1、各期梅毒实验诊断方法各期梅毒实验诊断方法广东省皮肤病医院广东省皮肤性病防治中心郑和平 PhD“广东疮广东疮”广东与全国梅毒比较广东与全国梅毒比较1995-2011(incidence/100,000)1995-2011(incidence/100,000)年份年份广东广东全国全国199519951.781.780.960.96199619966 61.811.81199719979.939.932.782.781998199813.7913.794.374.371999199915.0715.076.56.52000200013.4713.476.436.432001200113.8913.8
2、96.116.112002200214.2514.255.85.82003200311.211.25.635.632004200412.9412.947.77.72005200514.4614.4610.9610.962006200619.6919.6914.2414.242007200723.1323.1317.1617.162008200837.1137.1121.0621.062009200940.5840.5824.6624.662010201047.147.128.928.92011201148.9448.9432.0432.041995-2011年年广东省各期梅毒发病情况广东省各期
3、梅毒发病情况GD STD LG Yang2011年，全省年，全省21个地市报告梅毒个地市报告梅毒51,051例，报告数占全国例，报告数占全国报告总数的报告总数的11.88%，位居全国第一，位居全国第一 梅毒诊断的准确性如何？ 某省疾控中心共核查后天梅毒某省疾控中心共核查后天梅毒164164例，其中，例，其中，未做未做RPRRPR定性的定性的4343例，未进行例，未进行RPRRPR定量的定量的6464例，例，根据临床表现但无症状记录的根据临床表现但无症状记录的9292例。核实例。核实7 7例例先天梅毒均不符合国家确诊标准。先天梅毒均不符合国家确诊标准。 诊断技术的掌握和正确应用很重要诊断技术的掌
4、握和正确应用很重要 先天梅毒血清学的随访研究5 5年上海市年上海市9999例报道先天梅毒患儿例报道先天梅毒患儿 TPPATPPA随访随访 转阴率转阴率 累计阴转率累计阴转率 1 1个月个月 1.141.14 1.141.14 3 3个月个月 17.6517.65 18.5918.59 6 6个月个月 39.91% 44.57%39.91% 44.57% 12 12个月个月 4040 66.7466.74 18-2418-24月月 23.0823.08 74.4274.4211顾伟鸣等，先天梅毒的血清学随访，顾伟鸣等，先天梅毒的血清学随访，中华传染病杂志中华传染病杂志 2007，25（2）：）：
5、117-119 误诊率？误诊率？ 检测能力差！检测能力差！梅毒诊断的准确性如何？梅毒诊断的准确性如何？2011年梅毒诊断试剂临床评估结果l中国性病控制中心，广西皮肤病防治研究所、北京市CDC、云南省CDC、甘肃省CDC、浙江省皮肤病防治研究所等 中国预防与控制梅毒规划中国预防与控制梅毒规划 （2010-2020年）年）l加强梅毒检测质量控制和实验室能力建设，充分利用现有资源，开展梅毒检测实验室质量考评和技术指导，提高梅毒实验室检测的准确性和梅毒确证检测的可及性” 各期梅毒实验诊断方法各期梅毒实验诊断方法 未经治疗的梅毒病人的自然病程感染梅毒螺旋体感染梅毒螺旋体一期梅毒一期梅毒二期梅毒二期梅毒潜
6、伏梅毒潜伏梅毒三期梅毒三期梅毒梅毒树胶肿梅毒树胶肿脊髓痨脊髓痨, 麻痹性痴呆麻痹性痴呆心血管梅毒心血管梅毒72%30%终生潜伏梅毒终生潜伏梅毒中枢神经系统感染中枢神经系统感染28%感染梅毒螺旋体感染梅毒螺旋体2-62-6周周1-3月月 1-3月月2-50年年2Gjestland, T. 1955. The Oslo study of untreated syphilis; an epidemiologic investigation of the natural course of the syphilitic infection based upon a re-study of the Bo
7、eck-Bruusgaard material. Acta Derm. Venereol. 35:3368; Annex I-LVI.一期梅毒的临床表现与实验室诊断一期梅毒的临床表现与实验室诊断l入l侵l部l位临床表现临床表现一期梅毒实验室诊断临床特点临床特点取材部位取材部位检查方法检查方法硬下疳硬下疳腹股沟淋巴结病腹股沟淋巴结病溃疡、淋巴结血液病原检测：（暗示野、 镀银染色、荧光染色、PCRPCR）同上血清学试验广东省皮肤性病防治中心 WWW.GDVDC.COM致病性螺旋体致病性螺旋体 螺旋体属名螺旋体属名螺旋体名螺旋体名疾病疾病细（钩端）螺旋体属疏（包柔）螺旋体属密螺旋体属钩端螺旋体回归热
8、螺旋体奋森螺旋体伯氏疏螺旋体梅毒螺旋体雅司螺旋体品他螺旋体地方性梅毒螺旋体钩端螺旋体病回归热奋森咽峡炎莱姆病梅毒雅司品他地方性梅毒一，梅毒病原学检测1 1，病原学检测：，病原学检测：1 1）暗示野镜检：）暗示野镜检：方法：渗出液混于盐水中，暗示野镜观察方法：渗出液混于盐水中，暗示野镜观察结果：可见典型梅毒螺旋体和特殊运动方式结果：可见典型梅毒螺旋体和特殊运动方式 5R. Heymans, et al. J. CLIN. MICROBIOL.2010 48(2):4972）暗示野与）暗示野与PCR检测检测. 5 Clinical Value of Treponema pallidum Real-
9、Time PCR for Diagnosis of Syphilis 6Molecular Characterization of Syphilis in Patients in Canada: Detection of Treponema pallidum DNA in Whole-Blood Samples versus Ulcerative Swabs J. CLIN. MICROBIOL. 2009,47（6）：）：1668l病人病人8787例例:41:41梅毒（梅毒（1919例一期例一期,9,9例二期例二期,10,10例潜伏例潜伏,3,3例先天）例先天）l靶基因：靶基因：T. T.
10、pallidumpallidum tpp47, tpp47, bmpbmp, , polApolA，23S 23S rRNArRNA gene genel结果：结果：l结论：溃疡拭子样本适合于一期梅毒的结论：溃疡拭子样本适合于一期梅毒的PCRPCR检测检测 二期血液样本中二期血液样本中50%50%活动性梅毒可检测到活动性梅毒可检测到TP-DNATP-DNAlWHOWHO推荐暗示野镜检诊断早期梅毒，早于抗推荐暗示野镜检诊断早期梅毒，早于抗体出现前数日至数周体出现前数日至数周l organisms/mL required for visualization 敏感性敏感性80%80%，但阴性不能排除
11、梅毒，但阴性不能排除梅毒3Larsen S, et al. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:121.l假阳性假阳性: :与口腔肛周其他螺旋体相似，不推与口腔肛周其他螺旋体相似，不推荐口腔肛周标本荐口腔肛周标本4Tramont E. Syphilis in adults: from Christopher Columbus to Sir Alexander Fleming to AIDS. Clin Infect Dis 1995;21:136171l
12、PCRPCR敏感性特异性高敏感性特异性高. .适宜早期诊断。适宜早期诊断。 病原体检测二、血清学检查二、血清学检查1.1.非梅毒螺旋体抗原血清学试验非梅毒螺旋体抗原血清学试验 VDRL VDRL、USRUSR、RPRRPR、TRUSTTRUST2. 2. 梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体抗原血清学试验 FTA-ABS FTA-ABS、TPHATPHA、 TPPATPPA、ELISAELISA、TP-RTTP-RT IgMIgM1.1.非梅毒螺旋体抗原血清学试验：非梅毒螺旋体抗原血清学试验：l原理：梅毒螺旋体破坏宿主细胞释放以及其螺旋体细胞表面释放原理：梅毒螺旋体破坏宿主细胞释放以及其螺旋体细
13、胞表面释放的类脂物质，刺激机体产生抗类脂抗体（反应素）。在体外该抗的类脂物质，刺激机体产生抗类脂抗体（反应素）。在体外该抗体与心磷脂、卵磷脂和胆固醇组成的抗原反应，形成凝集反应。体与心磷脂、卵磷脂和胆固醇组成的抗原反应，形成凝集反应。l方法：方法：VDRL VDRL (venereal disease research laboratory test)(venereal disease research laboratory test) USR ( USR (unheated serum unheated serum reaginreagin test test) ) RPR RPR (rap
14、id plasma (rapid plasma reaginreagin circle card test) circle card test) TRUST ( TRUST (tolulizedtolulized red unheated serum test) red unheated serum test)特点：非特异性反应特点：非特异性反应 2、梅毒螺旋体抗原血清试验l原理：原理：基于基于TPTP特异性抗原，检测特异性抗原，检测TPTP抗体抗体l方法：方法：1.1.凝集法：凝集法：TPHATPHA， TPPATPPA2.2.FTAFTAABSABS3.3.ELISAELISA4.4.19
15、sIgM19sIgM5.5.TP-RTTP-RT（胶体金法）（胶体金法）19S Ratnam. The laboratory diagnosis of syphilis. Can J InfectDis Med Microbiol 2005;16(1):45-51.1）TPPA/TPHAl原理：原理：l超声裂解超声裂解TPTP抗原或基因工程抗原，致敏明胶颗粒抗原或基因工程抗原，致敏明胶颗粒/ /家禽家禽RBCRBC，与血清中抗与血清中抗TPTP抗体结合，发生凝集反应。抗体结合，发生凝集反应。l临床：梅毒确证临床：梅毒确证l注意注意l存在交叉（存在交叉（1 1：8080）l低滴定时候，低滴定时候
16、，FTA-ABSFTA-ABS确证确证2）FTA-ABS(fluoresent treponemal antibody absorption test)l原理：原理：血清经吸收剂（血清经吸收剂（Reiter)Reiter)去非特异性抗去非特异性抗体，与体，与TPTP反应，形成反应，形成Ab+AgAb+Ag复合物；再加复合物；再加TITCTITC标标记的抗人记的抗人IgG/IgMIgG/IgM抗体，形成荧光复合物，荧光抗体，形成荧光复合物，荧光镜下，镜下，TPTP呈苹果绿色荧光。呈苹果绿色荧光。l临床：最可靠确证试验临床：最可靠确证试验l特点：高度特异，特点：高度特异， 3 3）ELISAELI
17、SA：l原理：原理：TPTP特异性抗原包备酶标板，与血清特异性抗原包备酶标板，与血清中中TPTP抗体结合，加入酶标抗体，底物显色。抗体结合，加入酶标抗体，底物显色。l临床：用于梅毒筛查。临床：用于梅毒筛查。l注意：注意： 高敏感性，特异较差。高敏感性，特异较差。4) 19sIgM:4) 19sIgM:l原理：原理：ELISAELISA， WBWB等等l临床：早期梅毒诊断临床：早期梅毒诊断l 先天梅毒诊断先天梅毒诊断l 5）TP-RT胶体金法：l原理（原理（见图）见图）l临床：筛查临床：筛查l注意：注意： 高敏感性，特异较差。高敏感性，特异较差。11Reactivity of Microhema
18、gglutination, Fluorescent Treponemal Antibody bsorption, and Venereal Disease Research Laboratory Tests in Primary Syphilis11 JOHN D. DYCKMAN, J. CLIN. MICROBIOL. 1980,12（4）：629 VDRL、FTA-ABS、TPHA关系关系l12S Ratnam. The laboratory diagnosis of syphilis. Can J InfectDis Med Microbiol 2005;16(1):45-51.梅毒螺
19、旋体血清学检测用试剂的敏感性和特异性 2011年国家公布年国家公布l一期梅毒血清学一期梅毒血清学l非梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性非梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性(1:8)(1:8)l梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性（梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性（1:3201:320) )l单次阳性结果应结合临床病史慎重诊断，阴性单次阳性结果应结合临床病史慎重诊断，阴性并不能排除梅毒，需连续观察抗体滴度并不能排除梅毒，需连续观察抗体滴度。lIgMIgM抗体早于抗体早于IgGIgG抗体，常为阳性反应抗体，常为阳性反应18Baughn, R. E., and R. F. Schell. 2001. Immune
20、responses to Treponema pallidum and Borrelia burgdorefi, p. 27.127.7. In R. R. Rich (ed.), Principles and practice of clinical immunology, 2nd ed. Mosby, St. Louis, Mo.二，梅毒血清学筛查策略：l梅毒筛查策略 IlRPR/TRUST阳性 TPPA/FTA阳性l 梅毒l特点：传统方法，漏检高（15%），现症。梅毒筛查策略梅毒筛查策略 II：lTP-ELISA阳性 TPPA阳性确证（阳性） TRUST阳性 梅毒 特点：批量检测，敏感性
21、高 ，需现症鉴别 梅毒筛查策略梅毒筛查策略 III：lTP-RT阳性 TPPA阳性确证（阳性） TRUST阳性 梅毒 特点：简便快速，敏感性高 ，需现症鉴别互为确证试验互为确证试验lRPR阳性 TPPA阳性 梅毒lTPPA阳性 RPR阳性 梅毒 梅毒确诊l一期梅毒血清学一期梅毒血清学l非梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性非梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性(1:8)(1:8)l梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性（梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性（1:3201:32l梅毒螺旋体抗体100%敏感性与98%特异性，且滴度640,l大量抗体的产生可能导致前带现象。l皮损暗视野检测绝大多数可检测到螺旋体，但由于血清学
22、方法的简单性，而检测较少。l20Robert E. Baughn and Daniel M. Musher. Secondary Syphilitic Lesions CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, 2005, 205216二期梅毒二期梅毒三期梅毒的临床表现与实验室诊断三期梅毒的临床表现与实验室诊断临床表现临床表现晚期晚期12S Ratnam. The laboratory diagnosis of syphilis. Can J InfectDis Med Microbiol 2005;16(1):45-51.三期梅毒实验室诊断三期梅毒实验室诊断l晚期梅毒的皮损
23、中，极难找到TP。l非梅毒螺旋体抗体71%阳性，梅毒螺旋体抗体96%阳性。l脑脊液WBC、蛋白、VDRL阳性。广东省皮肤性病防治中心 WWW.GDVDC.COMl未治疗早期梅毒孕妇的胎儿感染率75-95四、四、先天梅毒的临床表现先天梅毒的临床表现与实验室诊断与实验室诊断孕期孕期胎儿感染的危险性胎儿感染的危险性母亲感染梅毒母亲感染梅毒2 2年内：年内：早期和二期梅毒早期和二期梅毒早期潜伏梅毒早期潜伏梅毒70-10070-1004040母亲感染梅毒母亲感染梅毒2 2年后：年后：晚期潜伏梅毒晚期潜伏梅毒三期梅毒三期梅毒1010广东省皮肤性病防治中心 WWW.GDVDC.COM孕妇梅毒的后果l约约8
24、83737周早产周早产l约约1111低体重儿低体重儿l约约5 5为产期死亡为产期死亡l约约4 4胎儿死亡胎儿死亡l约约1.5%1.5%新生儿死亡新生儿死亡l约约2 2先天畸形先天畸形广东省皮肤性病防治中心 WWW.GDVDC.COM先天梅毒分期l早期先天性梅毒：早期先天性梅毒：2 2岁以内岁以内l晚期先天性梅毒：晚期先天性梅毒：2 2岁以上岁以上 临床表现临床表现广东省皮肤性病防治中心 WWW.GDVDC.COM孕妇梅毒的筛查-预防和发现先天梅毒的关键孕妇梅毒筛查：妊娠期或分娩时至少做一孕妇梅毒筛查：妊娠期或分娩时至少做一次梅毒血清学试验。次梅毒血清学试验。 28% of positive R
25、PR in pregnant women are biological false positives. 21Tosanna W. Peeling and Htun Ye. Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview. Bulletin of the WHO 2004 82(6):438广东省皮肤性病防治中心 WWW.GDVDC.COM先天梅毒实验室诊断WHOWHO和美国和美国CDCCDC推荐应符合四项之一：推荐应符合四项之一： 在新生儿体内查到梅毒螺旋体；
26、在新生儿体内查到梅毒螺旋体； 抗心磷脂抗体滴度持续上升；抗心磷脂抗体滴度持续上升； 出生时患儿抗心磷脂抗体滴度高于其母亲出生时患儿抗心磷脂抗体滴度高于其母亲4 4倍倍 检测抗梅毒的检测抗梅毒的IgMIgM特异性抗体阳性。特异性抗体阳性。 l22Saloojee H, et al. The prevention and management of congenital syphilis: an overview and 22Saloojee H, et al. The prevention and management of congenital syphilis: an overview an
27、d recommendations. Bull World Health Organ, 2004, 82:424-430. recommendations. Bull World Health Organ, 2004, 82:424-430. l23Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Congenital syphilis-United States, 2002. MMWR 23Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Congenital syphilis-United
28、States, 2002. MMWR MorbMorb Mortal Wkly Rep. 2004 Mortal Wkly Rep. 2004，5353：716-719. 716-719. 1. 病原体检测：1）暗示野检查：Darkfield examinations of amniotic fluid obtained by amniocentesis have been shown to be of value in the diagnosis of congenital syphilisl5例发生死胎的未治疗梅毒孕妇l羊水暗示野检查100%可见螺旋体l活检组织中2/5镀银染色阳性。l 2
29、4Wendel G, Maberry M, Christmas J, et al. Examination of amniotic fluid in diagnosing congenital syphilis with fetal death. ObstetGynecol 1989;74:96770.2）PCR检测检测TPl25Use of Polymerase Chain Reaction and Rabbit Infectivity Testing To Detect Treponema pallidum in Amniotic Fluid, Fetal and Neonatal Ser
30、a, and Cerebrospinal FluidlGRIMPREL E, et al. J. CLIN. MICROBIOL.1991, 29:1711然而：l许多先天梅毒患儿出生时通常无临床症状。l15月的新生儿由于母亲抗体的被动转移而至IgG检测无法鉴别先天梅毒。l通常新生儿RPR滴度大于母亲4倍时强烈支持先天梅毒。但研究发现5WBC5个个/mm3/mm3，总蛋白，总蛋白400mg/L.400mg/L.表明表明CSFCSF炎症炎症 可能为活动性神经梅毒，判断疗效:WBC降低2 2、脑脊液、脑脊液VDRLVDRL试验试验: : CSF标准血清学试验。 特异性强，敏感性较低。特异性强，敏感
31、性较低。 阳性时考虑神经梅毒，但有假阴性。sensitivity was 50%sensitivity was 50%？ and specificity 90.6% using positive and specificity 90.6% using positive CSF-VDRL as the gold standard for CSF-VDRL as the gold standard for neurosyphilisneurosyphilis. . Sensitivity was 61.5% and specificity was 83.6% using both the Sens
32、itivity was 61.5% and specificity was 83.6% using both the CSF-VDRL and CSF-WBC criteria, CSF-VDRL and CSF-WBC criteria, 32Cerebrospinal fluid treponemal antibodies in untreated early syphilis1. 39 cases，其中15 HIV 阳性.2. 测定：CSF-WBC,蛋白, VDRL，TPHA，FTA-ABS，白蛋白比例，IgG index.3.结果：4. 结论：VDRL CSF treponemal t
33、ests may help to exclude a diagnosis of neurosyphilis in patients with early syphilis. Marra CM, et al. Arch Neurol. 1995 Jan;52(1):68-72.33Clinical significance of cerebrospinal fluid tests for neurosyphilis.l1665例CSF，1978-1987年间.lFTA-ABS检测48例阳性,其中15例诊断神经梅毒。lVDRL检测4例阳性，VDRL特异性100%，但敏感性27%。lFTA-ABS敏
34、感性高，但特异性差无法区别活动性神经梅毒与以往梅毒。Davis LE, et al. Ann Neurol, 1989,25:50广东省皮肤性病防治中心 WWW.GDVDC.COM3 3，鞘内，鞘内IgGIgG测定：测定：鉴别鞘内生成或源自血清？鉴别鞘内生成或源自血清？ 活动性神经梅毒时，活动性神经梅毒时，CSFCSF的梅毒的梅毒IgGIgG抗体增高抗体增高1 1，白蛋白系数，白蛋白系数CSFCSF白蛋白白蛋白/ /血清白蛋白。血清白蛋白。 判断血脑屏障功能，正常为判断血脑屏障功能，正常为0.008-0.00740.008-0.0074 2 2，IgGIgG指数指数 CSFCSF总总IgGIg
35、G x x血清白蛋白血清白蛋白 血清总血清总IgGIgG x CSF x CSF白蛋白白蛋白 0.70.7时表示鞘内生成时表示鞘内生成IgGIgG。广东省皮肤性病防治中心 WWW.GDVDC.COM4，鞘内，鞘内TPTP特异性特异性IgGIgG生成判断；生成判断；1 1）TPHATPHA指数指数CSFTPHACSFTPHA滴度滴度/ /白蛋白系数白蛋白系数X10X103 3 70 500500表明鞘内生成表明鞘内生成TPTP特异性特异性IgGIgG和活动性神经梅毒和活动性神经梅毒2 2）改良）改良TPHATPHA指数指数CSFTPHACSFTPHA滴度滴度/ /血清血清TPHATPHA滴度滴度
36、 白蛋白系数白蛋白系数 0.822神经梅毒。神经梅毒。3 3）鞘内）鞘内TPTP抗体抗体 CSFTPHACSFTPHA滴度滴度X X血清血清IgGIgG 血清血清TPHATPHA滴度滴度XCSFXCSF总总IgGIgG 0.5-2 0.5-2为正常；为正常；22活动性神经梅毒。活动性神经梅毒。36Significance of laboratory findings for the diagnosis of neurosyphilis. 45神经梅毒，67例对照病例。 假阴性率假阳性率TPHATPHA指数指数00改良TPPA指数2.252.2鞘内鞘内TPTP抗体指数抗体指数13.344.7Lu
37、ger AF, et al. Int J STD AIDS. 2000 Apr;11(4):224-34.CSF-IgM测定测定37Detection of Immunoglobulin M in Cerebrospinal Fluid from Syphilis Patients by ELISA. LEE JB,et al. CLIN. MICROBIOL.1986,24:736CSF-IgM测定测定37Detection of Immunoglobulin M in Cerebrospinal Fluid from Syphilis Patients by ELISA.l特异性：98%
38、test specificityLEE JB,et al.Detection of Immunoglobulin M in Cerebrospinal Fluid from Syphilis Patients by Enzyme-Linked Immunosorbent Assay. CLIN. MICROBIOL.1986,24:7366.PCR检测脑脊液检测脑脊液TPl29例有症状和无症状神经梅毒CSFlPCR检测：治疗前、治疗中、治疗后l结果：治疗前7例急性患者中5例阳性，4例慢性患者均阴性，16例无症状神经梅毒中2例阳性，不幸的是，DNA检测在治疗中和治疗后3年仍为阳性。lNOORDH
39、OEK JT,et al. CLIN. MICROBIOL. 1991, 29:1976 39 Detection by Polymerase Chain Reaction of Treponema pallidum DNA in Cerebrospinal Fluid from Neurosyphilis Patients before and after Antibiotic Treatment广东省皮肤性病防治中心 WWW.GDVDC.COM19-SIgM测定：（文献较少） 由于血脑屏障作用，是诊断神经梅毒较特异的指标，但敏感性尚待探讨。TP-DNA检测敏感性高，但不适于判断病程及疗效。 谢 谢 He who knows syphilis, knows medicine Sir William Osler
