1、全国基层医疗机构抗菌全国基层医疗机构抗菌药物合理应用药物合理应用儿科专业儿科专业 培训项目培训项目培训内容培训内容小儿病毒性呼吸道感染陈慧中小儿病毒性呼吸道感染陈慧中小儿急性呼吸道感染陆权小儿急性呼吸道感染陆权儿童侵袭性肺部真菌感染赵顺英儿童侵袭性肺部真菌感染赵顺英儿科常见腹腔感染抗菌疗法黎沾良儿科常见腹腔感染抗菌疗法黎沾良小儿脓毒症抗菌药物治疗刘春峰小儿脓毒症抗菌药物治疗刘春峰手足口病的诊断与治疗邓力手足口病的诊断与治疗邓力麻疹、风疹、腮腺炎麻疹、风疹、腮腺炎 、流感和人禽流感、感染性流感和人禽流感、感染性腹泻、血液病相关感染腹泻、血液病相关感染 前言前言l ARTIsARTIs 仍是我国小
2、儿首位的感染性疾病，也仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药物使用频率最高、用量最多、使用不规是抗菌药物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病范和欠合理的疾病 l WHO 2005WHO 2005年年3 3月月2626日日Lancet Lancet 杂志杂志 儿童死亡病因评估报告（儿童死亡病因评估报告（2000200020032003）全球每年死亡儿童全球每年死亡儿童10601060万万5 5岁以下儿童的死亡岁以下儿童的死亡7373归因于归因于6 6种疾病，种疾病，依次是肺炎（依次是肺炎（19%19%）、腹泻（）、腹泻（1818）、新生）、新生儿肺炎和脓毒血症（儿肺炎和脓毒血症（1
3、010）、早产（）、早产（1010） 、疟疾（疟疾（8 8）和围产期窒息（）和围产期窒息（8 8）急性呼吸道感染的重要性急性呼吸道感染的重要性肺炎肺炎-被遗忘的儿童杀手被遗忘的儿童杀手 -UNICEF/WHO,2006The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.肺炎肺炎被遗忘的儿童杀手被遗忘的儿童杀手-UNICEF/W
4、HO,2006UNICEF/WHO,2006全球全球5 5岁以下儿童肺炎发病率和病死率岁以下儿童肺炎发病率和病死率The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006.15个国家儿童肺炎病例占全球的个国家儿童肺炎病例占全球的3/4 -UNICEF/WHO,2006发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确治疗发展中国家仅一半肺炎患儿得到正
5、确治疗 -UNICEF/WHO,2006全球全球95%95%小儿小儿CAPCAP在发展中国家在发展中国家- -Bull WHOBull WHO，20042004，8282：895895l 5yARTIs5yARTIs是儿童期死亡首要原因是儿童期死亡首要原因l 61-0161-01年间年间22002200项小儿肺炎研究项小儿肺炎研究发展中国家发展中国家CAPCAP中位发病率中位发病率0.280.28次次/ /儿童儿童. .年年（ 0.210.210.71e/cy 0.71e/cy ），相当于），相当于1.5071.507亿亿/ /年年新发新发CAPCAP，其中，其中713%713%（110011
6、0020002000万）万）为重症肺炎而需住院为重症肺炎而需住院发达国家发达国家5y CAP5y CAP中位发病率中位发病率0.026e/cy0.026e/cy，仅是发展中国家仅是发展中国家1/101/10l 发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估5y5y小小儿儿CAPCAP全球发病率全球发病率l我国小儿肺炎我国小儿肺炎病死数约占全世界病死数约占全世界7 7死亡的绝对数占了西太平洋地区死亡的绝对数占了西太平洋地区2/32/3肺炎死亡中肺炎死亡中7575是婴幼儿，是婴幼儿，8585发生发生 在在农村和边远地区农村和边远地区 我国小儿我国小儿ARTIsARTIs和
7、肺炎现状和肺炎现状32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾痢疾颅内出血颅内出血神经管畸形神经管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹泻腹泻先天性心脏病先天性心脏病出生窒息出生窒息早产或低出生体重早产或低出生体重肺炎肺炎肺炎在中国肺炎在中国王艳萍等王艳萍等. . 中华预防医学杂志中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-2642005; 39 (4): 260-264； 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. . 中华儿
8、科杂志中华儿科杂志 2007;45(2):83-902007;45(2):83-90 肺炎是中国肺炎是中国5 5岁以下儿童死亡的首位原因岁以下儿童死亡的首位原因 肺炎链球菌是出生肺炎链球菌是出生2020天后各年龄期儿童天后各年龄期儿童CAPCAP的首位病原菌的首位病原菌 （1/101/10万）万）中国中国5 5岁以下儿童岁以下儿童前十位疾病死因比较前十位疾病死因比较2232.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾痢疾颅内出血颅内出血神经
9、管畸形神经管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹泻腹泻先天性心脏病先天性心脏病出生窒息出生窒息早产或低出生体重早产或低出生体重肺炎肺炎抗菌药物合理使用的必要性抗菌药物合理使用的必要性抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状l WiseWise估计估计（Brit Med J, 1998, 317:609）人类使用抗菌药物产量一半，人类使用抗菌药物产量一半，80%用于社区，用于社区，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率大部分用于呼吸道感染，不合理使用率2050%动物使用抗菌药物产量的另一半，动物使用抗菌药物产量的另一半，80%为预防为预防性使用和促生长使用，不合理率性使用和促生长使用，不合理率40
10、80%l 我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状l抗菌药物使用主要人群是抗菌药物使用主要人群是1515岁以下儿童和岁以下儿童和 6565岁以上老人岁以上老人lWHOWHO基本药物和医政部主任基本药物和医政部主任QuickQuick博士博士（The 23rd ICPThe 23rd ICP） 中国中国1/21/2儿童出现咳儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正需要使用者仅需要使用者仅25%25%抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状l 上海、北京儿童医院资料
11、（上海、北京儿童医院资料（19991999年）年） 门诊就诊门诊就诊者已使用抗菌药物者者已使用抗菌药物者8085%8085%，普通感冒，普通感冒9098%9098%使用抗菌药物，肺炎者达使用抗菌药物，肺炎者达100%100%l 重庆儿童医院（重庆儿童医院（1996200119962001年）抗感染药物占年）抗感染药物占药品药品47%47%（抗菌药物（抗菌药物38%38%），），62%62%门诊处方含门诊处方含抗菌药物，普通感冒抗菌药物，普通感冒95%95%使用抗菌药物，门诊补使用抗菌药物，门诊补液液95%95%为抗菌药物，有细菌学资料者仅为抗菌药物，有细菌学资料者仅0.18%0.18% 中华儿
12、科杂志，中华儿科杂志，20022002，4040（8 8）：）：467 467 抗菌药物应用不合理的类型抗菌药物应用不合理的类型 类型类型构成比构成比(%)(%) 1. 1. 治疗病毒性或非感染性疾病治疗病毒性或非感染性疾病 12.6912.69 2. 2. 用作退热药用作退热药 8.988.98 3. 3. 无预防用药的适应症无预防用药的适应症 9.389.38 4. 4. 选用的抗菌药物不恰当选用的抗菌药物不恰当 5.875.87 5. 5. 术前用药时间太长术前用药时间太长 22.0422.04 6. 6. 术后用药时间太长术后用药时间太长 29.8229.82 7. 7. 治疗疗程太短
13、治疗疗程太短( (频繁换药频繁换药) ) 6.236.23 8. 8. 治疗疗程太长治疗疗程太长 3.353.35 9. 9. 伍用伍用3 3种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌 1.201.2010. 10. 严重药物反应严重药物反应 1.441.44合合 计计 100.00100.00抗菌药物抗菌药物可以诱导细菌耐药可以诱导细菌耐药l 抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级代抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级代谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性，节约谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性，节约能耗，为进入静止期作好准备。同时抑制和杀灭能耗，为进入静止期作
14、好准备。同时抑制和杀灭其它微生物，保证其本身生存其它微生物，保证其本身生存l 细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成了细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成了细菌间自然抗生现象细菌间自然抗生现象l 20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降至至4/10万，人类平均寿命延长万，人类平均寿命延长15年以上年以上l 21世纪初预言世纪初预言 威胁人类健康的医学问题之一是威胁人类健康的医学问题之一是 耐药菌感染耐药菌感染抗菌药物使用与抗菌药物使用与PNSSPPNSSP 欧洲欧洲19961997Felmingham et al. J Antimicrob Che
15、mother 2000; 45:191201Cars et al. Lancet 2001; 357:1851185338.532.528.826.7241813.5 8.90102030405060确定每日用药剂量确定每日用药剂量/ 1000/ dayPNSSP %法国法国西班牙西班牙葡萄牙葡萄牙比利时比利时意大利意大利英国英国德国德国荷兰荷兰抗菌药物可以诱导细菌耐药抗菌药物可以诱导细菌耐药l 日本日本 1974 GAS62%对红霉素耐药，其使用对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量量占抗菌药物总量22% 1988 GAS2%对红霉素耐药，其使对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量用量占抗菌药物
16、总量8%l PRSP 近期频繁使用近期频繁使用内酰胺类内酰胺类PRSP增加增加6倍，倍，SMZco7倍，大环内酯类倍，大环内酯类12倍倍抗菌药物和细菌耐药抗菌药物和细菌耐药l 抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目的是为了生存，这就形成了耐药目的是为了生存，这就形成了耐药l 耐药产生耐药产生新抗菌药物研制使用新抗菌药物研制使用新耐药产新耐药产生生 更新抗菌药物研制使用更新抗菌药物研制使用 这种循环这种循环 可能吗？可能吗？ 可能持续吗？可能持续吗？当前对策：研发新的抗菌药
17、物当前对策：研发新的抗菌药物新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？S. aureusPenicillin1950sPenicillin-resistantS. aureusMethicillin1980sMethicillin-resistantS. aureus (MRSA)Vancomycin-ResistantS. aureusVancomycin-resistantenterococcus (VRE)Vancomycin1990s1997Vancomycin(glycopeptide) -intermediateresistantS.
18、aureus ? 有效和安全、耐药的低潜在性是有效和安全、耐药的低潜在性是抗菌药物合理使用最基本原则抗菌药物合理使用最基本原则 机体 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄 抗菌药物致病菌 抗 菌 作 用耐耐 药药吞吞噬噬作作用用感感染染不不良良反反应应抗菌药物合理使用内涵抗菌药物合理使用内涵l 抗菌药物使用指征（包括预防使用）抗菌药物使用指征（包括预防使用）l 抗菌药物选择抗菌药物选择l 抗菌药物剂量与每日使用次数抗菌药物剂量与每日使用次数（）l 抗菌药物使用途径抗菌药物使用途径l 抗菌药物联合使用抗菌药物联合使用l 抗菌药物疗程抗菌药物疗程抗菌药物使用指征明确抗菌药物使用指征明确 l 使用
19、抗菌药物的使用抗菌药物的目的目的是杀灭或抑制病原微生物，是杀灭或抑制病原微生物，以期有效控制感染以期有效控制感染 l 正确诊断，尽可能确立正确诊断，尽可能确立病原学病原学是合理选用抗菌药是合理选用抗菌药物的基础物的基础 l 无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验经验性性的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗l 经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿
20、年经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿年龄、病情、临床特点等，而龄、病情、临床特点等，而不是盲目的习惯性地不是盲目的习惯性地使用抗菌药物使用抗菌药物减少减少IATIAT的的6 6点策略点策略 （ KollefKollef ）l 请感染病学专家会诊请感染病学专家会诊l 制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助计制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助计算机筛选优化算机筛选优化l 抗菌药物联合使用以降低治疗失败率抗菌药物联合使用以降低治疗失败率 l 抗菌药物循环处方和定期轮换抗菌药物循环处方和定期轮换l 尽快明确病原微生物尽快明确病原微生物l 采取措施在社区和医院内减少并控制耐药菌流行采取措施
21、在社区和医院内减少并控制耐药菌流行 小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 l 氨基糖苷类氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽量有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药行血药浓度监测，根据其结果个体化给药l 万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳毒
22、也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用 关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用l 耳毒性问题耳毒性问题内耳外淋巴液中浓度为其它组织内耳外淋巴液中浓度为其它组织670670倍，半衰期倍，半衰期 延长延长1.521.52倍，达倍，达11121112小时小时庆大霉素庆大霉素 峰值浓度峰值浓度512mg/L512mg/L，12mg/L12mg/L 就可能致聋就可能致聋丁胺卡那丁胺卡那 峰值浓度峰值浓度1525mg/L1525mg/L，30mg/L30mg/L就可能致聋就可能致聋耳毒性与剂量有关耳毒性与剂量有关 一般剂量（一般剂
23、量（2.8%2.8%） 大剂量（大剂量（44%44%） 与个体特异性有关，与线粒体与个体特异性有关，与线粒体DNA1555DNA1555 位点突变有关位点突变有关 氨基糖苷类全身给药后氨基糖苷类全身给药后 毒性反应的相对频数毒性反应的相对频数抗菌药物抗菌药物耳蜗耳蜗前庭前庭肾脏肾脏链霉素链霉素+双氢链霉素双氢链霉素+新霉素新霉素+卡那霉素卡那霉素+ +庆大霉素庆大霉素+妥布霉素妥布霉素+ + + +丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素+ +奈替霉素奈替霉素+ + + +紫罗霉素紫罗霉素+l 四环素四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于不可用于8岁以下小儿岁以下小儿
24、l 喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成岁以下未成年人年人 小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 l 莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性未确定莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性未确定光毒性，心电图光毒性，心电图QTQT间期延长，眼毒性视网膜萎缩，间期延长，眼毒性视网膜萎缩，通过胎盘致生殖毒性（流产、幼鼠体重减轻）通过胎盘致生殖毒性（流产、幼鼠体重减轻）l 莫西沙星关节毒性莫西沙星关节毒性 众所周知，喹诺酮类可造成众所周知，喹诺酮类
25、可造成未成年动物承重关节软骨病变。兔静脉给未成年动物承重关节软骨病变。兔静脉给20mg20mg/kg/kg，可观察到幼兔骨骼畸形，这与已知的喹诺酮，可观察到幼兔骨骼畸形，这与已知的喹诺酮类对骨骼发育的影响是一致的类对骨骼发育的影响是一致的喹诺酮类抗菌药物毒理研究喹诺酮类抗菌药物毒理研究l 过多选择静脉途径过多选择静脉途径l 过多使用广谱抗菌药物过多使用广谱抗菌药物l 大部分患儿在门诊每日大部分患儿在门诊每日1 1次静脉使用次静脉使用 内酰胺内酰胺类抗菌药物，不符合药效学的要求，时间依赖类抗菌药物，不符合药效学的要求，时间依赖性抗菌药物要使性抗菌药物要使TMICTMIC达到达到40%50%40%
26、50%，除，除头孢曲松外均应每头孢曲松外均应每6 68 8小时用药一次小时用药一次 抗菌药物不合理使用的现状抗菌药物不合理使用的现状 中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会分别于员会分别于19991999年和年和20012001年制定了年制定了小儿急性上、下小儿急性上、下呼吸道感染抗生素合理使用指南呼吸道感染抗生素合理使用指南 20042004年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定抗菌药抗菌药物临床应用指
27、导原则物临床应用指导原则 0404年年8 8月月9 9日，卫生部、国家中医药管理局、解放军总后日，卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤卫生部正式发布施行勤卫生部正式发布施行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 各地医学会制定了各地医学会制定了抗菌药物临床应用指导原则的实施抗菌药物临床应用指导原则的实施细则与管理办法细则与管理办法 20062006年制定了年制定了儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南 20082008年卫生部办公厅年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知 卫办医发卫办医发200820084848号
28、号 控制耐药的策略控制耐药的策略制定指南，提倡合理使用抗菌药物，堵绝滥用制定指南，提倡合理使用抗菌药物，堵绝滥用减少减少/取缔人用抗菌药物用作动物促生长素取缔人用抗菌药物用作动物促生长素强化行政法规和政策，加强处方管理强化行政法规和政策，加强处方管理医生、患者、家长广泛的教育医生、患者、家长广泛的教育耐药监测，建立参考实验室，耐药通报耐药监测，建立参考实验室，耐药通报隔离隔离消毒，从我做起消毒，从我做起新抗菌药物研制和使用，酶抑制剂选用，外排泵新抗菌药物研制和使用，酶抑制剂选用，外排泵抑制剂使用，循环处方和策略性更换抗菌药物抑制剂使用，循环处方和策略性更换抗菌药物疫苗研制和使用，基因工程技术（疫苗研制和使用，基因工程技术（external external guide sequencesguide sequences， EGSEGS）破坏耐药基因）破坏耐药基因
