1、 呼吸衰竭病人的护理 目 录 CONTENTS 1 概念 2 病因 3 发病机制 4 临床表现 5 实验室检查 6 护理措施 概念概念 ?呼吸衰竭（respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 I型呼衰 型呼衰 血气 动脉血氧分压（PaO2）60mmHg ，不伴PaCO250mmHg 动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴PaCO250mmHg 原因 肺泡换气功能障碍 肺泡通气功能障碍 气道阻塞性病变：如慢性阻塞性肺疾病
2、、重症哮喘等。 肺组织病变：如重症肺炎、严重肺结核、肺水肿等。 肺血管病变：如肺栓塞等。 胸廓与胸膜病变：如胸外伤所致的连枷胸、严重气胸等。 神经肌肉病变：如脑外伤、脑血管疾病、重症肌无力等。 二.病因 三.发病机制 肺泡通气不足 弥散障碍 通气与血流比例失调 耗氧量增加 四四. 临床表现临床表现 （1）呼吸困难 ?急性呼吸衰竭 ：早期出现呼吸频率增快，出现三凹征。 ? 慢性呼吸衰竭：表现呼气费力伴呼气延长，严重时出现呼吸浅快，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。 （2）发绀 典型部位：口唇、甲床（杵状指）、舌 （3）精神、神经症状 缺O2： ?急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状 ?慢性缺O
3、2多有智力或定向功能障碍 CO2潴留：先兴奋后抑制 ?兴奋症状：如失眠、烦躁、躁动 （但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重 CO2潴留，发生肺性脑病） ?抑制症状：神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等 （4）循环系统表现 ?心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭 ，血压下降，慢性呼吸衰竭，严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉充盈，皮肤红润，温暖多汗与CO2潴留引起外周血管扩张 有关。 （5 5）消化和泌尿系统表现 ?肝肾功能损害。 ?因应激性溃疡引起上消化道出血。 动脉 血气 电解质 胸部影像 学检查 五五. 辅助检查辅助检查 ?X线检查、CT检查和放射
4、性核素检查等，可协助诊断呼吸衰竭的原因。 ? 呼酸合并代酸时，常伴有高钾血症 ? 呼酸合并代碱时，常有低钾血症和低氯血症 ? 诊断呼吸衰竭的依据 ? 反映机体的代偿状况，代偿性呼吸性酸中毒 ? 失代偿性呼吸性酸中毒，PH小于7.45 六.护理措施 1.一般护理一般护理 ?患者安置在呼吸监护病房或单人病室卧床休息，协助取舒适且有利于改善呼吸状态的体位。尽量减少自理活动和不必要的操作，以减少体力消耗和降低耗氧量。 ?给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。少量多餐。 2. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 ?指导患者有效咳嗽、咳痰，通过多饮水，静脉输液、雾化吸入、气管内滴入生理盐水以达到湿润气道、
5、稀释痰液的目的。 ?给予祛痰剂、翻身、拍背等已利痰液引流排出；对不能自行咳嗽的患者，经口、鼻腔吸痰。 ?对建立人工气道者，加强气道湿化护理，采用间断或连续气管内滴注生理盐水。 六.护理措施 3.病情观察病情观察 ?观察呼吸频率、节律和深度 ?监测生命体征和意识状况 ?及时发现及处理并发症 ?监测动脉血气分析 六.护理措施 4.氧疗护理氧疗护理 ?给氧浓度：急性呼衰采用高流量、高浓度给氧；慢性呼衰采用持续低流量、低浓度给氧。 ?观察氧疗效果 ?注意事项：保持吸入氧气湿化，妥善固定输氧的导管、面罩、气管导管，保持供氧设备清洁与通畅。 六.护理措施 5. 呼吸兴奋剂应用护理呼吸兴奋剂应用护理 ?保持
6、呼吸道通畅 ?静脉滴注时速度不宜过快，可结合动脉血气分析结果调节滴速。 ?注意观察神志、呼吸频率、节律的改变。 六.护理措施护理措施 6. 机械通气的护理机械通气的护理 ?注意呼吸机与人工气道连接口是否紧密、合适 ?观察呼吸机机械部件运转情况 ?监测通气量 ?密切监测生命体征、意识状态、 24h液体出入量、痰液引流等病情变化 ?根据病情和血气分析监测结果调整呼吸机工作参数 六.护理措施护理措施 7. 并发症护理并发症护理 ?消化道出血 ?休克 ?器官功能障碍综合征 (MODS)：是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭。 六.护理
7、措施 4B-13 病历 一般资料 ?科室：重症医学科4B 床号：13号 ?姓名：* 病案号：* ?性别：女 年龄82岁 ?入院时间：2016-06-20 10:02 ?转入日期：2016-08-03 ?转入天数：8天 ? 病历记录时间：2016-08-11 入ICU的原因 2016年8月3日，患者凌晨3:00在床上解大便后突发大汗，喘憋，病人意识可 ，呼之能 应，HR80次/分，BP145/44mmHg,吸氧3L/min状态下SaO260%-70%,血糖9mmol/L，查体可闻及双肺支气管明显痰鸣音，后患者 SaO2迅速下降至最低为 40%，考虑为痰液堵塞导致型呼吸衰竭，迅速给予面罩吸氧10L
8、/min，SaO2回升至78%，给予吸痰，吸出黄白色痰液 5ml，SaO2仍波动于75%-80%。紧急联系麻醉科进行气管插管，插管后患者SaO2恢复至100%，生命体征亦平稳，后将患者转入6C监护进一步治疗，同日又从6C转入4B。 1 3 2 4 护理评估护理评估 现给予患者盐酸右美托咪20g/h泵入，神志清楚，安静合作，双侧瞳孔等大等圆直径3.2mm，对光反射灵敏。 予经口气管插管，距门齿刻度23cm，插管处接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PS,PC15cmH2O，f10次/分，PS15 cmH2O，PEEP5 cmH2O，FiO240%，监测RR23次/分，VT300ml，SpO2100
9、%，按需吸痰，定时膨肺松气囊，痰液黄白粘稠，量5ml左右。 持续心电监测，示波窦性，HR59次/分，ART147/45mmHg。维持右下肢及右上肢外周静脉输液治疗，输液速度为20-120ml/h，并予以爱倍2mg/h泵入，优泌林R1g/h泵入，定时抗感染治疗。 患者经鼻留置胃管现给予夹闭。留置尿管通畅，接无菌集尿器，色淡黄约50ml。患者骶尾有一3*3cm破皮，破皮周围处皮肤有散在压红，压之，褪色，会阴水肿，定时予患者翻身，左侧卧位及皮肤清洁护理，予患者双下肢穿弹力袜及静脉泵治疗。 护理评估 ?既往史： ?高血压病20年，口服硝苯地平和和缬沙坦控制血压。糖尿病史20年，现优泌乐早 10，中10
10、，晚10，来得时睡前10控制血糖。冠心病1年。左侧大腿因外伤置入钢板术后6年，右侧乳腺肿物7个月，病理穿刺考虑纤维腺瘤。 护理评估 ?辅助检查： ?2016-08-04 普通细菌培养（直肠拭子） 肺炎克雷伯杆菌阳性 ?2016-08-09普通细菌培养（痰液）鲍曼不动杆菌少量 ?2016-08-10 真菌培养 白色念珠菌中量 ?2016-08-10 生化21 总蛋白52.2g/L，白蛋白31.6g/L ?2016-08-10 全血细胞分析 血红蛋白含量103g/L ，血小板73*109/L ?2016-08-10 ICU 血气及代谢测定 酸碱度7.496，二氧化碳分压29.5mmHg,氧分压10
11、7.7 mmHg，肺泡内与动脉血氧分压之差 140.5 mmHg。 ?2016-08-10 凝血分析 凝血酶原时间 16.9s，凝血酶原国际标准比率1.56 治疗治疗 ?调节心率调节心率：爱倍注射液30mg，always,泵入，2mg/h ?抗炎： 特治星粉针4.5g+0.9%氯化钠溶液100ml，Q8H2，静脉输液 ? 奥硝唑氯化钠注射液 0.5g，Q12H，静脉输液 ?改善微循环：天普洛安粉针 10.0MI，Q8H2，静脉小壶 ?祛痰： 沐舒坦注射液30mg，Q8H2，静脉小壶 ?抗血栓：抗血栓： 法安明注射液 5000.0IU，QD2，皮下注射 ?镇静：镇静： 盐酸右美托咪定注射液 20
12、0g+0.9%氯化钠注射液 48ml，always,泵入，2g /h ? 丙泊酚0.5g，always,泵入，20mg/h ?扩容： 5%葡萄糖注射液500ml，always，静脉输液 ?肠内营养：瑞能乳剂500ml，QD2，鼻饲 ?降糖：降糖： 优泌林R注射液20IU+0.9%氯化钠注射液 19.8ml, always,泵入,1U/h 护理计划护理计划1 1 开始时间 签名 护理问题 护理措施 停 止时间 签名 2016-08-10 12:00 有 传 染 的危 险 ： 与患 者 细 菌及 真 菌 感染有关 1. 评估患者所感染细菌与真菌的传染性； 2. 患者和藏头床尾悬挂标识； 3. 限制
13、探视； 4. 诊疗物品专用，所有废物均按医疗废物处理，双层包装； 5. 严格执行手卫生和防护措施，接触患者时戴帽子，手套和口罩，穿隔离衣 6. 分组进行诊疗护理 7. 病 房 内 的 所 有 物 品 每 日 用500mg/L的含氯消毒剂擦拭一遍。 护理计划护理计划2 2 开始时间 签名 护理问题 护理措施 停 止时间 签名 2016-08-10 12:00 酸碱平衡紊乱：与呼吸功能不佳，辅助呼吸有关 1. 评估患者现在的酸碱平衡程度 2. 通知医生，遵医嘱用药或观察 3. 选择合适的呼吸机模式 4. 按需为患者吸痰，避免出现痰液阻塞 5. 及时观察患者病情变化，关注每天的血气情况 护理计划3
14、开始时间 签名 护理问题 护理措施 停 止时间 签名 2016-08-10 12:00 完全生活自理能力缺陷：与呼吸机辅助呼吸及身体衰弱有关 1. 评估患者的自理能力及合作程度 2. 为患者做好晨间护理，排便后的处理 3. 协助患者进行床上活动，及时为患者翻身 4. 及时为患者穿脱弹力袜 5. 观察患者病情及表情，及时得知患者需要，及时更换输液 护理计划护理计划4 4 开始时间 签名 护理问题 护理措施 停 止时间 签名 2016-08-10 12:00 皮肤完整性受损：与长期卧床，皮肤弹性差有关 1. 评估患者的皮肤情况及压疮程度 2. 加强皮肤护理，定时翻身并应用气垫床 3. 每日床上擦浴
15、，保持皮肤清洁干燥 4. 每日更换床单位，保持床单位整洁 5. 改善病人全身的营养状况，增强皮肤抵抗力 6. 遵医嘱应用药物或敷膜 护理计划护理计划5 5 开始时间 签名 护理问题 护理措施 停 止时间 签名 2016-08-10 12:00 潜在并发症：有出血的危险 与抗血栓药物的应用有关 1. 评估患者所用溶栓药物的目的、剂量、浓度和时间间隔；评估患者凝血功能 2. 注意用药反应，严密监测生命体征 3. 遵医嘱监测凝血情况，并动态观察凝血功能。 4. 观察注射部位、皮肤、黏膜有无出血点 5. 加强生活护理 护理计划护理计划6 6 开始时间 签名 护理问题 护理措施 停 止时间 签名 201
16、6-08-10 12:00 营养失调 低于机体需要量：与疾病消耗及不能经口进食有关 1. 评估患者的营养状况 2. 每日进行口腔护理，保持口腔清洁 3. 精确计算每日所需热量，给予肠内营养，定时观察胃液的性质，量 4. 监测患者的生化指标，如总蛋白，白蛋白。 护理记录 2016-08-10 ?08：00 参加交班，评价患者病情。 BP155/48mmHg.R28次/分，P78次/。分 ?08：20 给予患者晨间护理.控洗全身，协助洗头。 ?08：40 协助带教老师患者予吸痰，痰液为黄白粘液，量约5ml。 ?09：30 老师的指导下予患者鼻饲营养液，速度 30ml/h，并予抬高床头约30，未见患
17、者呛痰及反流。 ?09：45 给予患者翻身，右侧卧位，皮肤护理。 ?10：00 BP159164mmHg，P69/分，T37.1，R20次/分，SpO298入量共1136ml出量共300ml，平衡+836ml（给患者测体温） ?11：00 予患者菜汤100ml鼻饲。 ?11：45 给予患者翻身，左侧卧位，皮肤护理。 ?14：00 给患者测体温37.5遵医嘱续观，BP164/153mmHg，P64次/分，R28次/分，SpO2 100%，入量共976ml，出量共500ml，平衡+476ml。 ?15：00 协助带教老师给予患者吸痰，痰液为黄白粘液，量约7ml，暂停鼻饲，冲管后夹闭胃管。 ?16：
18、00 出入平衡+426ml，遵医嘱续观。将患者胃管接胃肠减压。 ?16：30 胃肠减压器中规胃内容物引出，予患者继续鼻饲瑞能300ml/h，抬高床头30，未见患者呛痰及返流。 ?17：00 予患者翻身，左侧卧位，活动下肢。 护理记录 2016-08-11 ?08：00 参加交班，评估患者病情变化， BP147147mmHg，HR59次/分RR23次/分 ?08:20 予患者晨间护理，擦洗体身。 ?09:00 患者鼻饲完毕，冲管后夹闭胃管。 ?09:15 给予患者胃管接胃肠减压。 ?09:30 胃肠减压后未见液体及胃内容物引出，继续予给瑞能鼻饲，30ml/h抬高床头30，患者未见呛痰及反流。 ?
19、10:00 为患者测体温36，BP129141mmHg，HR65次/分 RR30次/分，患者2h尿量50ml，通知医生，遵医嘱续观。入量共159ml，出量150ml，平衡+1440ml。 ?11:00 为患者鼻饲100ml米汤， ?14:00 为患者测体温37c，BP141/43mmHG，HR59次/分，R30次/分。记录患者尿量， 2h50ml，通知医生，遵医嘱续观，入量1700ml，出量200ml，平衡+1500ml。 ?15:00 暂停鼻饲，冲管后夹闭胃管。 ?15:10 协助带教老师为患者吸痰，痰液为黄白粘稠量为5ml。 ?15:15 将胃管接胃肠减压。 ?15:30 未见胃内容物引出
20、，继续给予鼻饲，未见患者呛咳及反流。 ?15:55 给予患者面部清洁。 ?16:00 为患者记尿量 60ml，出入量平衡 +1310ml，通知医生，遵医嘱续观。 护理记录 2016-08-12 ?08：00 参与交班，评估患者现状。 BP153/41mmHg，HR68次/分，RR33次/分。 ?08：15 测快速血糖 1.6mmol/L协助老师为患者静脉输入10%葡萄糖注射液200ml/h ?08：20 给予患者晨间护理，擦洗全身，翻身，右侧卧位。 ?09：00 给予患者测快速血糖4.1mmol/L，遵医嘱续观。 ?09：05 将患者胃管接胃肠减压器，未见患者胃内物引出，继续给予瑞能鼻饲，30
21、ml/h泵入，未见呛咳及反流。 ?09：30 为患者测血糖5.5mmol/L，通知医生，遵医嘱续观。 ?10：00 为患者测体温36.5c，BP128138mmHg，HR60次/分，RR13次/分，SpO2 100%入量共1745ml，出量共500ml，平衡1245ml。 ?10：22 监测HR60次/分BP130/40mmHg，协助医生行气管切开术。 ?11：00 协助老师为患者吸痰，痰液黄白粘稠，量约4ml。 ?14：00 为患者测体温 36.8c，BP125138mmHg，HR52次/分，RR14次/分，SpO2 100%入量共2225ml，出量共750ml，平衡+1475ml。 ?14：10 给予患者翻身，左侧卧位，及皮肤护理。 ?15：00 给予患者活动下肢。 ?16：00 给予患者面部清洁。 ?17：00 给予患者翻身，右侧卧位，及皮肤护理。 谢谢！谢谢！
