1、急性病患者液体治疗上海市第十人民医院上海市第十人民医院急诊科急诊科 王建雄王建雄 评估急性病患者的体液状态 制定个体化治疗方案，做出符合逻辑的决定目的一、体液平衡（一）机体的含水量和机体的成分 1.水机体主要的化学成分被分隔在各个间隙内每个间隙生理意义不同改变时对体液平衡有不同的影响细胞内的水分占体细胞质量的72%。老年人、营养不良和恶病质的患者体细胞质量下降。细胞内的水分不会随着水合状态的变化而变化，但是重症疾病时会发生细胞肿胀。随着细胞外液渗透压的变化，水可以进出细胞内间隙。例如，输注高渗盐水后，由于细胞外液的渗透压升高，会引起水从细胞内进入细胞外间隙。细胞外的水分有两个部分：循环血浆量和
2、组织间液。该间隙随着体内水分的变化而变化（等渗），因此它可以反映水合的状态。血浆和组织间液容量与水合状态同步发生变化，在某种程度上，体液量增多主要表现为组织间液增多。血浆和组织液之间的体液分布受血管内压和血浆胶体渗透压控制。（一）机体的含水量和机体的成分2.下列患者可能发生体液分布异常：败血症：血管扩张和毛细血管渗漏右心衰竭或者肺动脉高压：导致液体潴留，表现为周围性水肿血浆胶体渗透压降低：这会引起体液从血管内进入组织间隙，引起水肿伴循环血浆量相对减少（二）正常的出入量1.维持正常血容量：每日水盐摄入量变化很大，内稳态机制可以通过调节肾脏钠和水的排泄量，维持正常血容量。2.不显性失水：共1000
3、ml/d（适中的环境下，静息状态时不能避免的）皮肤蒸发，350 ml出汗，100 ml呼出的水蒸汽，350 ml粪便，200 ml3.肾脏尿液：1200-2000 ml/d4.成年人，通常需要补充 水分40 ml/kg/day5.不显性失水丢失显著增加：运动发热环境温度升高6.体液不足：肾脏在实现其代谢功能的同时，尿量减少至每天500-700 ml（三）评估体液平衡的目的1.评估体液平衡的目的：诊断体内水含量异常诊断潜在疾病指导液体的摄取和补充指导治疗引起体液丢失的因素。2.单个临床特征的体液状态通常不敏感或者不准确。结合病史和体检，可以很好地评估体液状态并说明复杂的水合失调。3.接诊急性病患
4、者时，应该完成基础的临床评估。（三）评估体液平衡的目的4.不同间隙受影响程度不同，因此某些疾病时评估体液状态及治疗很复杂例如：心性水肿：心性水肿最早出现在身体的下垂部位。左心衰竭主要引起肺水肿，右心衰竭则引起全身水肿肾性水肿：最早出现在组织疏松的部位，肾炎性水肿，肾病性水肿肺水肿：肺间质水肿，肺泡水肿肝性水肿：表现为腹水脑水肿：血管源性脑水肿，细胞中毒性脑水肿脑积水：脑脊液循环障碍（间质性脑水肿）营养性水肿：从组织疏松处开始扩展至全身皮下，以低垂部位为显著，立位时下肢水肿明显特发性水肿：中年妇女的一种病因尚未最终查明的全身性水肿，表现不规则的间歇发作，晨起时眼睑浮肿、鼻梁变厚、面手指发紧，随后
5、乳房和腹部发胀二、该如何评估体液平衡？1.病史2.检查3.体液平衡图表4.体重5.生物化学检测6.有创监测如何评估体液平衡？1.病史为了解患者的水合状态提供重要的线索 摄入不足：患者感觉恶心或者他们不想饮水吗？神智不清的老年患者更容易发生摄入不足，这种情况经常被忽视 口渴：可能是体液不足的症状 液体潴留：患者会因为肺水肿或者周围性水肿出现呼吸困难吗？ 体液不足：患者一直腹泻？寻找影响不显性失水的疾病特征。例如可能出现体液不足的情况： 发热 环境温度高 高强度锻炼临床评估时，盐和水的缺乏通常不如体液过量明显。体位性眩晕、少尿、口渴和抽搐症状都是有用的指标。如何评估体液平衡？2.检查可以提供体液平
6、衡相关的有用信息，结合病史和体检，通常可以准确评估总体的体液的状态体液不足的患者可出现：皮肤温度下降，外周组织皮肤的灌注减少（也见于心输出量减少的患者）皮肤弹性下降，粘膜干燥血管内液不足的患者可出现：心动过速，脉量可以反映血管内容量以及心脏功能血压下降(生理性代偿机制可掩盖血压下降)体位性血压下降，这是血管内体液不足的敏感指标如果不可能检测体位性低血压（例如 ICU 内的患者)，可观察抬高肢体时血压升高提示体液不足，并且血压对进一步输液治疗会有反应体液超负荷的患者，可能出现：颈静脉压升高。反映右心房静脉回流量，但也受到心肺疾病的影响。即使患者没有容量超负荷，右心衰竭、三尖瓣返流和肺动脉高压也会
7、引起颈静脉压升高第三心音或者功能性二尖瓣返流双肺底爆裂音：肺水肿、肺纤维化、肺不张和感染患者依赖性水肿（周围性或者骶部水肿）：通常表示显著的细胞外液过量 高血压如何评估体液平衡？ 3.体液平衡图表体液出入量记录显示体液平衡的净变化，有助于解释水合状态的改变，例如：体液失衡是不是由摄入或者排泄问题引起的这种方法仍有一些局限，例如： 没有计入不显性失水和胃肠道失水 饮用的水量通常记录不准确 没有测量全部尿量4.体重比较目前和最近健康时体重，有助于发现水合状态的改变但是，重症患者并发的营养状态改变也会引起体重快速下降如何评估体液平衡？ 5.生物化学检测6.有创监测中心静脉压: 监测右房充盈压：在临床
8、表现不明确时有助于评估体液状态。在这种方法检测下，也可以对患有心脏疾病但不伴肺水肿的患者采用激进的补液疗法 局限性：在右心衰竭、三尖瓣返流和肺源性心脏病时，中心静脉压不恰当地升高，此时低血压或者少尿的患者可能仍需要补液治疗。肺动脉楔压:（即肺动脉闭塞压）Swan-Ganz导管 监测左心房和左心室舒张末期压：适用于右心功能障碍并对中心静脉压有影响时 可以用于计算心输出量和全身血管阻力。可使重症和复杂的循环紊乱患者得到体液平衡和正性肌力的最佳治疗。但近年来肺动脉导管的作用备受争议，置疑其是否可以改善临床预后picco：脉波指示剂连续心排血量监测（ pulse indicator continuou
9、s cardiac output ）。血液动力学和容量进行监护管理。每搏量变异（Stroke Volume Variation SVV ）三、如何评估体液平衡？如何治疗体液平衡障碍的患者？ 1.体液平衡治疗的目标：预防或治疗体液过量或不足的症状和并发症保护重要器官的灌注不能自发维持水合的生理状态时（例如围手术期禁食的患者），应采取措施保持水合通过治疗纠正体液失衡，实现液体和钠的净增减 某些疾病会影响体液的分布，需要综合处理不同的临床目标。例如，需要保护重要器官的灌注，而对组织间隙水肿的控制有限2.下列情况体液平衡的治疗很重要：液体和电解质摄入受限排出量异常（例如严重的腹泻或者呕吐）体液的内稳态
10、机制紊乱（例如心肺疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、低白蛋白血症、血管扩张和败血症时毛细血管渗漏）如何治疗体液平衡障碍的患者？3.补液的途径口服途径：最简单的补液途径静脉途径：急性病患者最常见的补液途径肠道途径：鼻胃管或经皮内镜胃造瘘术饲管，补充液体、电解质及营养物质输血：纠正失血性低血容量症。但是过快地纠正贫血不会改善重症患者的预后，甚至可能产生有害影响【研究显示，重症患者在血红蛋白低于 7 g/dl（目标值 7-9 g/dl）后随机接受输血，与血红蛋白低于 10 g/dl（目标值 10-12 g/dl）后随机接受输血治疗相比，死亡率接近。事实上，在输血限制更加严格的治疗组中，年龄更小、病情更轻的患
11、者存活率更高】如何治疗体液平衡障碍的患者？4.补液内容盐水 过量生理盐水可导致高氯性酸中毒 除了低氯血症的患者（大量呕吐或者胃肠道引流）均应使用平衡盐盐水和右旋糖的比较: 紧急液体复苏时，盐水比右旋糖更有效，因为盐水中的钠离子可以将液体限制在细胞外间隙 右旋糖溶液可以被代谢分解，右旋糖溶液中的水分会进入细胞内胶体溶液和晶体溶液的比较: 胶体溶液含有大分子，毛细血管的通透性较低，可以产生胶体渗透压 胶体溶液在血管内间隙保留的时间长于晶体溶液，有助于严重的急性容量不足的患者恢复循环血容量（例如出血、烧伤或严重败血症） 晶体溶液会快速进入血管外间隙，所以胶体溶液的用量要少于晶体溶液。胶体溶液含有：人
12、源性产品（人白蛋白溶液和血浆蛋白成分），合成物质（淀粉醚溶液、改良胶体溶液和右旋糖酐） 无论急性（败血症或者烧伤）还是慢性病（肾病综合征），低白蛋白血症患者补充白蛋白都是合理的 急性病患者液体复苏时，白蛋白的作用与其他胶体溶液无明显差异四、急性病急性病1.心脏疾病的患者液体摄入过量时，易出现肺水肿或者周围性水肿心脏功能下降导致肾脏灌注减少，在脱水治疗时更容易出现急性肾功能障碍治疗心脏疾病的药物，会使病情恶化（例如利尿剂、ACE 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂）心脏固有的疾病或者继发于呼吸系统疾病的肺源性心脏病引起的右心衰竭的患者，补液治疗特别困难这些患者右心静脉压升高（尤其是三尖瓣返流时），导致
13、周围性水肿和肝脏淤血、功能障碍。也会出现左心室输出量减少，导致低血压和器官灌注减少，包括肾功能障碍，可能因为使用的利尿剂治疗水肿而使肾功能进一步恶化权衡纠正液体潴留与维持血压和肾功能之间的利弊。例如右心衰竭的重症患者伴逐渐恶化的肾功能或者低血压，必须采用控制性液体输注改善血压和肾功能，即使控制性补液会恶化右心衰竭的特征（例如周围性水肿）急性病2.倾向于液体潴留的患者许多疾病会导致慢性液体潴留：心力衰竭肾衰竭肾病综合征慢性肝病其它的低白蛋白状态体潴留治疗的通用原则：袢利尿剂：增加水和盐的排泄限制液体摄入：包括减少或者停止静脉补液，限制口服摄入的液体限制钠摄入：钠的摄入量是口渴的重要的决定因素，如
14、果摄入大量的盐，那么限制液体摄入量是不可能的。相反，如果低盐摄入，液体摄入量可能会自发性的减少控制水肿：血白蛋白下降时，血管内容量会减少，出现组织间隙水肿。这种情况下使用利尿剂控制水肿可能会引起血容量不足和肾前性肾功能衰竭。在临床上需要折衷处理控制水肿和血管内容量不足的特征急性病3.持续性少尿或者急性肾损伤的患者持续性少尿，可出现急性肾小管坏死性急性肾衰竭，出现不可逆少尿少尿可以进展至急性肾损伤，死亡率是 50%-60%，多器官衰竭的可达80%-90%少尿最常见的原因是低血容量或者低血压，纠正了水合状态后可以迅速逆转少尿。如果出现少尿，应该寻找体液不足的线索，必要时补液治疗。也应该考虑其它的低
15、血压的原因，例如心源性休克或者败血症除非有明确的体液超负荷，否则都应该给予补液治疗 （ 在1 - 2 小时内输注 250-500 ml 液体 ）如果患者对治疗无反应，应在密切监护下重复输注上述补液治疗。但要确保难治性少尿患者持续输液时间过长后，不会出现体液超负荷尿液生化分析可帮助鉴别少尿是肾脏持续低灌注（由于脱水或者低血压）时的生理反应还是急性肾小管坏死的症状如果充分补液治疗后您的患者仍然少尿，应降低液体摄入量与需求量匹配，必须考虑到不显性失水和所有的尿量。重症急性肾损伤患者出现体液超负荷较早，补液对治疗产生不良影响急性病4.败血症患者相对的低血容量：严重的败血症会导致血管扩张和毛细血管渗漏这
16、是由于血管容积增加血管内液体和蛋白质渗漏进入组织间隙需要补液治疗纠正低血容量。但必须考虑到几个要点：液体（尤其是晶体溶液）倾向于重新分布并在组织间隙聚集败血症患者容易因成人呼吸窘迫导致呼吸衰竭，如果出现呼吸衰竭，过量补液会导致病情恶化严重的败血症患者，单用补液治疗不可能纠正低血压，所以需要使用可以收缩血管的正性肌力药（例如去甲肾上腺素）急性病5.其它的考虑因素：解决静脉补液患者的营养需求（尤不能进食的患者）可能还有其它的代谢需求，例如可能因为胃肠道疾病导致钾丢失增加酸碱平衡问题，例如呕吐和胃酸丢失导致碱中毒补液治疗时可以使用的特殊液体通常是由具体的临床环境决定的例如：如果您的患者正在服用华法林
17、并大量出血，您应该使用凝血酶原复合物（立即维生素 K 依赖性凝血因子）并加静脉补充维生素 K。这个治疗方案可以在 10-15 分钟内快速、完全地逆转出血。该治疗方案引起体液超负荷的可能性比新鲜冷冻血浆更小五、选择题1.一名呕血的患者来到急诊室就诊。血容量不足最敏感的指标是什么？a.心动过速b.皮肤弹性下降c.体位性低血压 d.颈静脉压下降心动过速：轻至中度体液丢失时，心动过速不明显，并且也有可能是由其它病因引起心动过速。皮肤弹性下降：皮肤弹性下降仅在体液明显不足并且亚急性起病的情况下表现明显。体位性低血压：脱水的特征可能不明显，患者卧位时生理机制可以维持基本正常脉搏和血压。但是体位性血压下降是
18、血管内容量不足最敏感的指标之一（前提是患者没有自主神经病变或者没有使用血管舒张药）颈静脉压下降：临床上很难判断是否出现颈静脉压降低。2.患者因多发性肺栓塞引起胸痛和呼吸困难来到急诊室就诊。他的颈静脉压 升高 4 cm，出现轻度的踝部水肿。但是他的血压是 85/50 mm Hg，尿量 减少。您应该如何开始初步的液体治疗？a.使用利尿剂针对右心衰竭进行治疗b.开始静脉补液 c.强心药物支持治疗d.限制补液使用利尿剂针对右心衰竭进行治疗：利尿剂或者限制补液，都会使低血压恶化。开始静脉补液：患者低血压是由于肺栓塞影响血流动力学导致左室充盈障碍而引起的。输液有助于升高血压（虽然会使右心衰竭的部分特征恶化
19、，例如颈静脉压升高或者水肿），因此是最佳的治疗选择。强心药物支持治疗：由于栓子的机械作用，强心药的液体冲击效应较低限制补液：利尿剂或者限制补液，都会使低血压恶化3.腹主动脉手术后，尽管补充了液体并输注血液，患者仍出现了少尿。尿液 生化检查结果中的哪一项可以提示患者为持续的低容量血症而不是急性肾 损伤？a.尿钠 5 mmol/lb.尿液渗透压 320 mmol/lc.尿比重 1010d.尿液中尿素 84 mmol/l尿钠 5 mmol/l：少尿伴低尿钠和高浓缩尿，提示机体对脱水产生了有力的生理反应。肾脏适当地保留钠和水以维持循环容量尿液渗透压 320 mmol/l：该选项提示患者患有急性肾衰竭。
20、肾脏丧失了充分浓缩尿液的能力。尿比重1010：该选项提示患者患有急性肾衰竭。肾脏丧失了充分浓缩尿液的能力，产生少量的低质量尿。尿液中尿素84 mmol/l：该选项提示患者患有急性肾衰竭。肾脏丧失了充分浓缩尿液的能力，产生少量的 低质量尿，而不是由于低血容量时引起的强有力的尿液浓缩生理反应导致的少尿。4.肾病综合征的患者，出现：水肿、蛋白尿 5g/24hr、血清白蛋白下降。治 疗方法应包括哪些？a.输注盐水补充血管内容量不足b.输注 20% 白蛋白纠正低白蛋白血症c.低钠饮食d.摄入高蛋白输注盐水补充血管内容量不足：您应该限制患者的液体摄入量。输注 20%白蛋白纠正低白蛋白血症：除非出现严重的血
21、管内容量不足和低血压或者急性肾衰竭，否则输注白蛋白对治疗没有帮助。输注的白蛋白会快速地经尿液排泄，所以白蛋白的效应是短暂的。低钠饮食：您应该限制患者的液体摄入量。限制钠的摄入对于缓解口渴、液体的摄入和保留很重要。摄入高蛋白：额外的蛋白质摄入不可能改善血清白蛋白浓度，但是患者需要足够的蛋白质避免发生营养不良。5.严重的沙门氏菌性胃肠炎患者，出现：容量不足、血浆尿素和肌酐轻度升高、血清白蛋白下降。最恰当的补液疗法是什么？a.人白蛋白溶液b.持续输注 4% 右旋糖/0.18% 盐水c.应根据血液学检测结果制定不同比例的 0.9% 盐水和5% 右旋糖 d.额外的利尿剂治疗可以保护肾功能并维持尿量人白蛋
22、白溶液：急性的分解代谢性疾病时，血清白蛋白通常降低 （白蛋白的作用是急性期负性反应蛋白） 。补充人白蛋白溶液仍有争议，但是可以确定的是，如果只为治疗低白蛋白血症，不需要注射人白蛋白溶液持续输注 4% 右旋糖/0.18% 盐水：有时为了平衡液体和钠的需求，会盲目地给患者使用 4% 右旋糖/0.18% 盐水，这种治疗可能会因为水相对于钠过量，导致低钠血症，尤其是对可能经消化液大量丢失钠的患者来说。应根据血液学检测结果制定不同比例的 0.9% 盐水和5% 右旋糖：根据临床状态和血清钠浓度，可以配制不同比例的 0.9% 盐水和 5% 右旋糖，选择不同的输注速率。额外的利尿剂治疗可以保护肾功能并维持尿量
23、： 没有研究显示利尿剂可以预防肾脏衰竭，这名患者使用利尿剂会加重脱水。6.糖尿病肾病、已经出现肾功能损害的患者（血清肌酐 145 mol/l），出现 腰部疼痛、发热、低血压和血培养、尿培养阳性。治疗方法应包括哪些？a.静脉尿路造影排除输尿管梗阻性肾盂积脓b.开始使用 0.9% 氯化钠静脉补液 c.使用布洛芬止痛d.为了严格控制糖尿病，需要增加二甲双胍的剂量静脉尿路造影排除输尿管梗阻性肾盂积脓：这名患者具有出现急性肾衰竭的危险因素（ 糖尿病和已经存在肾功能损害 ）。因此您应该避免使用肾毒性药物，例如非甾体类抗炎药和造影剂。超声扫描是可以替代放射学检查方法。开始使用 0.9% 氯化钠静脉补液：由于
24、发热导致不显性失水增加以及败血症引起的血管舒张作用，患者可能脱水。纠正低容量血症首次输液时，盐水比右旋糖更有效，这是因为盐水主要分布在细胞外间隙。使用布洛芬止痛：这名患者具有出现急性肾衰竭的危险因素（糖尿病和已经存在肾功能损害）。因此您应该避免使用肾毒性药物，例如非甾体类抗炎药和造影剂。为了严格控制糖尿病，需要增加二甲双胍的剂量：由于肾功能恶化和急性疾病，这名患者使用二甲双胍治疗时具有乳酸酸中毒的风险。因此急性疾病期间您应该考虑停用二甲双胍。7.因急性胰腺炎入院 24 小时后，患者的尿量降至 15 ml/h，即使体液表格 显示前一天输注 1200 ml 实现正平衡，没有体液超负荷的体征。接下来
25、您 应该做什么？ a.开始静脉补液b.因为患者可能患有急性肾衰竭，应限制液体的摄入c.因为患者体液正平衡，开始利尿剂治疗 d.治疗患者的体液超负荷开始静脉补液：这名患者可能出现口渴，尤其是患者经呕吐和因潜在炎性疾病出现毛细血管液渗漏丢失更多的体液。患者没有容量超负荷的体征，目前的临床表现提示可能出现体液不足，应在密切监测水合状态的前提下输注液体，观察临床表现有无改善，少尿是否缓解。因为患者可能患有急性肾衰竭，应限制液体的摄入：限制液体摄入可能加重体液不足的状态。因为患者体液正平衡，开始利尿剂治疗：患者可能存在体液不足时，利尿剂会加重脱水并恶化肾功能。治疗患者的体液超负荷：体液正平衡可以用不显性
26、失水解释，如果患者发热，不显性失水会进一步增加。没有提示明显的体液超负荷。8.一名 65 岁男性患者，因急性上消化道出血至医院就诊。曾有心绞痛和肾 功能损害病史。他的血压是 90/65 mm Hg，脉搏是 110 bpm。您首先应该 做什么？a.为了明确出血的原因，立即进行内镜检查b.静脉输注生理盐水并转至 ICU ，进行中心静脉压监测、导尿和密切观察病情变化 为了明确出血的原因，立即进行内镜检查：只有在完成恰当的复苏后才可进行内镜检查。内镜检查风险较大，没有充分复苏的患者风险最高。静脉输注生理盐水并转至 ICU，进行中心静脉压监测、导尿和密切观察病情变化：第一步是纠正循环血量不足。一项 me
27、ta 分析显示，最好是静脉补充晶体溶液。第二步，这名患者需要输血，患者患有多种疾病，最好在 ICU 接受治疗。监测中心静脉压对存在严重心脏疾病的患者特别有帮助，这是因为它可以指导补液。9.一名 60 岁的男性呕血并伴有低血压。患者有心衰病史。他正在服用华法林，INR 是 10。您应该推荐下列哪一种治疗方法？a.凝血酶原复合物加静脉补充维生素 K b.新鲜冷冻血浆加静脉补充维生素 Kc.仅静脉补充维生素 K 凝血酶原复合物加静脉补充维生素 K：为了在 10-15 分钟内快速完全地逆转病情，应给予凝血酶原复合物 （ 立即补充维生素 K 依赖性凝血因子 ）加静脉补充维生素 K。该治疗方案引起体液超负
28、荷的可能性比新鲜冷冻血浆更小。新鲜冷冻血浆加静脉补充维生素K：该患者有心衰病史，新鲜冷冻血浆会使患者出现体液超负荷。另外，考虑到临床条件 ，您必须更加快速和完全地逆转病情。仅静脉补充维生素 K： 仅静脉补充维生素 K 不能足够快速地将 INR 恢复至正常范围。要点使用反应体液状态的临床指标，了解患者水合状态的全貌结合体液状态简单的临床特征，了解复杂的体液状态异常的详细情况体液不足的临床特征通常不明显体位性低血压是检测低血容量最敏感的试验方法之一如果患者没有肾脏固有的疾病，少尿是需要水合治疗的重要的生理标志物（少尿反映重要器官低灌注）因为某些疾病会影响体液分布，所以可能您必须折衷处理一些治疗目标（例如在纠正组织间隙水肿和保持器官灌注之间作出权衡）临床提示结合病史和体检时的发现，通常可以很好地评估体液状态。接诊急性病患者后，在仓促开始创伤性较大的有创监测前，您应该开展基础的临床评估如果您的患者出现少尿或者低血压并且没有体液过多的特征，您应该考虑液体疗法。这可能有助于您评估患者的病情并纠正体液不足共勉 急性病患者的液体治疗，还在不断的探索之中，让我们一同在临床实践中寻找新的答案
