1、 教学查房教学查房 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE） 主讲人：李燕如主讲人：李燕如 桂阳第一人民医院桂阳第一人民医院1主要内容1 1、了解、了解SLESLE病因病因2 2、掌握、掌握SLESLE的临床表现、诊断标准的临床表现、诊断标准3 3、了解其防治措施、了解其防治措施2一一、定义定义SLE 是一种多因素参与、累及全身多系统多脏是一种多因素参与、累及全身多系统多脏 器的自身免疫性疾病。器的自身免疫性疾病。 临床上主要表现为皮肤、关节、肾脏等脏器的临床上主要表现为皮肤、关节、肾脏等脏器的损害。损害。 本病女性病人约占本病女性病人约占90%90%，以育龄妇女多见。，以育龄妇女多见。3免疫
2、学异常免疫学异常二、病因二、病因环境环境 多种自身抗体多种自身抗体 雌激素雌激素遗传遗传4 病病 因因 （） 遗传因素（多基因病）遗传因素（多基因病）1 1.遗传易感性遗传易感性 同卵双胎，一位患同卵双胎，一位患SLESLE，另一位几率，另一位几率5050， 5 5 1010倍于异卵双胎。倍于异卵双胎。 SLESLE患者的第一代亲属，发病率患者的第一代亲属，发病率 5 5，8 8倍于正倍于正 常人家庭。常人家庭。2.2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关：基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关： HLA-DQB1HLA-DQB1与抗与抗ds-DNAds-DNA有关有关 HLA-DQ
3、W6HLA-DQW6与抗与抗SmSm抗体相关抗体相关5（二）（二） 环境因素环境因素1.紫外线紫外线光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化上皮细胞凋亡，新抗原暴露上皮细胞凋亡，新抗原暴露自身自身Ab2.2.药物性狼疮药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团芳香族胺基团或联胺基团 如如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等等SLE应慎用之。应慎用之。3.感染感染 尤其是病毒感染尤其是病毒感染 分子模拟或超抗原，破坏自身耐受分子模拟或超抗原，破坏自身耐受6（三）（三） 性激素性激素l女性占女性占90l好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌好发于育龄期女性，雌激素
4、水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重期病情加重l高峰年龄为高峰年龄为2040岁岁7三、临三、临 床床 表表 现现 (Clinical situation) 8临床表现复杂多样临床表现复杂多样 可损害任何系统、脏器、组织起病情况起病情况: : 隐匿起病 轻型突变重型 多系统受累( (多种自身抗体多种自身抗体 免疫复合物介导的血管炎免疫复合物介导的血管炎) ) 9l 全身症状表现全身症状表现l 皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现l 骨、关节、肌肉表现骨、关节、肌肉表现l 呼吸系统表现呼吸系统表现l 肾脏表现肾脏表现l 精神神经系统表现精神神经系统表现
5、l 心血管系统表现心血管系统表现l 消化系统表现消化系统表现l 血液系统表现血液系统表现10( (一一) )全全 身身 表表 现现l发热：发热： 低中度热低中度热 (病情活动与感染鉴别病情活动与感染鉴别)l疲乏、体重下降：疲乏、体重下降： 常见，但临床常被忽视常见，但临床常被忽视 往往早于其它症状往往早于其它症状 常是狼疮活动先兆常是狼疮活动先兆11（二）皮肤粘膜（二）皮肤粘膜（出现）（出现）皮肤红斑皮肤红斑l面部蝶形红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现大多在紫外线照射后出现l盘状红斑盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位上胸、上肢等部位l手
6、指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑际部位斑点状红斑12（二）皮肤粘膜（二）皮肤粘膜光敏感光敏感雷诺氏现象雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现口腔溃疡伴轻微疼痛口腔溃疡伴轻微疼痛弥漫或斑秃状弥漫或斑秃状脱发脱发13颊颊 部部 红红 斑斑 (Malar rash)SLESLE最具特征性改变最具特征性改变 30%-60% 红色或暗红色，红色或暗红色， 过鼻梁，不侵犯过鼻梁，不侵犯 鼻唇沟。有光过敏。鼻唇沟。有光过敏。1415颊颊 部部 蝶蝶 形形 红红 斑斑16盘盘 状状 红红 斑斑(Disco
7、id rash)SLE中中15%-30% 圆形或椭圆型，圆形或椭圆型， 边缘凸起，有鳞屑。边缘凸起，有鳞屑。 1718 光光 敏敏 感感(Photosensitivity)日晒后日晒后发发病病复复发发系系统损统损害加重害加重19口腔溃疡口腔溃疡(Oral ulcers)口腔溃疡口腔溃疡或或粘膜糜烂粘膜糜烂伴明显水肿，提示伴明显水肿，提示SLE进行加重进行加重免疫抑制剂和免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染或抗生素治疗后，注意真菌感染2021脱脱 发发22指指 趾趾 端端 红红 斑斑 掌红斑掌红斑手足血管炎手足血管炎(vasculitis)23手足血管炎手足血管炎手指末端小动脉梗塞手指末端
8、小动脉梗塞24手指坏疽手指坏疽(gangrene) 手足血管炎手足血管炎2526手指血管炎手指血管炎 甲周红斑甲周红斑27掌掌 红红 斑斑28治疗后治疗后治疗前治疗前手足血管炎手足血管炎29治疗后治疗后治疗前治疗前手足血管炎手足血管炎30网状青斑雷诺现象31 （三）浆膜炎（三）浆膜炎 (Serositis)可有多发性浆膜腔积液可有多发性浆膜腔积液l 胸膜炎、心包炎和腹膜炎胸膜炎、心包炎和腹膜炎l 积液多为渗出液，可有漏出液，积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+)ANA(+)l 常被误诊误治常被误诊误治l 除外结核，年轻女性注意除外结核，年轻女性注意SLESLE多浆膜腔积液多浆膜腔积液32（四
9、）肾脏损害（四）肾脏损害(LN) SLE最具有特征受累的脏器最具有特征受累的脏器l 临床发生率临床发生率5070l 肾活检显示几乎肾活检显示几乎100l 不少患者以肾炎为首发表现不少患者以肾炎为首发表现l 肾功能衰竭为主要死因之一肾功能衰竭为主要死因之一33（五）狼疮性肾炎（五）狼疮性肾炎（ lupus nephritis， LN）持续蛋白尿持续蛋白尿为最常见临床表现，为最常见临床表现，血尿、管型尿、肾功能衰竭血尿、管型尿、肾功能衰竭肾炎型：肾炎型： 水肿、水肿、蛋白尿蛋白尿、血尿、高血压、血尿、高血压肾病综合征：肾病综合征：大量蛋白尿大量蛋白尿、高度水肿、高度水肿、 高脂血症、低蛋白血症高脂
10、血症、低蛋白血症晚期尿毒症晚期尿毒症34（六）心血管（六）心血管可单独或同时累及可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织状动脉和传导组织（七）胸膜、肺（七）胸膜、肺胸膜炎胸膜炎狼疮性肺炎狼疮性肺炎胸腔积液胸腔积液肺出血肺出血35（八）神经系统（八）神经系统 约约10%的患者为首发症状的患者为首发症状 神经精神狼疮神经精神狼疮：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；觉、妄想、猜疑等精神障碍症状； 脊髓损伤：截瘫、大小便失禁；脊髓损伤：截瘫、大小便失禁； 脑电图、脑脊液测定；脑电图、脑脊液测定
11、； 周围神经病变周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤；：眼睑下垂、复视、眼球震颤； 少数：无菌性脑膜炎少数：无菌性脑膜炎 凡有中凡有中CNSCNS症状者均示病情活动，且严重予后不佳。症状者均示病情活动，且严重予后不佳。36 四、实验室检查四、实验室检查 (laboratory examination)37l ANAANA传统定义（狭义）传统定义（狭义）: :是抗细胞核抗原成分的自身是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内抗体的总称，一组指针对细胞核内DNADNA、RNARNA、蛋白、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。l
12、ANA ANA 新概念新概念（广义）:抗核酸和核蛋白抗体的总称，抗核酸和核蛋白抗体的总称，是指是指抗细胞内所有抗原成分抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。的自身抗体的总称。l 构成抗核抗体谱构成抗核抗体谱（Anti-nuclear antibodies,ANAAnti-nuclear antibodies,ANAS S) ) 有助于有助于CTDCTD的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效及预后。及预后。 38按抗不同靶抗原成分抗体分类按抗不同靶抗原成分抗体分类抗单链抗单链DNA抗体抗体抗双链抗双链DNA抗体抗体抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗抗Sm抗体抗体抗抗RNP抗
13、体抗体抗抗SSA 抗体抗体抗抗SSB抗体抗体抗抗SCL70抗体抗体抗抗JO1抗体抗体抗其它细胞成分抗体抗其它细胞成分抗体抗核仁抗体抗核仁抗体抗着丝点抗体抗着丝点抗体分分类类抗抗DNA抗体抗体ANAS抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗抗ENA抗体抗体ANCAAnuA（抗核小体抗体）抗核小体抗体）总论总论391. ANA1. ANA及临床意义：及临床意义：l 狼疮细胞已被狼疮细胞已被ANAANA代替代替l ANAANA是是CTDCTD的筛选检查的筛选检查l ANAANA对对SLESLE的诊断：的诊断： 敏感性高（敏感性高（9595特异性相对低（特异性相对低（6565 滴度越高，意义越大滴度越高，意义越大
14、核型的意义：核型的意义：均质型和膜型提示抗均质型和膜型提示抗ds-DNAds-DNA阳性，阳性，斑点型提示抗斑点型提示抗ENAENA阳性。阳性。 ANAANA阳性不一定代表疾病活动阳性不一定代表疾病活动402.抗抗ds-DNA是唯一和疾病活动有关的自身抗体是唯一和疾病活动有关的自身抗体lSLESLE标记抗体之一标记抗体之一l与疾病活动性及预后相关，特异性达与疾病活动性及预后相关，特异性达9595，敏感性仅敏感性仅7070l提示肾脏损害提示肾脏损害413.3.抗抗SmSm抗体抗体l是是SLESLE标记抗体之一标记抗体之一l与活动无关与活动无关l特异性达特异性达9999，敏感性仅，敏感性仅2525
15、可作为回顾诊断可作为回顾诊断424.抗抗RNPRNP抗体、抗抗体、抗SSA(Ro) SSA(Ro) 、抗、抗SSB(La)SSB(La)特异性不高5.抗核小体抗体抗核小体抗体（AnuA 特异性高特异性高6.6.抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体多见药物性狼疮多见药物性狼疮43 SLESLE中其它自身抗体中其它自身抗体l 抗磷脂抗体抗磷脂抗体(ACL、狼疮样抗凝物、狼疮样抗凝物l 抗抗RBC抗体抗体 溶贫溶贫l 抗血小板抗血小板 抗体抗体 血小板减少血小板减少l 抗神经元抗体抗神经元抗体 精神神经狼疮精神神经狼疮l ANCAl RF 因此，因此，SLE是自身抗体最多的一个疾病。是自身抗体最多的一个疾病。4
16、4肾活检：肾活检：对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后均有对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后均有价值。价值。 活动性病变多活动性病变多效好效好 慢性病变为主慢性病变为主效差效差45X线及影像学检查线及影像学检查： 有助于早期发现器官损害。有助于早期发现器官损害。头颅头颅MRI、CT；超声心动图超声心动图46六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 ( (Diagnosis and Differential diagnosis)471 1、明确诊断、明确诊断2 2、评估、评估SLESLE疾病严重程度和活动性疾病严重程度和活动性 诊诊 断断48l类风关：关节肿痛，晨僵时间长，对称性，关节畸形，ds-DN
17、A(-)、Sm（-）l原发性血小板减少性紫癜l原发性肾小球疾病l其他风湿病二）鉴别诊断二）鉴别诊断49 提示提示SLESLE活动的主要指征活动的主要指征疲乏、体重下降疲乏、体重下降发热（除外感染）发热（除外感染）皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡）皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡）关节肿、痛关节肿、痛胸痛（浆膜炎）胸痛（浆膜炎）泡沫尿，尿少，水肿泡沫尿，尿少，水肿血管炎血管炎头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染）头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染）血三系减少（除外药物因素）血三系减少（除外药物因素）尿异常尿异常血沉增快血沉增快肾功能异常肾功能异常低补体血症低补体血症DNA抗体滴度升
18、高抗体滴度升高50七、治疗与预后七、治疗与预后 (Treatment and Prognosis)(Treatment and Prognosis) 51治疗原则：治疗原则：要求早期诊治、治疗要个体要求早期诊治、治疗要个体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。1 1、一治疗、一治疗2 2、药物治疗、药物治疗3 3、特殊治疗、特殊治疗 ( (一一) )治治 疗疗 521. 药物治疗药物治疗 (掌握风险与效益) l糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoid) (Glucocorticoid) l免疫抑制剂免疫抑制剂(I(Immuno-suppressive
19、 drugs)l其他对症药物其他对症药物 53 轻型轻型SLE治疗治疗 (皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害)l非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）l羟氯喹 200mg每日次l小剂量糖皮质激素小剂量糖皮质激素l必要时免疫抑制剂必要时免疫抑制剂 ( (权衡利弊权衡利弊) )54 原原 则则 对症治疗，不能阻止肾损害的进展对症治疗，不能阻止肾损害的进展 减量不宜过快每减量不宜过快每1-2周减周减10%（0.5mg/kg更慢）更慢） 不宜长期大量使用不宜长期大量使用 方方 法法 口服：强的松口服：强的松 每日每日12mg
20、/kg，68周减量周减量 冲击治疗：甲基强的松龙冲击治疗：甲基强的松龙 1.0g连续连续3天。天。 适应症适应症 狼疮脑病狼疮脑病 白细胞和血小板减少、溶贫白细胞和血小板减少、溶贫 近期出现大量蛋白尿近期出现大量蛋白尿 高热、血管炎较重的高热、血管炎较重的 副作用副作用 感染、高血压、高血糖、应密切感染、高血压、高血糖、应密切 观察观察 重型重型SLE治疗治疗( (诱导缓解和巩固治疗) ) 糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoid）55免疫抑制剂环磷酰胺免疫抑制剂环磷酰胺 （Cyclophosphamide,CTX）l 治疗重症治疗重症SLE的最有效药物之一的最有效药物之一l 有效诱
21、导疾病缓解，阻止和逆转病变发展，改善有效诱导疾病缓解，阻止和逆转病变发展，改善远期预后，尤其对肾损害远期预后，尤其对肾损害l 用法：用法：0.51.0/m2 ，34周一次，可联合其他免周一次，可联合其他免疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、长春新碱疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、长春新碱等等 ），定期检测血常规），定期检测血常规l 多数病人多数病人6-12个月缓解进入巩固治疗阶段个月缓解进入巩固治疗阶段 56其他主要其他主要免疫抑制剂免疫抑制剂l 甲氨蝶呤甲氨蝶呤l 硫唑嘌呤硫唑嘌呤l 长春新碱长春新碱l 来氟米特来氟米特l 骁悉骁悉l 环胞素环胞素l 雷公藤多甙雷公藤多甙57 特殊治疗特殊治
22、疗l 大剂量静脉丙种球蛋白大剂量静脉丙种球蛋白l 血浆置换血浆置换l 干细胞移植干细胞移植l 治疗展望：生物治疗治疗展望：生物治疗 基因治疗：如将编码人类白细胞介素基因治疗：如将编码人类白细胞介素-1受体受体拮抗剂（拮抗剂（IL-1ra）的逆转录病毒载体导入患者体）的逆转录病毒载体导入患者体内，在体内进行大量表达内，在体内进行大量表达IL-1ra起到治疗作用。起到治疗作用。58 教育病人：教育病人： 认识疾病的严重性、可治性和复发性。与医认识疾病的严重性、可治性和复发性。与医师配合，长期随访的必要性。目前虽不能根治，师配合，长期随访的必要性。目前虽不能根治，但恰当治疗大多可达病情的完全缓解。但
23、恰当治疗大多可达病情的完全缓解。 注意：注意： 避光避光 、避免过敏、避免过敏、预防感染预防感染 2.一般治疗一般治疗59SLESLE与妊娠生育与妊娠生育l妊娠生育曾被列入禁忌症妊娠生育曾被列入禁忌症l观念有所改变观念有所改变l无重要脏器损害、病情稳定无重要脏器损害、病情稳定1年或年或1年以上，年以上，细胞毒免疫抑制剂停药细胞毒免疫抑制剂停药0.5年，激素仅小剂年，激素仅小剂量维持时方可怀孕量维持时方可怀孕l妊娠前妊娠前3月病情明显活动，建议终止妊娠月病情明显活动，建议终止妊娠60( (二二) )预预 后后v以 前 五 年 生 存 率 小 于以 前 五 年 生 存 率 小 于 5 0 v 现在经正规治疗现在经正规治疗10年生存年生存 率超过率超过75，20年约年约68%v死因：感染、肾衰、神经精死因：感染、肾衰、神经精神狼疮、心脏损害。神狼疮、心脏损害。61 有以下清况预后差：有以下清况预后差：血血CrCr已已；心肌损害伴心衰；心肌损害伴心衰；高血压；高血压；严重狼疮脑病。严重狼疮脑病。62谢谢 谢谢 63
