/L （50-326） 血离子：血钾 3.02 mmol/L （3.6-5） 血脂：CHOL 2.77 mmol/L, TG 1.0
4、2 mmol/L, LDL-C 63 mg/dL, HDL-C 0.53 mmol/L 肾功、肝功、尿常规、甲状腺功能、风湿及抗核抗体系列正常 临床资料临床资料血气分析：临床诊断临床诊断 亚急性前壁心肌梗死亚急性前壁心肌梗死 心功不全心功不全 心功能心功能IV级级 双侧胸腔积液双侧胸腔积液血栓形成血栓形成 ?急性左心衰急性左心衰?脑内5-羟色胺和去甲肾上腺素再吸收的阻断药,可提高突触间隙5-羟色胺、去甲肾上腺素浓度西布曲明（sibutramine）抑制胃肠脂酶和胰脂酶抑制TG的脂解, 使游离脂肪酸和胆固醇的吸收减少奥利司他（orlistat）提高基础代谢率、增加机体能量消耗瘦素类似物，选择性3
5、受体激动剂,追问病史追问病史服用减肥药物Torp-Pedersen C, et al; Eur Heart J. 2007;28:2915-23.2009年10月, SCOUT临床研究数据显示,西布曲明组的心血管事件(包括包括非致死性心梗、非致死性卒中、可复苏的心脏骤停、心血管死亡) 发生率高于安慰剂组( 11.4% vs 10% ) 。不良反应不良反应 药物治疗药物治疗住院天数住院天数拜阿司匹林门冬酸镁钾呋塞米单硝酸异山梨酯阿托伐他汀钙氯吡格雷西地兰/地高辛呋塞米脂肪乳100 mg/d75 mg/d20 mg/d60 mg/d ivgtt40 mg/d40 mg/d ivgtt2 片 tid
6、 0.2 mg st iv250ml/d1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 0.125 mg/d治疗效果治疗效果D-二聚体下降二聚体下降PLT 374 X 109/LPLT 303 X 109/L4月22日5月3日 左心房左心房 左心室左心室（ mm ） 右心室右心室 右心房右心房（ mm ） 射血分数射血分数 （ mm ） 室间隔 舒张期内径 后壁 （mm） 上下径 左右径 （EF %）4月月22日日 38 8.1 57 8.1 20 41 34 24%4月月28日日 38 9.2 56 8.7 20 40 31 31%5月月17日
7、日 38 7.3 56.5 7.9 18 42.7 37.3 34%治疗效果治疗效果心功能改善心功能改善治疗效果治疗效果胸腔积液量减少胸腔积液量减少反复主诉呼吸困难、厌食、恶心、呕吐、不安检查时发现患者精神萎靡，打哈欠，血压无明显变化，两肺无干湿罗音，心率95100次/分,? 结合drug abuse 病史，少量应用吗啡可缓解症状急性左心衰急性左心衰吗啡成瘾 戒断症状！成瘾性镇痛药戒断症状成瘾性镇痛药戒断症状Himmelsbach. J Pharmacol Exp Ther 1939;67:239Martin W R, et al. J Psychiatr Res 1969; 7:8 非药物疗法 避免应用吗啡 安定 美沙酮（methadone) 纳洛酮或纳屈酮（naltrexone)药物成瘾治疗药物成瘾治疗Home message警惕减肥药物血栓形成风险鉴别成瘾药物的戒断症状，避免造成医源性药物成瘾重视病史采集
