1、 COPD概况 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗 COPD概况 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的是一种常见的可以预防可以预防和治疗和治疗的疾病，其特点是的疾病，其特点是持续的气流受限持续的气流受限；气流；气流受限呈进行性发展，与气道和肺部对有害气体或受限呈进行性发展，与气道和肺部对有害气体或有害颗粒的过强慢性炎症反应有关有害颗粒的过强慢性炎症反应有关急性加重和合并症是评价患者疾病总体严重度的急性加重和合并症是评价患者疾病总体严重度的因素因素GOLD 2011 Revision 全身炎症全身炎症 全身氧化负荷异常全身氧化负荷
2、异常 循环血液中细胞因子循环血液中细胞因子 炎症细胞异常活化炎症细胞异常活化 骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻骨骼肌重量逐渐减轻 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺源性心脏病肺源性心脏病男性男性女性女性总数总数发病率发病率(%) *城市城市农村农村总数总数*男性男性/女性：女性：P0.01#城市城市/农村：农村：P40岁, 吸烟史 15年, 肺功能检查筛选 校正后发病率为 9.1% = 530万患者日本健康和福利部之前的发病率数据仅为0.2% = 22万患者http:/ 美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 受访者肺功能检查的结果 受访者之前是否被
3、诊断为COPD 2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)报告称 根据GOLD对轻到中度COPD的疾病定义，美国大约有 2470万 COPD患者 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万 前者使后者的2.5倍http:/www.cdc.gov/mmwr症状与体征咳嗽、咳痰呼吸困难肺气肿体征暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定肺功能测定 FEV1： 一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second)吸气至肺总量位后一秒之内快速呼出气量。 FVC ： 用力肺活量：也称时间肺活量。该指标是指将测定肺活量的气体用最
4、快速呼出的能力 用力肺活量（FVC)正常值： -1s：0.83 -2s：0.96 -3s：0.99 肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要指标是判断气流受限的主要指标FEV1/FVC 是评价气流受限的一项敏感指标是评价气流受限的一项敏感指标FEV1%预计值是评估预计值是评估COPD严重程度的良好指标严重程度的良好指标吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%预计值，预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限可确定为不能完全可逆的气流受限症状症状采用采用COPD评估测试（评估测试（COPD assessment test，CAT），或改），或改良英国良英国M
5、RC呼吸困难指数（呼吸困难指数（modified british medical research council，mMRC）。推荐）。推荐CATGlobal strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21肺功能评价气流受限的程度肺功能评价气流受限的程度严重度分级，采用严重度分级，采用80%、50%和和30%预计值将严重度分为预计值将严重度分为4个等个等级，不再将级，不再将 “合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭”作为作
6、为COPD分级中最为严重分级中最为严重的的GOLD 4的一个指标。的一个指标。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21I：轻度 FEV1/FVC 70 %, FEV1 80%预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰)II：中度 FEV1/FVC 70%, 50% FEV1 80% 预计值, 有或无慢性症状 （咳嗽、咳痰）III：重度 FEV1/FVC 70%， 30% FEV1 50% 预计值 ，有或无
7、慢性症状（咳嗽、咳痰）IV：非常严重 FEV1/FVC 70% ， FEV1 30%预计值评价急性加重的风险评价急性加重的风险采用急性加重史和肺功能检查，采用急性加重史和肺功能检查，过去过去1年内发生年内发生2次或次或2次以上次以上急性加重急性加重，或，或FEV150%预计值预计值，提示高风险，提示高风险合并症合并症包括包括心血管疾病心血管疾病、骨质疏松骨质疏松、焦虑和、焦虑和抑郁抑郁、肺癌、感染、代、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。应给予合适的治疗谢综合征和糖尿病等。应给予合适的治疗 。Global strategy for the diagnosis, management, and p
8、revention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21症状症状肺功能评价气流受限的程度肺功能评价气流受限的程度急性加重风险的评估急性加重风险的评估综合评估以达到更好的综合评估以达到更好的COPD治疗治疗Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21风险风险 (气流受限的气流受限的GOLD分类分类)风险风险 (急性加重病史急
9、性加重病史)2 or more1 0症状症状(mMRC或CAT评分)(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 10 4321 mMRC 2+CAT 10+ Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21患者患者特征特征肺功能分类肺功能分类急性加重次急性加重次数数/年年mMRCCATA低风险、症状较少低风险、症状较少GOLD1-2 10-1 10B低风险、症状较多低风险、症状较多GOLD1-2 1
10、2+ 10C高风险、症状较少高风险、症状较少GOLD3-42+0-1 10D高风险、症状更多高风险、症状更多GOLD3-42+2+ 10急性加重期急性加重期COPD (AECOPD)AECOPD是指一种急性起病的过程，其是指一种急性起病的过程，其特征是患者特征是患者呼吸系统症状恶化呼吸系统症状恶化，超出日，超出日常的变异，并且导致常的变异，并且导致需要改变药物治疗需要改变药物治疗稳定期稳定期COPD患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微状轻微Global strategy for the diagnosis, management, and preventi
11、on of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011 COPD概况 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗COPD整体控制现状控制未来风险症状症状活活动动生活生活质质量量肺功能肺功能?急性加重急性加重疾病疾病进进展展死亡死亡药药物治物治疗疗副反副反应应达到减少Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011 戒烟：药物治疗或尼古丁替代治疗有助于提高长
12、期戒烟率戒烟：药物治疗或尼古丁替代治疗有助于提高长期戒烟率 合理的药物治疗能减轻症状，减少发作频数、减轻合理的药物治疗能减轻症状，减少发作频数、减轻AECOPD严重程度、提高生活质量和运动耐量严重程度、提高生活质量和运动耐量 目前尚无足够证据表明药物治疗能有效延缓目前尚无足够证据表明药物治疗能有效延缓COPD患者远患者远期的肺功能下降期的肺功能下降 治疗应个体化，考虑患者的病情、治疗反应及治疗应个体化，考虑患者的病情、治疗反应及availability 所有所有COPD患者均应接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗患者均应接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗 平地常速行走即气短的患者应接受康复治疗，后者有助于平
13、地常速行走即气短的患者应接受康复治疗，后者有助于改善症状、提高生活质量，促进患者参与日常体力活动和改善症状、提高生活质量，促进患者参与日常体力活动和情感交流情感交流组别组别首选方案首选方案次选次选备选备选ASAMA prn或或 SABA prn LAMA或或LABA或或SABA+SAMA茶碱茶碱BLAMA或或 LABALAMA+LABA茶碱茶碱SABA+SAMACICS+LABA或或 LAMALAMA+LABA茶碱茶碱SABA+SAMA可考虑罗氟司特可考虑罗氟司特DICS+LABA或或 LAMAICS+LAMA+LABAICS+LABA+罗氟司特罗氟司特LAMA+罗氟司特罗氟司特ICS+LAM
14、ALAMA+LABA茶碱茶碱SABA+SAMA羧甲司坦羧甲司坦 诊断：完全依赖临床气促、咳嗽、咳痰 诱因：病毒性上呼吸道感染/气管支气管树感染 治疗目标：减轻本次发作的危害/预防以后的发作 戒烟是预防COPD的重要措施 控制职业和环境污染 积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染 加强体育锻炼，增强机体免疫力 高危人群定期行肺功能监测支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张一、支气管肺组织一、支气管肺组织感染感染1、婴幼儿期支气管肺组织感染2、支气管内膜结核3、肺结核、纤维组织增生与收缩牵拉4、吸入腐蚀性气体 支气管曲菌感染等二、支气管阻塞二、支
15、气管阻塞1、肿瘤、异物和感染导致管腔狭窄2、支气管周围肿大的淋巴结或肿块外压 支气管阻塞肺不张胸腔负压牵拉 支气管1、支气管先天性发育障碍 Kartagener综合征：支扩、鼻窦炎、右位心 先天性软骨缺失症2、与遗传有关 肺囊性纤维化 遗传性1-抗胰蛋白酶缺乏症 先天性免疫缺乏症三三、支气管先天性发育缺损和遗传因素支气管先天性发育缺损和遗传因素 类风湿性关节炎 克罗恩病 溃疡性结肠炎 系统性红斑狼疮 艾滋病 黄甲综合征 心脏移植术后四、四、全身性疾病可合并全身性疾病可合并支扩支扩 束状支扩支扩可分为 柱状支扩典型改变： 支气管壁破坏管腔扩大 管腔内大量分泌物 支气管周围微小脓肿 支气管动脉小血
16、管瘤 肺炎、肺小脓肿 炎症蔓延 肺小叶不张、慢性支气管炎 下叶、左下叶 支扩好发部位 左舌叶三大主要症状：三大主要症状：(一一) 咳嗽：咳嗽：多为慢性咳嗽、间断性加重多为慢性咳嗽、间断性加重(二二) 咯痰：咯痰：多为粘液或黄绿色脓性痰多为粘液或黄绿色脓性痰(三三) 咯血：咯血：自痰中带血至大量咯血自痰中带血至大量咯血部分病人咳嗽症状不明显，主要表现为反复咯血，称“干性支扩”(四)反复肺部感染，继发感染时，可有发热、食欲不振、乏力等全身症状早期可无明显体征。待支气管扩张已较明显，管腔内有渗出物时，在病变部位可听到水泡音罗音的特点：部位比较局限，且较恒定 病史：病史：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及
17、肺部感染等病史慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史 体征：体征：肺部有固定而持久的局限性湿啰音肺部有固定而持久的局限性湿啰音 检查：检查：线、线、CTCT检查等可初步临床诊断检查等可初步临床诊断 支气管碘油造影检查可以确诊支气管碘油造影检查可以确诊 胸部高分辩胸部高分辩CTCT 肺功能检查肺功能检查 一、体位引流一、体位引流 1、原则：病灶在上，支气管开口在下 2、方法：每日2-4次，每次15-30分钟，咳嗽 及深呼吸，拍背 3、纤支镜吸痰，局部抗生素治疗 4、祛痰药 5、支气管扩张剂，氨茶碱、沙丁胺醇二、抗炎二、抗炎 根据痰细菌培养及药敏选择敏感抗生素三、手术三、手术 1、反复感染或
18、大咯血 2、病灶局限于一叶或一侧肺组织急性气管急性气管-支气管炎是支气管炎是病毒或细菌感染、物理、病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等化学性刺激或过敏因素等对气管对气管-支气管黏膜所支气管黏膜所造成的急性炎症。造成的急性炎症。该病大多数由该病大多数由病毒感染病毒感染所致，其中成人多为所致，其中成人多为流感病流感病毒和腺病毒毒和腺病毒引起，儿童则以引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流呼吸道合胞病毒或副流感病毒感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体见病原
19、体 细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过在本病所占比例不超过10% 常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升有所上升 虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合，但值得重视的是该病
20、常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会衣原体等病原菌有入侵的机会 非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体（包括二非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体（包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等）、环境刺激氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等）、环境刺激物（包括二氧化碳、烟雾、臭氧）等物（包括二氧化碳、烟雾、臭氧）等 一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真
21、菌孢一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，可引起气管子等的吸入，可引起气管-支气管的过敏性炎症支气管的过敏性炎症 其病理改变主要为其病理改变主要为气管气管-支气管黏膜充血、水肿、黏液腺支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主 急性炎症消退后，气管急性炎症消退后，气管-支气管黏膜结构支气管黏膜结构可完全恢复正常可完全恢复正常 该病为常见的呼吸道疾病，以该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽咳嗽症状为主，在健康成
22、症状为主，在健康成人通常持续人通常持续13周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全痛、声音嘶哑。全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，身酸痛等，全身症状全身症状一般一般35天天可消退可消退开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起、睡渐明显
23、并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症状一般持续咳嗽症状一般持续13周，吸烟者可更长。周，吸烟者可更长。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。着病程发展可转为脓性痰。相当一部分病人由于气道高反应发生相当一部分病人由于气道高反应发生支气管痉挛支气管痉挛时，可时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮
24、鸣音，部分患者亦可无明音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。显体征。病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，
25、以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查线检查可发现各自特征性的影像学改变。可发现各自特征性的影像学改变。肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。相鉴别。平时注重平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入注意注意适当休息适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。 止咳、化痰等对症治疗止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施是本病的主要措施 -祛痰剂祛痰剂 -镇咳剂镇咳剂 -临床上出现喘息症状，此时可应用临床上出现喘息症状，此时可应用受体激动剂受体激动剂 -抗病毒药物的使用抗病毒药物的使用 -抗生素的谨慎使用抗生素的谨慎使用
