1、呼吸机最大程度地帮助心脏手术后病人呼吸机最大程度地帮助心脏手术后病人Mechanical Ventilation for Cardiac Support after Cardiac Surgery上海交通大学附属上海市第一人民医院上海交通大学附属上海市第一人民医院心血管外科心血管外科 虞敏虞敏p心肺一体，全身供氧心肺一体，全身供氧p心功能即氧平衡心功能即氧平衡p心肺交互的关键心肺交互的关键 胸内压和肺泡内压胸内压和肺泡内压心功能心功能降低呼吸肌群的降低呼吸肌群的做功做功氧耗氧耗 耗氧耗氧供氧供氧氧合氧合 心脏前心脏前后负荷后负荷 正压通气正压通气心输出量心输出量神经内分泌细胞因子神经内分泌细胞
2、因子p正常心脏左室心输出量遵循正常心脏左室心输出量遵循starlingstarling曲线规曲线规律，随前负荷增加而增加律，随前负荷增加而增加p衰竭左心的功能受后负荷的影响大衰竭左心的功能受后负荷的影响大p左心室后负荷左心室后负荷 左心室跨壁压左心室跨壁压 左心室压胸内压左心室压胸内压p胸腔内正压减少了左室跨壁压胸腔内正压减少了左室跨壁压减轻左室减轻左室后负荷后负荷心输出量增加。心输出量增加。 Naughton M T et al. Circulation 1995;91:1725-1731CPAP10cmH2O 心衰者表现心衰者表现胸内压（食道内压）胸内压（食道内压） -4.7 0.6 mm
3、 Hg左室跨壁压左室跨壁压 116.0 110.3 mm Hg心输出量（多普勒心超）心输出量（多普勒心超） 一半受试增加，另一半减少一半受试增加，另一半减少 可能与前负荷量有关可能与前负荷量有关 p急性左心衰肺水肿，前负荷不低，呼吸急促费力的急性左心衰肺水肿，前负荷不低，呼吸急促费力的病例病例p使用呼吸机（无创，经面罩式），设置吸气正压在使用呼吸机（无创，经面罩式），设置吸气正压在10cmH2O10cmH2O以上，以上，PEEP6-10cmH2OPEEP6-10cmH2O，以消除过度的胸腔，以消除过度的胸腔负压，减少左室跨壁压，可以缓解心衰，心源性休负压，减少左室跨壁压，可以缓解心衰，心源性休
4、克，矫正低氧，比药物治疗具有优点克，矫正低氧，比药物治疗具有优点 p注意人机同步，使病人感觉舒适注意人机同步，使病人感觉舒适p肺水肿好转，呼吸改善逐步降低气道正压至撤机。肺水肿好转，呼吸改善逐步降低气道正压至撤机。p在严重低氧、高二氧化碳、心律失常时应建立人工在严重低氧、高二氧化碳、心律失常时应建立人工气道，由于使用镇静剂等常需补充容量。气道，由于使用镇静剂等常需补充容量。 p人工气道、联接接头过细或不完全阻塞，呼吸道分人工气道、联接接头过细或不完全阻塞，呼吸道分泌物阻塞泌物阻塞p通气压力或潮气量不足，流量波形和大小、吸气时通气压力或潮气量不足，流量波形和大小、吸气时间、平台时间、增加的速度间
5、、平台时间、增加的速度( (或斜率或斜率) ) 设置不当设置不当 p漏气漏气 p初始吸气流速不足，初始吸气流速不足，产生产生“窒息样通气窒息样通气”p其他参数设置不当，如呼吸频率、吸气时间设置不其他参数设置不当，如呼吸频率、吸气时间设置不当等导致呼吸机输送气流的形式不符合患者的实际当等导致呼吸机输送气流的形式不符合患者的实际需求，产生人机对抗。需求，产生人机对抗。p呼吸机性能下降或滤网阻塞呼吸机性能下降或滤网阻塞p最初用于睡眠呼吸紊乱伴心衰者，效果明显最初用于睡眠呼吸紊乱伴心衰者，效果明显p已有报道用于睡眠呼吸正常的心衰也有效，已有报道用于睡眠呼吸正常的心衰也有效，持续使用持续使用1-31-3
6、月，月，EFEF，NYHANYHA，BNPBNP均改善均改善pCPAPCPAP，BIPAPBIPAP，ASVASVp呼吸机对右心功能的影响比较复杂。呼吸机对右心功能的影响比较复杂。p可分为对回心血量和肺血管阻力的影响，即可分为对回心血量和肺血管阻力的影响，即右心的前后负荷。右心的前后负荷。p通过左右心之间的影响，对右心收缩功能是通过左右心之间的影响，对右心收缩功能是否会发生影响？否会发生影响？p循环容量不足时胸腔正压会使回心血量减少，循环容量不足时胸腔正压会使回心血量减少，补充容量可矫正补充容量可矫正pFontan/GleenFontan/Gleen术后回心血量对胸腔压极敏感，术后回心血量对胸
7、腔压极敏感，仍以早期拔管恢复胸腔负压为目标仍以早期拔管恢复胸腔负压为目标p以循环容量充分的以循环容量充分的CABGCABG术后术后病人的研究中，发现气道压病人的研究中，发现气道压逐渐增加时逐渐增加时（2 220 cmH2O20 cmH2O），），潮气量最高达潮气量最高达125012502250ml2250ml右房压同步增加，但右室容右房压同步增加，但右室容积和右室心排量几乎不变。积和右室心排量几乎不变。这是因为腹腔内压同步增加，这是因为腹腔内压同步增加，保持了腹保持了腹- -胸的压力阶差。胸的压力阶差。 Van Den Berg P C M. J Appl Physiol 2002p在严重心衰
8、气急的病人，胸腔负压可达在严重心衰气急的病人，胸腔负压可达20 mmHg20 mmHg ，在胸腔负压和腹腔正压之，在胸腔负压和腹腔正压之间的下腔静脉塌陷，回心血量不能持续间的下腔静脉塌陷，回心血量不能持续增加，正压通气消除过度的胸腔负压，增加，正压通气消除过度的胸腔负压，回心血量反而增加回心血量反而增加 p过度膨胀的肺泡会压迫肺泡内血管，增加肺过度膨胀的肺泡会压迫肺泡内血管，增加肺血管阻力，减少右心输出量，应该避免血管阻力，减少右心输出量，应该避免CABG术后，术后，40cmH2O 指标基础值指标基础值-10s- 20sCO 5.6-2.82.0 MAP 726060CVP 121520 MP
9、AP 192825停止肺复张后约停止肺复张后约1min恢复恢复肺内分流肺内分流201512p呼吸机可解除低氧性肺血管收缩呼吸机可解除低氧性肺血管收缩 p可消除肺不张，使肺泡正常通气，能降低肺可消除肺不张，使肺泡正常通气，能降低肺血管阻力血管阻力 p先天性心脏病合并肺动脉高压时，使用呼吸先天性心脏病合并肺动脉高压时，使用呼吸机的高氧、低二氧化碳、充分镇静、消除肺机的高氧、低二氧化碳、充分镇静、消除肺水肿的策略能有效控制肺动脉压水肿的策略能有效控制肺动脉压 pTOFTOF，Fontan/GleenFontan/Gleen术后使用术后使用5mmH205mmH20以内的以内的PEEPPEEP改善肺水肿
10、，肺不张，有利于尽早脱机，改善肺水肿，肺不张，有利于尽早脱机，对总体循环是利大于弊对总体循环是利大于弊 p在肺复张手法时用高压膨肺时会心输出量减在肺复张手法时用高压膨肺时会心输出量减低，血压下降，不久再次肺复张时会发现循低，血压下降，不久再次肺复张时会发现循环耐受性优于前次，也是因为肺泡复张后肺环耐受性优于前次，也是因为肺泡复张后肺血管阻力减低血管阻力减低p滴定法滴定法( (功能性肺复张），对循环影响较小，功能性肺复张），对循环影响较小，可能更适合心外科病人可能更适合心外科病人p过度膨胀的肺可能牵拉乳内动脉的血管过度膨胀的肺可能牵拉乳内动脉的血管桥，造成血流减少或桥断裂，对乳内动桥，造成血流减
11、少或桥断裂，对乳内动脉桥较短者要控制气道压力在较低水平脉桥较短者要控制气道压力在较低水平 pSVV是呼吸机相关的每搏量变异度是呼吸机相关的每搏量变异度p心脏手术后心脏手术后SVV可预测扩容效果可预测扩容效果p在心功能低下者效果稍差在心功能低下者效果稍差 Rruter DA Crit Care Med 2003p高容量的急性左心衰，呼吸机（有创或无创）高容量的急性左心衰，呼吸机（有创或无创）改善心功能效果明显改善心功能效果明显p具有潜在的低血容量的病人，呼吸机会降低具有潜在的低血容量的病人，呼吸机会降低心输出量，要及时发现和补足容量心输出量，要及时发现和补足容量 呼吸机的综合心血管效应取决于心血
12、管的状态。呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态。 p肺动脉高压和右心功能不全，肺动脉高压和右心功能不全，n如果能减少肺不张，逆转低氧性肺血如果能减少肺不张，逆转低氧性肺血管收缩，减少肺水肿，有效降低肺血管收缩，减少肺水肿，有效降低肺血管阻力，会对右心功能有帮助管阻力，会对右心功能有帮助n否则因回心血量受阻而加重右心衰否则因回心血量受阻而加重右心衰n必要时选择小潮气量、高频率和短的必要时选择小潮气量、高频率和短的吸气时间，合用吸气时间，合用NONO，伊诺前列素伊诺前列素呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态 p肺过度膨胀、高气道压可能损害左右心功能，肺过度膨胀、高气道压可能损害左右心功能，损伤血管桥损伤血管桥p有指证、严密监护下的肺复张术最终可降低有指证、严密监护下的肺复张术最终可降低肺血管阻力肺血管阻力p合并有阻塞性肺病者在机械通气时会有肺泡合并有阻塞性肺病者在机械通气时会有肺泡过度扩张，过度扩张，必要时选择小潮气量、高频率和必要时选择小潮气量、高频率和短的吸气时间。短的吸气时间。呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态。呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态。 在学科交汇处寻找生长点在学科交汇处寻找生长点在辅助工作中开辟责任田在辅助工作中开辟责任田谢 谢
