1、HIV母婴传播与阻断王珊珊疾控二科学习目的1.熟悉影响HIV-1母婴传播的因素2.熟悉防止母婴传播的干预措施大纲1.影响怀孕妇女HIV感染的因素2.母婴传播（比率，时间）3.影响母婴传播的因素（母亲因素，生产因素，妊娠因素和婴儿的因素）4.防止母婴传播的干预因素（抗病毒治疗，产科实践和哺育过程）MTCTvHIV母婴传播是指HIV阳性的妇女在怀孕、阴道分娩以及母乳喂养的过程中，所生的婴儿被HIV感染。它们是HIV传播的重要的途径。 全球：妇女/儿童v妇女1640万妇女感染HIV（80% 是非洲人）v儿童每年有600,000婴儿通过母婴传播获得HIV目前有270万儿童感染HIV2001:580,0
2、00相关的艾滋病儿童死亡到2010年v440万15岁的儿童将失去一位或两位父母亲v2/3的父母亲的死亡是由于AIDS或与其相关的疾病v13%来自于这样国家的孩子将成为孤儿怀孕对HIV的影响对于疾病的进程没有影响-美国，欧洲与其相对v加速了疾病的进程发展中国家样本小，抽样误差（疾病的分期）HIV对妊娠的影响危险性增加:v早产v宫内发育限制 v死胎v异位妊娠v感染v性传播疾病, 肺炎，泌尿系统感染， 机会性感染 并没有证据表明HIV增加先天畸形的危险全球母婴传播的比例（未治疗）v发达国家为15-25% v发展中国家为25-45% v营养差，没有或很少的产前关怀，母乳喂养 母婴传播的时期(母乳喂养人
3、员，总的传播率为40%） 怀孕 - (20%) 分娩- (40%) 母乳 - (40%)母婴传播的时期（非母乳喂养的人群） 怀孕- (30%) 分娩 - (70%) 母婴传播的时期v婴儿检测母婴传播的时期(+) 90天 出生后（出生后3月内病毒标记为阴性,3月后病毒标记阳性,则可判断为产后传播。）影响母婴传播的危险因素 母亲的因素 产科的因素 婴儿的因素母亲的因素和母婴传播 分娩时的病毒载量 CD4水平 HIV耐药 其他可能因素 吸烟 吸毒母亲病毒载量和母亲病毒载量和HIV传播的关系（传播的关系（WITS研究）研究）Garcia New Engl J Med 1999:341:394传播 %产
4、科因素和母婴传播 羊膜早破(4小时） 生产的方式 绒毛膜羊膜炎 产科的过程 侵入性妊娠检测Landesman 1996, Mandelbrot 1996, Minkoff 1995, Maiques 1999, Popek 1997婴儿的因素和母婴传播 母乳喂养 粘膜/口腔破损 早产母婴传播的阻断 分娩前 : 抗病毒药物- 治疗- 预防 分娩时 : 改善产科习惯 产后 : 改善婴儿喂养习惯分娩前：抗逆转录病毒药物( ARVs)的作用n母婴HIV阻断：AZT(齐多夫定) vs.安慰剂 n治疗方案 n分娩前分娩前 100mg AZT PO x 5次/天，孕14-34周开始服药 n分娩时分娩时 负荷
5、剂量负荷剂量 2mg/kg IV x1小时，之后小时，之后1mg/kg/h直至分娩直至分娩n分娩后分娩后 2mg/kg po q6h x6周，出生后周，出生后8-12小时开始服药小时开始服药随访：v婴儿先天畸形方面无明显区别v美国ARV数据库：在基线水平上无区别 v4.2年后：在生长发育，免疫功能方面无明显差异 6年后：无肿瘤无线粒体毒性v母亲在CD4计数，进展为AIDS,死亡方面无显著差异产前：短程ARVs的作用 在母亲怀孕时给目前短期抗病毒药物治疗来减低妈妈传播给胎儿的可能 Zidovudine (ZDV / AZT) 齐多夫定 Lamuvidine (3TC) 拉米夫定 Nevirapi
6、ne (NVP)奈韦拉平母婴传播阻断：安全性v胎儿期的安全性AZT 齐多夫定v 5年 随访没有副作用NVP 奈韦拉平v1年随访没有副反应怀孕时的抗病毒治疗v安全性v母婴传播的效果v管理开始抗病毒治疗维持抗病毒治疗抗病毒药物：孕期的安全性v分析了7项研究(1990-1998)v有2123妇女接受了抗病毒治疗1596 一联疗法，396联合用药但不包括蛋白酶抑制剂，137联合用药包含蛋白酶抑制剂v和不用药物治疗比起来（n=1143)，抗病毒药不会增加以下危险：早产，低出生体重儿，低Apgar评分儿或者死婴v蛋白酶抑制剂的应用可能和极低出生体重儿的危险性有关分娩前干预：ART 母亲的风险:v使用ddI
7、和/或D4t, 乳酸酸中毒 报道12例出现乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T) 报道3例母亲死亡 v肝炎 使用NVP：通常在服药前6周出现 危险因素：CD4250;合并HBV,HCV感染，基线ALT/AST升高母婴阻断：对已经使用HAART怀孕妇女的管理v头三个月以后继续应用药物考虑修改方案（ DDI，D4T）v在头三个月内(同样考虑以上因素)如果方案中有施多宁者，需要调节方案母婴阻断：生产过程 避免人工破膜 减少阴道检查的次数 尽量缩短破膜和生产的时间 避免侵入性操作/器械生产 避免外阴切开术 考虑用剖腹产母婴阻断：生产方式母婴阻断：生产方式v对于接受AZT单药治疗或没有用药的妇女1.8
8、% 通过剖腹产传播10.5%通过阴道分娩传播在宫缩和破膜前选择剖腹产可以最大程度上减轻传播的危险母婴阻断：生产方式母婴阻断：生产方式v对于接受了HAART的妇女传播率已经小于2%目前推荐：剖腹产只向HIV RNA1000拷贝/ml 的人提供母婴阻断：婴儿喂养过程母乳喂养期的母婴传播在婴儿喂养过程中可能的影响因素v完全的避免母乳喂养v早期停止母乳喂养v将母乳用巴氏法消毒v根据情况避免母乳喂养（感染，皮肤破溃）v在母乳喂养期间做母婴阻断还需商榷世界卫生组织/联合国儿童基金会/联合国艾滋病委员会v母亲是决定怎样哺育孩子的最佳人选v母亲应该有权力对于儿童喂养问题自己作决定给母婴传播中授予母亲的权力 教
9、育/强调 自愿检测和母婴阻断的好处 男性也应该参与进来（授予父亲同样的权力） 增加参与预防疗法的机会 对母亲实行抗病毒治疗主要的观点1.HIV-1型母婴传播可发生于怀孕，分娩和或通过母乳2.没有通过治疗的母婴传播率分布达15-40% 3.母亲，生产，胎儿和婴儿因素都可对母婴传播产生影响4.母婴传播危险性可以通过应用抗病毒药物和调整生产过程以及喂养方式来减低指南vWHO指南 v中国指南 v建议:分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP 分娩时-ARV 分娩后 v母亲：ARVv婴儿：AZT 4mg/kg bid x7天 WHO指南 需要ARV抗逆转录病毒药物的孕妇 * 如果母亲接受4周的AZT，
10、婴儿需要4周的AZT WHO指南：目前不需要ARV的孕妇 （1） v建议分娩前：AZT 300mg bid (怀孕28周后）分娩时 : vNVP 200mg po x1次 并且并且 v开始分娩时AZT600mg +3TC 150mg,之后3TC 150mg q12h直到分娩结束。或或 v开始分娩时AZT300mg,之后q3h直到分娩 结束+ 开始分娩时3TC 150mg,之后150mg q12直到分娩结束 分娩后 v母亲： AZT 300 mg /3TC 150 mg bid x 7 天 v婴儿：NVP 2mg/kg x1次 + AZT 4mg/kg bid x 7天*如果母亲孕期AZT疗程4
11、周，婴儿需要服用4周的AZT v备选方案 :孕期：AZT 300mg bid (怀孕大于28周） 分娩时：开始生产时NVP 200mg x1次 +开始分娩时AZT 600mg 或开始分娩时AZT 300mg，之后AZT 300mg q3直到分娩结束 产后 : v婴儿：NVP2mg/kg x1次 + AZT 4mg/kg bid x 7 天 WHO指南：不需要ARV治疗的孕妇（2）*如果母亲孕期AZT疗程 250/mm3的妊娠妇女使用含 NVP治疗（增加严重肝毒性的风险） v 应避免d4T和ddI的联合使用，因为会发生孕妇严重的乳酸酸中毒 From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 妊
12、娠妇女治疗禁忌v EFV具有潜在致畸性 v对于那些已经服用EFV的孕晚期孕妇，应告知可能存在的潜在危险 v避免在怀孕的前3个月和没有有效避孕措施时使用 EFVv育龄期妇女应在开始含EFV方案治疗前应进行妊娠检测 v两种NRTI的合用（如d4TddI）在妊娠期应该避免，因为可增加乳酸酸中毒的危险From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 妊娠妇女的ARVs治疗v所有符合成人抗病毒治疗标准的妇女和 VL1000 拷贝/ml* 应该接受治疗v治疗应在妊娠3个月后开始（怀胎12周） 推荐药物组合 AZT+3TC+LPV/RTVAZT + 3TC + NVP（妇女基线CD4 1000拷贝/ml
13、时对于减少围产期传播具有独特作用 v因此在抗病毒治疗方案中，如果妊娠妇女的VL 1000拷贝/ml，不论她的CD4计数是多少，都应该给予AZT v如果无法进行VL的检测，也应进行抗病毒治疗 From the 国家免费艾滋病 抗病毒药物治疗手册 国家妇幼保健中心指南HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARVv建议方案 孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后发现感染尽早）开始口服齐多夫定（AZT ）300mg，每日2次，至临产；临产后：立即口服AZT 300mg，奈韦拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小时服用AZT 300mg，每12小时服用3TC 150
14、mg，直至分娩结束；分娩后：产妇继续口服AZT 300mg及3TC 150mg，每日2次，连续服用1周。新生儿：出生后尽早（6小时内，最迟不超过48小时）单剂量口服NVP 2mg/kg（或混悬液0.2ml/kg），最多不超过6mg（或混悬液0.6ml）；同时口服AZT 4 mg/kg（或混悬液0.4ml/kg），每12小时1次，连续应用1周。如果母亲服用AZT的时间不足4周，新生儿需连续应用AZT 4周。怀孕期间未检测出HIV+，临产后检出的妇女，从分娩时开始按照推荐的方案给予ARV 分娩后检测出HIV+的妇女，当时不用ARV，但是新生儿根据推荐的方案和剂量服用单剂量NVP和四周的AZTv最低
15、限度方案 分娩时：单剂量NVP 200mg 新生儿: 出生后尽快（6小时内，最迟不超过48小时）给予NVP 2mg/kg x 1次 (或糖浆0.2ml/kg) (最大剂量 6mg, 或糖浆0.6ml) HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARV（续）HIV+孕妇现在有ART上药指征v推荐方案：AZT+3TC+NVP HIV+孕妇: AZT 300mg+3TC 150mg+NVP 200mg po bid: NVP 200mg qd x14天, 之后 200mg po bid 新生儿：AZT 4mg/kg (或糖浆0.4ml/kg) q12h x1周。如果母亲ARV疗程不足4周，新
16、生儿AZT应当服用4周。 分娩v分娩方式的选择必须征得孕产妇本人同意v总的来说，有些研究显示在进行三联抗病毒治疗的孕妇里，采取择期剖宫产和阴道分娩的传播率没有区别v当病毒载量为测不到水平时，剖宫产或者常规阴道产均可v剖宫产毕竟是一种手术，因此术后感染很常见并且新生儿也更容易感染呼吸系统疾病v第一胎剖宫产，以后也要剖宫产 推荐v母亲需要自己选择vHIV 不做为剖宫产的指征v如果应用了三联药物治疗（一般来说至少8周）推荐普通阴道产v如果病毒载量是测不到水平，推荐普通阴道产v减少产科损伤新生儿喂养v母乳喂养增加5-15%的传播几率v禁止混合喂养v在分娩前应做好充分的喂养咨询v如果母亲可以接受并且有干
17、净的水源，鼓励配方奶粉喂养。需要教给母亲使用干净的水源，并且注意根据婴儿的体重增加奶粉用量。如果需要经常检查v如果可以做到仅仅母乳喂养（实际上很难做到），尽早断奶，可以在六个月时突然断奶。应该对母亲进行相关教育，并解释一些问题如为什么他们不适于母乳喂养复方新诺明v所有HIV阳性母亲所生的新生儿都应该在出生后6周开始予以复方新诺明预防性治疗，直到HIV感染被排除v剂量见儿童抗病毒治疗体重计量表v对于非常小的婴儿予以糖浆制剂v进行常规的随访v停药 18个月时，如果 DNA PCR 证明 HIV 阴性超过18 个月时，进行 HIV抗体检测阴性婴儿早期诊断v0-2个星期做第一次DNA PCR 检测v1
18、个月v4个月v在没有母乳喂养的情况下，如果两次DNA阴性，就可以认定没有感染v如果母乳喂养了，每3个月检查一次，直到完全断奶3个月后v无论DNA PCR的结果怎样，所有的儿童在18个月后都要进行HIV抗体检测检测和随访v对没有HIV感染的婴儿，按照常规的婴儿随访手册进行随访v对于HIV感染的婴儿按照国家儿童治疗项目的要求进行随访vHIV感染的母亲所生的婴儿约有1/3为HIV感染者。v如果给于药物治疗和产前、产时阻断，婴儿生后人工喂养，可使母婴传播率降低50-67%。v如果选择正确的分娩方式（剖宫产）+药物治疗和产前阻断+人工喂养可使传播率降至更低，甚至1-2%。总结总结总结总结v目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。v阻断HIV母婴传播的金标准为： 药物治疗+产科干预+人工喂养。
