1、第第45章章抗结核病药抗结核病药(antituberculous drug)抗麻风病药抗麻风病药(antileprotic)Antituberculosis drugs第一节第一节抗结核药抗结核药结核病由结核杆菌引起，可累计各器官，但以结核病由结核杆菌引起，可累计各器官，但以肺结核最常见。肺结核最常见。一线药物：一线药物：初治首选，疗效好、毒性低，价廉。初治首选，疗效好、毒性低，价廉。如如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素。二线药物：二线药物：一线药无效的复治、一线药无效的复治、疗效差、毒性大疗效差、毒性大如如对氨基水杨酸、卡那霉素、氨硫脲、乙
2、硫异烟胺、对氨基水杨酸、卡那霉素、氨硫脲、乙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸卷曲霉素、环丝氨酸等。等。Antituberculosis drugs异烟肼（异烟肼（isoniazid）,雷米封雷米封药动学药动学1.口服吸收快而完全，严重病人可口服吸收快而完全，严重病人可i.m或或i.v；2.分布：广泛、分布：广泛、穿透力强穿透力强，能渗入脑脊液、胸水、腹，能渗入脑脊液、胸水、腹水、关节腔、干酪化、纤维化病灶，并能渗水、关节腔、干酪化、纤维化病灶，并能渗入细胞内作用于其中的结核杆菌。入细胞内作用于其中的结核杆菌。3.肝内乙酰化代谢，分快、慢两型；肝内乙酰化代谢，分快、慢两型；快乙酰化型：快乙酰化型：肝
3、中乙酰化酶多、代谢快、原型药肝中乙酰化酶多、代谢快、原型药少，主要经肾排泄，中国人占少，主要经肾排泄，中国人占50%。Antituberculosis drugs慢乙酰化型：慢乙酰化型：缺少乙酰化酶、缺少乙酰化酶、t1/2延长、显效慢，中国人延长、显效慢，中国人占占26%，每天用药，二型的疗效、毒性无差异；间歇用，每天用药，二型的疗效、毒性无差异；间歇用药快型疗效差，慢型毒性大。药快型疗效差，慢型毒性大。抗菌作用抗菌作用1.对生长旺盛的活动期结核杆菌有强大杀灭作用，是治对生长旺盛的活动期结核杆菌有强大杀灭作用，是治疗疗活动性结核的首选药活动性结核的首选药。2.对静止期结核杆菌无杀灭作用而仅有抑
4、菌作用。对静止期结核杆菌无杀灭作用而仅有抑菌作用。3.低浓度抑菌、高浓度杀菌，用于各型结核病。低浓度抑菌、高浓度杀菌，用于各型结核病。Antituberculosis drugs机制机制抑制分枝菌酸合成酶，影响分支菌酸形成（结核杆抑制分枝菌酸合成酶，影响分支菌酸形成（结核杆菌独有，故对其它菌无效）。菌独有，故对其它菌无效）。应用应用高效、低毒、治疗高效、低毒、治疗结核病首选结核病首选。对早期轻结。对早期轻结核或预防用药可单独应用，规范化治疗时必核或预防用药可单独应用，规范化治疗时必须联合用药。须联合用药。缺点：单用易产生耐药性，常与其它药合用（耐药性缺点：单用易产生耐药性，常与其它药合用（耐药
5、性疗效疗效不良反应不良反应）。）。Antituberculosis drugsAntituberculosis drugs不良反应不良反应1. 神经系统神经系统周围周围N炎：四肢麻木、震颤、烧灼感、针刺样疼痛炎：四肢麻木、震颤、烧灼感、针刺样疼痛（促促VB6排泄，排泄，用维生素用维生素B6防治）。防治）。CNS兴奋症状：兴奋、惊厥、精神失常（癫痫、嗜兴奋症状：兴奋、惊厥、精神失常（癫痫、嗜酒、精神病者慎用）。酒、精神病者慎用）。2. 肝毒性：快代谢型患者及老年人多见（可能因代谢肝毒性：快代谢型患者及老年人多见（可能因代谢物乙酰化异烟肼的肝毒性所致），转氨酶物乙酰化异烟肼的肝毒性所致），转氨酶。
6、3过敏：皮疹、药热。过敏：皮疹、药热。Antituberculosis drugs药物间相互作用药物间相互作用1、抑制肝药酶；、抑制肝药酶；2、饮酒或与利福平合用、饮酒或与利福平合用肝毒性增加；肝毒性增加；3、与肾上腺皮质激素合用、与肾上腺皮质激素合用血药浓度降低；血药浓度降低；与肼屈嗪合用与肼屈嗪合用血药浓度增加。血药浓度增加。Antituberculosis drugs利福平（利福平（rifampicin）是链丝菌中提取的利福霉素的衍生物，为广谱抗是链丝菌中提取的利福霉素的衍生物，为广谱抗生素，抗结核菌突出。生素，抗结核菌突出。抗菌作用抗菌作用：（1）抗结核强大：相似异烟肼，杀菌。渗透性好
7、，杀）抗结核强大：相似异烟肼，杀菌。渗透性好，杀细胞内外结核菌，治疗各种结核病，单用易耐药，细胞内外结核菌，治疗各种结核病，单用易耐药，常合用乙胺丁醇、异烟肼。常合用乙胺丁醇、异烟肼。（2）抗麻风杆菌：快速杀菌，近期疗效好，与氨苯砜合）抗麻风杆菌：快速杀菌，近期疗效好，与氨苯砜合用，作用协同。用，作用协同。Antituberculosis drugs（3）广谱抗菌）广谱抗菌球菌：金葡菌、链球菌、肺炎、脑膜炎球菌球菌：金葡菌、链球菌、肺炎、脑膜炎球菌杆菌：大肠、变形、流感杆菌等杆菌：大肠、变形、流感杆菌等衣原体：沙眼衣原体衣原体：沙眼衣原体机制机制抑制抑制DNA依赖性的依赖性的RNA聚合酶，影响
8、聚合酶，影响mRNA合成合成药动学药动学口服吸收好，食物、对氨基水扬酸影响吸收口服吸收好，食物、对氨基水扬酸影响吸收分布广泛，渗透性好，进入各种病灶及细胞内分布广泛，渗透性好，进入各种病灶及细胞内（纤维空洞、痰液、胸腹腔，脑脊液）。（纤维空洞、痰液、胸腹腔，脑脊液）。Antituberculosis drugs肝内乙酰化代谢，经胆汁（为主，有利治疗胆道肝内乙酰化代谢，经胆汁（为主，有利治疗胆道感染）、肾排泄。药物呈砖红色，使粪便、尿、感染）、肾排泄。药物呈砖红色，使粪便、尿、泪、痰呈橘红色等。泪、痰呈橘红色等。应用应用（1）治疗各种结核病）治疗各种结核病（2）治疗麻风病）治疗麻风病（3）用于耐
9、药金葡菌感染）用于耐药金葡菌感染（4）滴眼，眼部感染）滴眼，眼部感染Antituberculosis drugs不良反应不良反应1.胃肠道反应。胃肠道反应。2.肝肾功能损害（肝病或与异烟肼合用时易发生）：肝肾功能损害（肝病或与异烟肼合用时易发生）：出现黄疸等。出现黄疸等。3.“流感综合征流感综合征”：与剂量大小和间隔时间有关。：与剂量大小和间隔时间有关。4.其他：其他：肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂：加速皮质激素、雌激素、双：加速皮质激素、雌激素、双香豆素的代谢。香豆素的代谢。动物动物致畸作用致畸作用：孕妇禁用。：孕妇禁用。Antituberculosis drugs乙氨丁醇（乙氨丁醇（ethamb
10、utol）:人工合成的乙二胺衍生物，人工合成的乙二胺衍生物，右旋体有效右旋体有效作用：抗结核强（抑制作用：抗结核强（抑制RNA合成），相当链霉素合成），相当链霉素重要辅助药重要辅助药特点：与其他药无交叉耐药；耐药形成缓慢，常与特点：与其他药无交叉耐药；耐药形成缓慢，常与异烟肼、利福平合用。异烟肼、利福平合用。毒性：大剂量、长期服用可产生视毒性：大剂量、长期服用可产生视N炎（视力模糊、炎（视力模糊、视野缩小、红绿色盲）。视野缩小、红绿色盲）。Antituberculosis drugs链霉素（链霉素（streptomycin）特点：特点：1、抗结核作用、抗结核作用异烟肼、利福平，但对浸润性肺结异
11、烟肼、利福平，但对浸润性肺结核、粟粒性肺结核等活动性肺结核疗效好。核、粟粒性肺结核等活动性肺结核疗效好。2、穿透力弱，常与其它药合用，长期用毒性大。、穿透力弱，常与其它药合用，长期用毒性大。吡嗪酰胺吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)（1）抑制结核菌叶酸代谢，抗菌不如链霉素。）抑制结核菌叶酸代谢，抗菌不如链霉素。（2）细胞内、脑脊液中浓度高，酸性环境中作用强。）细胞内、脑脊液中浓度高，酸性环境中作用强。（3）与其他药无交叉耐药，联合用药用于复治。）与其他药无交叉耐药，联合用药用于复治。不良反应：肝毒性，诱发痛风。不良反应：肝毒性，诱发痛风。Antituberculosis drugs对
12、氨基水杨酸（对氨基水杨酸（PAS）（1）抗结核弱，仅对细胞外的结核杆菌有抑菌作用，抑）抗结核弱，仅对细胞外的结核杆菌有抑菌作用，抑制结核菌叶酸代谢，对其他菌无效。制结核菌叶酸代谢，对其他菌无效。（2）耐药缓慢，提高异烟肼血药浓度，合用协同作用。）耐药缓慢，提高异烟肼血药浓度，合用协同作用。（3）毒性较小。）毒性较小。（4）不宜与利福平合用，影响利福平吸收。）不宜与利福平合用，影响利福平吸收。（5）对氨基水杨酸钠水溶液不稳定，见光可分解变色。）对氨基水杨酸钠水溶液不稳定，见光可分解变色。Antituberculosis drugs抗结核用药原则抗结核用药原则1.早期早期用药：早期结核菌代谢旺盛对
13、药物敏感；用药：早期结核菌代谢旺盛对药物敏感；病灶血供好药物浓度高病灶血供好药物浓度高2.联合联合用药：疗效用药：疗效、毒性、毒性、延缓耐药性。、延缓耐药性。3.适量适量用药；用药；4.坚持坚持规律规律用药：彻底治疗，以防复发。用药：彻底治疗，以防复发。二药联合：异烟肼二药联合：异烟肼+利福平利福平三药联合：异烟肼三药联合：异烟肼+利福平利福平+吡嗪酰胺（乙氨丁醇）吡嗪酰胺（乙氨丁醇）强化治疗：先三药，后四药，联合治疗强化治疗：先三药，后四药，联合治疗6个月个月第二节第二节抗麻风病药抗麻风病药麻风为慢性传染病，病变侵犯皮肤粘膜、神经麻风为慢性传染病，病变侵犯皮肤粘膜、神经组织，早期治疗效果好，
14、最重要药物是砜类。组织，早期治疗效果好，最重要药物是砜类。氨苯砜氨苯砜(dapsone,DDS)（1）抗菌谱、机制与磺胺相同，抗麻风强。）抗菌谱、机制与磺胺相同，抗麻风强。（2）治疗麻风：首选用于各型麻风病）治疗麻风：首选用于各型麻风病改善粘膜病变：快，改善粘膜病变：快，3-6月月改善皮肤病变：需改善皮肤病变：需1-3年年改善神经病变：缓慢，瘤性需改善神经病变：缓慢，瘤性需5-10年年PharmacologyPharmacology毒性大：宜从小剂量开始，坚持用药。毒性大：宜从小剂量开始，坚持用药。不良反应：不良反应：溶血性贫血、高铁血红蛋白血症：药物为氧化剂，溶血性贫血、高铁血红蛋白血症：药物为氧化剂，催化催化RBC死亡而贫血；氧化死亡而贫血；氧化Fe+为为Fe+而发绀。而发绀。剂量大：恶心呕吐、剥脱性皮炎、精神症状剂量大：恶心呕吐、剥脱性皮炎、精神症状“砜综合征砜综合征”见于治疗早期增量过快，症状加重见于治疗早期增量过快，症状加重（各种红斑、神经炎）。（各种红斑、神经炎）。处理：减量、皮质激素、反应停（为镇静催眠药，处理：减量、皮质激素、反应停（为镇静催眠药，首选防治麻风样反应）。首选防治麻风样反应）。 其它药物：其它药物：利福平、氯法齐明、苯丙砜。利福平、氯法齐明、苯丙砜。
