1、1银屑病诊疗指南及体会2银屑病治疗的选择（美国银屑病协会）2002年3月8-10日在美国迈阿密召开的共识会的产物。2005年修订。参加者为：主席：Mark G. Lebwohl博士，纽约Mount Sinai医学院皮肤科系主任Steven R. Feldman博士，北卡罗林纳Wake Forest大学医学院皮肤科和病理学教授John Y.M. Koo博士，加利福尼亚加州大学旧金山分校医学中心皮肤科副主任和临床副教授M. Alan Menter博士，徳克萨斯Baylor大学医学中心皮肤科主任，徳州大学西南医学院临床教授3银屑病治疗指南（中华医学会银屑病学组 ）系统阐述了皮肤病的诊断原则、鉴别诊断
2、系统阐述了皮肤病的诊断原则、鉴别诊断和治疗。对临床医生的诊疗有一定的意义。和治疗。对临床医生的诊疗有一定的意义。目前正在修改中，即将完成。目前正在修改中，即将完成。欧洲银屑病指南，美国皮肤病学会指南等欧洲银屑病指南，美国皮肤病学会指南等4流行病学（美国）美国成人银屑病的发病率约2.1%，即有450万者，其中1,00万银屑病关节炎，且每年有15-26万新发病例.银屑病发病未见明显性别、年龄、种族的差异.据统计每年花在银屑病研究的时间5600万小时，每年用于治疗银屑病的花费16-32亿美金.5流行病学（世界）占皮肤病总数0.4%-6%，自然患病率0.1-3%男女尚无一致倾向，Swanbeck男女患
3、病率为20.9%和43.5%,平均年龄女22.3，男26.9;好发年龄15-40岁，平均27岁，50%在30岁前发病，90%在50岁前发病. 早发型：有家族史，病情重，有甲损害；晚发型：轻，有诱因，掌遮脓疱病好发6流行病学（中国）1984年全国性调查574万余人，患病率0.156%1973年上海地区患病率0.2%，1985年0.251% 可能与寿命延长，生活节奏加快、环境污染等多种因素有关20-45岁占78%，男性50-54岁最高，女性30-34岁最高；男女患病率分别为0.193%和0.139%；具有家族倾向。7银屑病为一种全身性疾病免疫异常、遗传因素有关的全身性疾病，皮肤及关节受累 轻者仅需
4、要局部治疗，而中重度则需要给予足够的系统治疗去干预免疫病理过程.临床研究将皮损面积超过10%定义为重症；临床实践中的诊断则须考虑到皮损范围、部位、对患者生活质量影响等诸多因素.8银屑病严重影响生活质量银屑病9疾病严重程度的评价w根据皮损面积评价银屑病的严重程度严重度体表百分比轻度中度重度小于3310大于1010分布分布占银屑病患者百分比占银屑病患者百分比头皮头皮80肘肘78腿腿74膝膝57臂臂54躯干躯干53骶臀部骶臀部47背部背部38其他其他38掌跖掌跖12银屑病患者的评估 银屑病患者最普遍的皮损分布情况11 轻中重度银屑病的分布12全身体表测量及分度轻度银屑病：全身3，主要在膝、肘、头皮、
5、手足等处，外用药可控制中度银屑病：全身310，主要在四肢，躯干，头皮及其他部位。外用药物，物理疗法，内用药包括生物制剂都有效重度银屑病：达10以上，严重呈现斑片，脓疱，红皮症。治疗以光化学疗法。内用药包括生物制剂或联合应用，可加外用药，有效。13Koo-Menter银屑病评估问卷 患者个人评估 姓名： 日期： 第一部分：生活质量根据过去一个月您个人相关病情回答下列问题 （在每个问题的数字上画圈） 完全不 部分 非常 1.银屑病令你觉得多不自然？ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.银屑病令你觉得多无助？ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3.银屑病令你觉得多困窘？ 0
6、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4.银屑病令你觉得多气愤或沮丧？ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.银屑病对你外表影响程度？ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6.银屑病令你的面貌多难看？ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7.银屑病对你幸福感的影响度有 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 多大？ 8.银屑病对你享受生活的影响度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有多大？ 在过去一个月疾病发展过程中下列个症状的程度 9.痒？ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10.情绪波动 0 1 2 3 4 5 6 7 8
7、 9 10 11.疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12.是否选用衣物遮掩病情？ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 总生活质量得分（0120） 14Koo-Menter银屑病评估问卷 第二部分 A：用“”将近期皮损标注 在下面图形上 15Koo-Menter银屑病评估问卷第三部分 ：是否曾被诊断为“银屑病型关节炎” 是 否关节是否有肿胀、触痛、僵硬症状？ 是 否 (如，手、足、髋、背)？如果是，多少关节受累？（添在方块中）1 2 3 4 更多 如果是，关节症状影响您日常生活城垛？没有 一点 很多 非常 停停在您填好后，请将在您填好后，请将此表格交还医务人此表格交还
8、医务人员员16Koo-Menter银屑病评估问卷 医生评估 姓名： 日期： 第一部分：总体生活质量评估得分 （依据上页第一部分） 第二部分：全身受累面积 手 手：占体表面积达9 躯干前面 前身：占18 注释:患者手（从腕到指尖）包括 躯干后面 后身：占18 五指皱褶展开面积相当于体表 右腿 右腿：占18% 面积的1 左腿 左腿：占18 双臂 双臂：占18 外生殖器 生殖器：占1 占总体表 17Koo-Menter银屑病评估问卷第三部分：根据银屑病病情 患者斑片、红皮病或脓疱面积占总面积10% 是 否 皮损局限体表1但对优选的外用药物抵抗或无效？ 是 否 皮损局限体表1但有恶化可能 （如脓疱型或
9、红皮病型银屑病前兆） 是 否 由医生评估的银屑病型关节炎的临床依据 （如手、腕、足、踝处IP,MCP,MT的检查，患者问卷第三） 是 否 对于患者生活质量评估50分者， 是 否 建立了关于心理社会或生活质量方面的档案 是 否18Koo-Menter银屑病评估问卷第四部分：是否选择了物理疗法？ 是否有一种合适的光化学治疗设备可用？ 是 否 是否有解剖部位或银屑病皮损处 （如头皮型，反型，红皮病型）对光化学疗法排斥？ 是 否 患者有决心、时间、精力和交通用具来进行物理治疗吗？ 是 否 物理治疗过去曾经失败过吗？ 是 否 有光化学疗法的禁忌症吗？（如光敏药物、多发性皮肤癌史）是 否 依您的临床判断，
10、在系统治疗前，物理治疗有效吗？ 是 否19Koo-Menter银屑病评估问卷 Koo-Menter银屑病评估问卷（KMPI）是一种临床评估工具。 KMPI的内容简练，易理解，便于医生与患者完成。 相当完备，健康生活质量评判（HRQOL）,指标（PQOL-12）和其他有助于预测的内容。由患者完成一方面，医生完成另一方面。20银屑病对社会经济的影响 银屑病基金会一项邮件调查中，患者被问及银屑病对他们生活方式、经济收入、人际交往的影响情况。调查反映了一下几个问题： 工作难找 工作中的困状（如，2.3天/年因病请假；6的患者反映受到歧视） 大约1/3的回复者称银屑病带给他们经济危机 自杀倾向 性生活受
11、影响 81的回复者表示当人们注视他们的病症时会感到窘迫。90因无效的治疗而沮丧。75患者感到对生活失去兴趣。54人有抑郁表现。 中到重度患者称他们的病影响了他们的生活质量。 26的患者不得不改变或放弃他们正常的日常生活。 40的人会用衣服遮掩症状。 36的人出现睡眠问题。21银屑病治疗的目标 初次治疗即迅速控制症状减少受累的体表面积减轻每个皮损的红斑鳞屑及厚度力求长期缓解避免复发尽量避免副作用提高患者的生活质量22正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法 安全：确保患者的安全为首要重点。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导下，长期应用对其健康有损害的方法个
12、体化：要全面考虑患者的病情、需求与耐受程度、副作用、经济承受力等，综合、合理选择治疗方法银屑病的治疗原则23中重度银屑病患者如果：对局部疗法及其他疗法无反应不方便或无条件进行光疗疾病本身对生活质量的负面影响远远超过药物所带来的副作用接受全身治疗的适应症24外用药物治疗物理疗法内用药物蒽林 皮质类固醇类霜剂、洗剂、软膏、凝胶、生泡剂、香波、溶液 焦油制剂 维生素D类（霜、软膏、溶液） 卡泊三醇 维A酸类 外用免疫试剂 吡美莫司焦 油 与 U V B Goeckerman UVB 窄波UNB PUVA维生素A类 阿维A酸 口服他扎罗汀 细胞毒素免疫调节疗法 甲氨蝶呤 环孢素 生物制剂（已批准） -
13、Alefacept -Efalizumab -依那西普 生物制剂（未批准） 英夫利昔单抗 阿达木单抗银屑病治疗方法银屑病治疗方法25 可供选择的治疗策略 单一疗法单一疗法有利于减少副作用，降低费用，提高患者对治疗的依从性长期应用单一疗法可于累积剂量较大时发生副作用当单一疗法失败或发生副作用时，可采用联合疗法、循环疗法、序贯疗法26 可供选择的治疗策略联合疗法联合疗法该疗法有助于减少药物剂量，减轻药物副作用，增加疗效，延长疗程“局部治疗+全身治疗，两种全身治疗，光疗+全身治疗”疗效均优于单一疗法27 可供选择的治疗策略经常使用的配伍维甲酸+UVB维甲酸+PUVA维甲酸+NBUV霉酚酸酯+环孢素（
14、有助于最终停掉环孢素）环孢素+MTX（二者均为小剂量）维甲酸+环孢素(减少环孢素剂量)口服药（MTX,维甲酸，环孢素）+生物疗法细胞毒性药物+光疗局部疗法+维甲酸局部疗法+光疗28 可供选择的治疗策略增加毒性的配伍羟(基)脲+MTX引起骨髓抑制（羟(基)脲，MTX，6-硫代鸟嘌呤）致癌性增加（环孢素+ PUVA）维甲酸+MTX29甲氨蝶呤甲氨蝶呤PUVA维甲酸维甲酸免疫调节剂免疫调节剂生物制剂生物制剂环孢霉素环孢霉素 AUVB/焦油焦油制剂制剂*对于由于长期对于由于长期PUVA治疗而得皮肤癌的患者，不能用环孢素，因为治疗而得皮肤癌的患者，不能用环孢素，因为会加重病情。会加重病情。循环疗法循环疗
15、法有利于长期治疗，减少药物副作用间隔期为1-3年30 可供选择的治疗策略循环疗法循环疗法有利于长期治疗，减少药物副作用间隔期为1-3年31 局部局部 系统系统 生物疗生物疗法法第一期清除皮损1个月钙泊三醇联合强效皮质类固醇激素（日两次）环孢素3-5mg/kg/d迅速起效Etancercept50mg皮下注射每周两次 第二期过渡期(1个月或更久）平日钙泊三醇日两次周末强效皮质类固醇激素日两次加 用 维 生 素 A （ 由10-25mg渐加至最大耐受剂量）环孢素减量每月减一次每次减0.05mg/kg/dayEtancercept50mg皮下注射每周一次 第三期维持期钙泊三醇日两次渐减为日一次甚至停
16、药以25mg/D的维生素A维持必要时加用PUVA或UVBEtancercept50mg皮下注射每月两次 序惯疗法序惯疗法迅速起效过渡期维持期32阶段一阶段一02个月阶段二阶段二A23个月阶段二阶段二B37个月阶段三阶段三A大于7个月阶段三阶段三B大于7个月(如果需要)英夫利昔单抗或英夫利昔单抗或 口服维甲酸或依那西普口服维甲酸或依那西普 UVB/PUVA 环孢素环孢素A 或或alefacept or ealizuma系统序贯疗法 33为了获取一种更为合适的治疗方法，病人不必局限在某一特定失败的方法接下来的治疗使患者的症状减轻职业、生育、遗传、酒精摄入等，影响治疗过程。伴随症状例如关节炎、糖尿病
17、、对光反应等，须个性化的治疗银屑病可以导致许多疾病，例如肿瘤、糖尿病及其他主要疾病。需要和疾病类型使治疗个体化34中医中药治疗辩证辨病治疗血热风盛型 ：寻常型进行期 血瘀肌肤型 ：寻常型静止期 血虚风燥型：寻常型消退期 湿热蕴藉型 ：局限或掌跖脓疱型 火毒炽盛型 ： 泛发脓疱型 风湿阻络型： 关节病型热毒伤阴型： 红皮病型肝肾阴虚型： 病久或老年患者和伴有关节型 35中医中药治疗 中成药 雷公藤、昆明山海棠 对寻常型、掌跖脓疱型和关节型银屑病具有可靠疗效 复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常型银屑病 中药单体 白芷、独活、青黛、甘草、雷公藤中的有效单体如
18、补骨脂素、甘草甜素和靛玉红 36中医中药治疗 中药注射剂 丹参注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等主要为活血化瘀中药；清开灵、甘草甜素注射液、川虎宁等主要为清热解毒中药，黄芪注射液、薄芝注射液主要用于调节机体免疫 37心理治疗 个别治疗 集体治疗 家庭治疗 社会治疗 生物反馈疗法 腹式呼吸训练 38 侵犯范围是否超过体表面积的侵犯范围是否超过体表面积的510？ 是否造成患者残障？是否造成患者残障？ 是否对患者的生活产生了重大的影响？是否对患者的生活产生了重大的影响？ 患者是否患有银屑病型关节炎？患者是否患有银屑病型关节炎？以上都不是以上都不是此患者不适于光化学疗法此患者不适于光化学疗法和内用药疗法。和内
19、用药疗法。 患者是否患有银屑病型关节炎？患者是否患有银屑病型关节炎？* 过去曾需要用内用药疗法治疗吗？过去曾需要用内用药疗法治疗吗？ 光化学疗法是被忌用或者无法施用的，或光化学疗法是被忌用或者无法施用的，或者光化学疗法对银屑病不起作用者光化学疗法对银屑病不起作用？任何一项为是任何一项为是以上都不是以上都不是此患者适于施用光化学此患者适于施用光化学疗法或者内用药疗疗法或者内用药疗法法任何一项为是任何一项为是此患者适于施用内用药疗法此患者适于施用内用药疗法*光化学疗法可以用于对银屑病型关节炎患者，但需要采用内用药疗法治疗关节损伤。光化学疗法可以用于对银屑病型关节炎患者，但需要采用内用药疗法治疗关节
20、损伤。诊治流程诊治流程39 健康成人慢性斑片型银屑病健康成人慢性斑片型银屑病如果如果UVB（中波紫外线）治疗可（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合行、灵活、实用并且适合单独UVB光疗UVB光疗+系统维甲酸类UVB光疗辅助局部制剂Goeckerman疗法系统维甲酸类IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）环孢素A（CsA）依那西普 阿达木单抗（免疫调节药）甲氨蝶呤（MTX）PUVA依法利珠（Efalizumab）英夫利昔单抗联合疗法CsA+MTXMTX+生物制剂维甲酸类+生物制剂生物制剂+UVB光疗如果如果UVB不可行、有禁忌、不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗无效或病人不
21、能履行该治疗40低于低于18岁的健康儿童慢性斑片型银屑病，岁的健康儿童慢性斑片型银屑病，W/O PsA如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗UVB光疗（NB或BB）单独UVB光疗UVB光疗+系统维甲酸类UVB光疗辅助局部制剂Goeckerman疗法环孢素A依那西普甲氨蝶呤PUVA（黑皮）考虑特殊病例的其它生物方法联合治疗41患有慢性斑片型银屑病且想要怀孕的妇女患有慢性斑片型银屑病且想要怀孕的妇女如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗典型卡泊三烯（维生素D3类似物）保湿
22、剂和UVB光疗（NB或BB）PUVA+/-卡泊三烯环孢素A（cat*C，扩展的安全数据）依那西普（cat*，正常数据）英夫利昔单抗（cat*B，小样本数据）依法利珠（cat*C，小样本数据）Alefacept（cat*B，小样本数据）42点滴状银屑病，点滴状银屑病，W/O PsA如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗UVB光疗（NB或BB）短期治疗：环孢素A甲氨蝶呤PUVA短期生物制剂治疗43红皮病型银屑病红皮病型银屑病系统维甲酸类英夫利昔单抗甲氨蝶呤依那西普（50mg2x/周）环孢素A阿达木单抗联合和辅助局部治疗的方法：湿敷、冷
23、水浴、中效类固醇、油剂、住院治疗。排出脓毒血症用于治疗斑片型银屑病的首创治疗方法44急性重度酒精摄入慢性斑片型银屑病急性重度酒精摄入慢性斑片型银屑病如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗UVB光疗（NB或BB）单独UVB光疗UVB光疗+系统维甲酸类UVB光疗辅助局部制剂Goeckerman疗法系统维甲酸类IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）环孢素A（CsA）依那西普阿达木单抗（免疫调节药）PUVA依法利珠（Efalizumab）英夫利昔单抗联合疗法45掌跖银屑病掌跖银屑病 W/O PsA局部治疗局部类固醇卡泊三烯他扎
24、罗汀角质剥脱剂保湿剂系统治疗阿维A阿达木单抗（免疫调节药）IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）环孢素A（CsA）依法利珠（Efalizumab）依那西普英夫利昔单抗甲氨蝶呤（MTX）PUVARePUVA上述药物和方法都可以用于联合系统治疗持续伤害联合治疗CsA+MTX阿维A+生物制剂阿维A+羟基脲MTX+生物制剂CsA+生物制剂无效病人46脓疱型银屑病脓疱型银屑病系统维甲酸类英夫利昔单抗甲氨蝶呤依那西普（50mg2x/周）环孢素A阿达木单抗联合和辅助局部治疗的方法：湿敷、冷水浴、中效类固醇、油剂、住院治疗。排出脓毒血症用于治疗斑片型银屑病的首创治疗方法47银屑病关节炎合并银屑病银
25、屑病关节炎合并银屑病四肢关节功能受累非甾体类抗炎性制剂依那西普*阿达木单抗*英夫利昔单抗*甲氨蝶呤*在联合治疗过程中可能应用甲氨蝶呤为了完全早期评估疾病的过程、关节畸形情况，应考虑安排风湿病专家进行治疗和对疾病进行检测。监测方法包括X线和对病程进展的研究。非甾体类抗炎性制剂48 高血压合并慢性斑片型银屑病，高血压合并慢性斑片型银屑病，W/O PsA如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗UVB光疗（NB或BB）单独UVB光疗UVB光疗+系统维甲酸类UVB光疗辅助局部制剂Goeckerman疗法系统维甲酸类IgG1和LFA-3融合蛋白
26、（Alefacept）依那西普阿达木单抗（免疫调节药）甲氨蝶呤（MTX）PUVA依法利珠（Efalizumab）英夫利昔单抗联合疗法MTX+生物制剂维甲酸类+生物制剂生物制剂+UVB光疗49 健康老年患者合并慢性斑片型银屑病健康老年患者合并慢性斑片型银屑病如果UVB（中波紫外线）治疗可行、灵活、实用并且适合 如果UVB不可行、有禁忌、无效或病人不能履行该治疗UVB光疗（NB或BB）单独UVB光疗UVB光疗+系统维甲酸类UVB光疗辅助局部制剂Goeckerman疗法系统维甲酸类IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）依那西普阿达木单抗（免疫调节药）甲氨蝶呤（MTX）PUVA依法利珠（E
27、falizumab）英夫利昔单抗环孢素A联合疗法生物制剂+UVB光疗CsA+MTXMTX+生物制剂CsA+生物制剂（仅用于短效）50 健康成人合并急性甲板型银屑病健康成人合并急性甲板型银屑病患者要求非伤害性治疗患者要求攻击力强有一定伤害性的治疗指甲磨光清创术加强局部治疗（类固醇类、他扎罗汀、卡泊三烯）内损害激素系统治疗51 头皮型牛皮癣头皮型牛皮癣 W/O PsA温和的局部治疗严重或顽固性患者考虑系统治疗放松精神，勿用手搔抓等等药物性洗发水包括焦油、水杨酸、硒、局部类固醇、锌、酮康唑局部类固醇管状制剂包括固化、泡沫、油剂、香波和喷雾局部焦油局部水杨酸局部焦油和水杨酸联合治疗局部卡泊三烯局部他扎罗汀Anthalin阿维AIgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）环孢素A（CsA）依那西普阿达木单抗（免疫调节药）甲氨蝶呤（MTX）依法利珠（Efalizumab）英夫利昔单抗52 临床治疗体会53 单纯外用药治疗他克莫司软膏（普特彼）外用钙调磷酸酶抑制剂54 55 中药（点滴型，轻度斑块） 中药凉血活血复方治疗前后中药凉血活血复方治疗前后56 中药黄芪、薄芝治疗前后57 口服阿维A(维甲酸）红皮、脓疱、寻常58 联合治疗维甲酸+激素+环孢素+MTX59 60 61 多发Bowen皮肤鳞癌维甲酸+MTX62 63 64 谢谢！谢谢！
