1、门诊特殊慢性病门诊特殊慢性病医疗生育保险科医疗生育保险科 张晓华张晓华本期学习的主要内容n一、基本医疗保险门诊特殊慢性病的种类一、基本医疗保险门诊特殊慢性病的种类n二、如何办理门诊特殊慢性病二、如何办理门诊特殊慢性病n三、慢性病诊断定点医疗机构三、慢性病诊断定点医疗机构n四、门诊特殊慢性病的工作程序四、门诊特殊慢性病的工作程序n五、异地居住参保职工门诊特殊慢性病申报、鉴定、办理五、异地居住参保职工门诊特殊慢性病申报、鉴定、办理n六、异地居住参保职工门诊特殊慢性病病种范围、待遇标准及报六、异地居住参保职工门诊特殊慢性病病种范围、待遇标准及报销程序销程序n七、慢性病簿的审核七、慢性病簿的审核n八、
2、慢性病本换发八、慢性病本换发n九、慢性病档案管理九、慢性病档案管理n十、参考文件、电报十、参考文件、电报一、基本医疗保险门诊特殊慢性一、基本医疗保险门诊特殊慢性病的种类病的种类1、肺源性心脏病；、肺源性心脏病；2、慢性支气管炎；、慢性支气管炎；3、高血压、高血压II期以上（含期以上（含II期）；期）；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病；、冠状动脉粥样硬化性心脏病；5、脑血管意外后并发症、后遗症；、脑血管意外后并发症、后遗症；6、糖尿病；、糖尿病；7、各种恶性肿瘤；、各种恶性肿瘤；一、基本医疗保险门诊特殊慢性一、基本医疗保险门诊特殊慢性病的种类病的种类8、 慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭；慢性肾
3、炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭；9、 精神病；精神病；10、肝硬化；、肝硬化；11、慢性活动性肝炎；、慢性活动性肝炎；12、重型系统性红斑狼疮；、重型系统性红斑狼疮；13、癫痫；、癫痫；14、糖尿病并发症、糖尿病并发症一、基本医疗保险门诊特殊慢性一、基本医疗保险门诊特殊慢性病的种类病的种类15、慢性前列腺炎、慢性前列腺炎16、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎17、甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进18、甲状腺功能减退、甲状腺功能减退19、帕金森病、帕金森病20、重症肌无力、重症肌无力一、基本医疗保险门诊特殊慢性一、基本医疗保险门诊特殊慢性病的种类病的种类n21、血友病、血友病n22、阿尔茨海默病、阿
4、尔茨海默病n23、风湿性心脏病、风湿性心脏病n24、耐多药结核病、耐多药结核病二、如何办理门诊特殊慢性病如何办理门诊特殊慢性病n1、本人先行住院检查、确诊、治疗、出本人先行住院检查、确诊、治疗、出院。院。n2、本人持病历复印件到指定医疗机构鉴本人持病历复印件到指定医疗机构鉴定专家处进行鉴定、签字。定专家处进行鉴定、签字。n3、本人持专家鉴定签字后的材料到指定本人持专家鉴定签字后的材料到指定医疗机构医保办审核签字、盖章、备案。医疗机构医保办审核签字、盖章、备案。n4、本人持上述材料送交单位医保经办人本人持上述材料送交单位医保经办人员。员。三、慢性病诊断定点医疗机构三、慢性病诊断定点医疗机构n1、
5、新疆医科大第一附属医院、新疆医科大第一附属医院n2、新疆医科大第五附属医院；、新疆医科大第五附属医院；n3、新疆医科大附属肿瘤医院；、新疆医科大附属肿瘤医院；n4、新疆维吾尔自治区人民医院；、新疆维吾尔自治区人民医院；n5、新疆维吾尔自治区中医医院；、新疆维吾尔自治区中医医院；n6、乌鲁木齐头屯河区中心医院；、乌鲁木齐头屯河区中心医院；n7、新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院；、新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院；三、慢性病诊断定点医疗机构三、慢性病诊断定点医疗机构n8、哈密地区第二人民医院；、哈密地区第二人民医院；n9、库尔勒市第二人民医院；、库尔勒市第二人民医院；n10、哈密地区第一人民医院；、哈
6、密地区第一人民医院；n11、伊犁州奎屯医院；、伊犁州奎屯医院；n12、伊犁州奎屯医院铁路分院；、伊犁州奎屯医院铁路分院；n13、兵团农十三师哈密红星医院；、兵团农十三师哈密红星医院；n14、兰州军区乌鲁木齐总医院；、兰州军区乌鲁木齐总医院；三、慢性病诊断定点医疗机构三、慢性病诊断定点医疗机构n与路局社保处签订协议的所有定点医院与路局社保处签订协议的所有定点医院都是慢性病诊断医疗机构都是慢性病诊断医疗机构n新增乌市第四医院也是定点医疗机构新增乌市第四医院也是定点医疗机构四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n（一）申报（一）申报n（二）单位审核、公示、上报（二）单位审核、公示、上报
7、n（三）路局审核、鉴定（三）路局审核、鉴定n（四）路局审批、公布（四）路局审批、公布n（五）办理（五）办理四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序 n（一）申报：（一）申报： n1、申报时间：根据路局乌铁社、申报时间：根据路局乌铁社号电报规定，每月日至日为慢性号电报规定，每月日至日为慢性病材料申报和已审批慢性病办理时间。病材料申报和已审批慢性病办理时间。n2、个人申报手续：由参保职工持本人住、个人申报手续：由参保职工持本人住院病历首页、出院小结及慢性病相关检院病历首页、出院小结及慢性病相关检查报告单查报告单（加盖医院病历复印专用章）（加盖医院病历复印专用章）填写填写乌鲁木齐铁路局职
8、工基本医疗保乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗项目审批报告险门诊特殊慢性病治疗项目审批报告单单，到铁路局确定的慢性病诊断定点，到铁路局确定的慢性病诊断定点四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n医疗机构找负责诊断鉴定的专家（副主医疗机构找负责诊断鉴定的专家（副主任以上资格）进行诊断鉴定。鉴定专家任以上资格）进行诊断鉴定。鉴定专家根据患者材料作出诊断鉴定意见，填写根据患者材料作出诊断鉴定意见，填写乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险门乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗项目审批报告单诊特殊慢性病治疗项目审批报告单（附表一），经科主任签字，医疗机构（附表一），经科
9、主任签字，医疗机构医保部门审核盖章后，交单位医保员。医保部门审核盖章后，交单位医保员。四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n3、申报慢性病所提供的材料、申报慢性病所提供的材料n乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险门诊特殊慢乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗项目审批报告单性病治疗项目审批报告单n住院病历首页住院病历首页n入院记录入院记录n出院小结出院小结n相关检查报告单相关检查报告单n4、申请办理慢性病一个病种，一份材料。申请办理慢性病一个病种，一份材料。慢性病审批报告单的填写n慢性病审批报告单的填写应齐全：申报人的身份、个人编号、姓名、身份证号、单位名称。四、门诊特殊慢
10、性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n申报材料必须附以下相关检查报告单申报材料必须附以下相关检查报告单n1、血友病血友病n（1）病史资料（含门诊病历及住院病历）病史资料（含门诊病历及住院病历）n（2）血常规、铁蛋白、凝血功能检验单）血常规、铁蛋白、凝血功能检验单n（3）F：C因子、因子、F：C因子检测因子检测n（4）血管性血友病因子（）血管性血友病因子（VWF）抗原测定）抗原测定四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n2、阿尔茨海默病、阿尔茨海默病n（1）病史资料（含门诊病历及住院病历）病史资料（含门诊病历及住院病历）n（2）头颅）头颅CT或核磁检查报告单或核磁检查报告单n（3
11、）神经心理量表报告单）神经心理量表报告单四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n3、风湿性心脏病、风湿性心脏病n（1）病史资料（含门诊病历及住院病历）病史资料（含门诊病历及住院病历）n（2）心电图）心电图n（3）心脏彩超）心脏彩超n（4）胸部）胸部X线报告线报告n（5）风湿热相关检查）风湿热相关检查四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n4、耐多药结核病、耐多药结核病n（1）病史资料（含门诊病历及住院病历）病史资料（含门诊病历及住院病历）n（2）血常规、肝功、肾功检查）血常规、肝功、肾功检查n（3）胸片或胸部）胸片或胸部CT片片n（4）痰药物敏感试验或分子生物学、）
12、痰药物敏感试验或分子生物学、n结核耐多药快速检测（最大间隔结核耐多药快速检测（最大间隔1月）月）四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n（二）单位审核、公示、上报（二）单位审核、公示、上报n由单位劳资部门医保员对申报门诊特殊慢性病由单位劳资部门医保员对申报门诊特殊慢性病的材料、身份（职工、家属）进行审核确认，的材料、身份（职工、家属）进行审核确认，符合规定的予以受理，如果材料不符合规定不符合规定的予以受理，如果材料不符合规定不予受理。对符合申请慢性病条件的人员在本单予受理。对符合申请慢性病条件的人员在本单位进行天公示，对公示后确无异议的，填写位进行天公示，对公示后确无异议的，填写
13、汇总表。将公示证明、汇总表汇总表。将公示证明、汇总表（需拷盘）、（需拷盘）、慢性病审批报告单慢性病审批报告单、住院病历首页、出院、住院病历首页、出院小结及相关材料复印件，一并上报局社保处医小结及相关材料复印件，一并上报局社保处医保科。保科。 四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n例：例：n1、审批报告单中审批报告单中“单位劳资部单位劳资部门签认门签认”栏的填写栏的填写n2、公示证明的式样公示证明的式样n3、慢性病汇总表的式样慢性病汇总表的式样四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n（三）路局审核、鉴定：（三）路局审核、鉴定：n局社保处慢性病经办人员对各单局社保处慢
14、性病经办人员对各单位上报材料进行审核，对符合规位上报材料进行审核，对符合规定的予以受理，不符合规定的材定的予以受理，不符合规定的材料退回。料退回。 四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n（四）路局审批、公布：（四）路局审批、公布：n由路局门诊特殊慢性病鉴定委员由路局门诊特殊慢性病鉴定委员会组织专家对所有申报慢性病人会组织专家对所有申报慢性病人员及相关材料进行鉴定审核，对员及相关材料进行鉴定审核，对符合规定的进行审批。并将审批符合规定的进行审批。并将审批后的汇总名单进行公布。后的汇总名单进行公布。 四、门诊特殊慢性病工作程序四、门诊特殊慢性病工作程序n（五）办理：（五）办理：由用
15、人单位医保员由用人单位医保员持患者慢性病簿首页上打印慢性病持患者慢性病簿首页上打印慢性病参保患者基本信息后，报路局社会参保患者基本信息后，报路局社会保险管理处加盖慢性病病种条形章保险管理处加盖慢性病病种条形章并打钢印。并打钢印。 慢病写信息和登记等工慢病写信息和登记等工作。作。五、异地居住参保职工门诊五、异地居住参保职工门诊特殊慢性病申报、鉴定、办理特殊慢性病申报、鉴定、办理（一）申报范围（一）申报范围：已参加了局职工基本医疗保险、符已参加了局职工基本医疗保险、符合异地居住条件并办合异地居住条件并办理了异地居住就医登记手续的理了异地居住就医登记手续的在职职工及退休、退职人员。在职职工及退休、退
16、职人员。（二）（二）本人申报：本人申报： 由异地居住参保职工向所属单位提由异地居住参保职工向所属单位提出书面申请，提供异地定点医疗机构住院病历首页、出书面申请，提供异地定点医疗机构住院病历首页、出院记录复印件及文件规定的相关检查报告单；加出院记录复印件及文件规定的相关检查报告单；加盖医院病历复印专用章，医院联系电话盖医院病历复印专用章，医院联系电话等项内容报等项内容报单位医保经办人员。单位医保经办人员。 五、异地居住参保职工门诊五、异地居住参保职工门诊特殊慢性病申报、鉴定、办理特殊慢性病申报、鉴定、办理（三）单位审核：由单位医保经办人员依据文件规定（三）单位审核：由单位医保经办人员依据文件规定
17、对上述材料进行审核，填写对上述材料进行审核，填写慢性病审批报告单慢性病审批报告单，对对符合规定的人员造册并加盖单位公章后报局社保处符合规定的人员造册并加盖单位公章后报局社保处医保科。医保科。（四）专家组鉴定：由路局慢性病鉴定委员会组织医（四）专家组鉴定：由路局慢性病鉴定委员会组织医务专家进行鉴定。务专家进行鉴定。（五）公布鉴定结果：经过路局慢性病鉴定委员会鉴（五）公布鉴定结果：经过路局慢性病鉴定委员会鉴定通过的慢性病人员，由社保处予以公布鉴定结果。定通过的慢性病人员，由社保处予以公布鉴定结果。五、异地居住参保职工门诊五、异地居住参保职工门诊特殊慢性病申报、鉴定、办理特殊慢性病申报、鉴定、办理（
18、六）办理：（六）办理：根据鉴定结果由单位医保经办人根据鉴定结果由单位医保经办人员携带异地居住参保职工门诊特殊慢性病申请员携带异地居住参保职工门诊特殊慢性病申请表按规定时间到社保处医保科输入慢病信息。表按规定时间到社保处医保科输入慢病信息。注意：异地居住参保职工门诊特殊慢性病不注意：异地居住参保职工门诊特殊慢性病不发慢性病治疗登记簿，凭医保发慢性病治疗登记簿，凭医保IC卡及卡及其门诊处方、有效发票办理报销手续。其门诊处方、有效发票办理报销手续。六、异地居住参保职工门诊特殊慢性六、异地居住参保职工门诊特殊慢性病病种范围、待遇标准及报销程序病病种范围、待遇标准及报销程序n异地居住参保职工门诊特殊慢性
19、病病种范围异地居住参保职工门诊特殊慢性病病种范围及待遇标准统一执行自治区城镇职工基本医及待遇标准统一执行自治区城镇职工基本医疗保险政策规定的疗保险政策规定的24种门诊慢性病及个人支种门诊慢性病及个人支付比例。原则是办理门诊特殊慢性病审批手付比例。原则是办理门诊特殊慢性病审批手续后才可以报销与治疗本病有关门诊费用。续后才可以报销与治疗本病有关门诊费用。但每次处方用量不得超过但每次处方用量不得超过14天、金额不得超天、金额不得超过过500元，本次处方量未用完之前不得重复元，本次处方量未用完之前不得重复开药开药。六、异地居住参保职工门诊特六、异地居住参保职工门诊特 殊殊 慢慢 病病 病种范围、待遇标
20、准及报销程序病种范围、待遇标准及报销程序 处方上每个药品都要标注单价、数量、处方上每个药品都要标注单价、数量、总金额，检查和化验也须开在处方上，并写总金额，检查和化验也须开在处方上，并写清楚清楚项目名称、单价、金额项目名称、单价、金额。处方和发票日。处方和发票日期及金额应保持一致。就诊医院应是选定的期及金额应保持一致。就诊医院应是选定的居住地定点医疗机构。门诊治疗结束后将门居住地定点医疗机构。门诊治疗结束后将门诊处方及有效发票寄给单位经办人员，由单诊处方及有效发票寄给单位经办人员，由单位经办人员持异地职工医保位经办人员持异地职工医保IC卡、异地职工卡、异地职工就医登记表及其门诊处方、有效发票到
21、局医就医登记表及其门诊处方、有效发票到局医保科办理报销手续，报销完毕后将现金寄还保科办理报销手续，报销完毕后将现金寄还本人本人。七、慢性病簿的审核七、慢性病簿的审核n处方审核处方审核n1、首先审核处方编号。看是否有缺页，如果编号中有缺页，就不能更换。须交回路局社保处审核后，方可更换。n2、审核每月处方金额。如果每月处方金额超过1000元，则必须由患者提供病历，说明用药理由，方能给予换发。七、慢性病簿的审核七、慢性病簿的审核n3、审核处方中药品用量是否超标。如超标开药，经医保办审核签字的。方可给予换发慢本。 八、慢性病本换发八、慢性病本换发 根 据 乌 鲁 木 齐 铁 路 局 社 保 处 社 医
22、根 据 乌 鲁 木 齐 铁 路 局 社 保 处 社 医【2010】04号文件要求，自号文件要求，自2010年年4月月1日起，由各站段按照文件规定自行换发慢性日起，由各站段按照文件规定自行换发慢性病簿。具体办理如下：病簿。具体办理如下： 1、新门诊特殊慢性病治疗登记簿中第一页（附件一）为活页，由路局社会保险管理处统一印制。八、慢性病本换发八、慢性病本换发 2、附件一由各单位到路局社保处领取，自行打印慢性病参保患者基本信息后，报路局社会保险管理处加盖慢性病病种条形章并打钢印。第二页（附件二）由职工或家属所在单位医保经办人员填写，医保经办人员审核签字后加盖单位公章。n3、认真审核填写“乌鲁木齐铁路局
23、基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗登记簿换发登记表”。该表需制成Excel电子表格并拷贝，打印一式两份，一份单位留存，一份交路局社保处。 八、慢性病本换发八、慢性病本换发n4、将慢性病簿中的第一页（活页）抽出，放入新慢性病簿第一页的袋中，将第二页中的项目认真填写整齐，由医保经办人员本人签名，加盖单位公章。 n5、收回的旧慢性病簿，由单位按附件三登记造册，整理后每月一次送交路局社会保险管理处进行审核。九、慢性病档案管理九、慢性病档案管理n1、材料排序、材料排序n（1）慢性病审批报告单）慢性病审批报告单n（2）住院病历首页）住院病历首页n（3）出院小结（记录）出院小结（记录）n（4）相关检查报告单）相
24、关检查报告单n（5）其他）其他九、慢性病档案管理九、慢性病档案管理n2、内容齐全、内容齐全n（1）审批报告单公章（单位；医疗机构）n（2）签署意见n（3）病历首页公章（病历复印专用章）n3、根据自治区有关社会保险业务档案归档的要求，根据自治区有关社会保险业务档案归档的要求，请各单位将上报所有入档材料整理请各单位将上报所有入档材料整理成成A4A4纸的规格纸的规格，粘，粘贴在贴在A4A4纸上的材料，纸上的材料，左边要留有左边要留有2.5CM2.5CM装订线，装订线，粘贴要平整。粘贴要平整。九、慢性病档案管理九、慢性病档案管理n粘贴在粘贴在A4A4纸上的材料，纸上的材料，左边要留有装订左边要留有装订
25、线，粘贴要平整。线，粘贴要平整。十、参考文件、电报十、参考文件、电报n乌铁办（乌铁办（2003）388号附件乌鲁木齐铁路局职工基本医号附件乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗管理暂行办法疗保险门诊特殊慢性病治疗管理暂行办法n乌铁办电（乌铁办电（2004）55号关于规范门诊特殊慢性病鉴定号关于规范门诊特殊慢性病鉴定工作的通知工作的通知n乌铁办电（乌铁办电（2004）497号关于办理异地居住参保职工门号关于办理异地居住参保职工门诊特殊慢性病鉴定工作的通知。诊特殊慢性病鉴定工作的通知。n乌铁社电乌铁社电(2006)340号电报号电报关于进一步规范门诊特殊慢关于进一步规范门诊特殊慢性病管理
26、的通知性病管理的通知n乌铁社（乌铁社（2010）107号号关于重新公布基本医疗保险门诊关于重新公布基本医疗保险门诊特殊慢性病诊断鉴定医疗机构及有关事宜的通知特殊慢性病诊断鉴定医疗机构及有关事宜的通知n社医（社医（2010）04号号关于乌鲁木齐铁路局基本医疗保险关于乌鲁木齐铁路局基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗登记簿换发及有关事宜的通知门诊特殊慢性病治疗登记簿换发及有关事宜的通知十、参考文件、电报十、参考文件、电报n乌铁社（乌铁社（2012）588号文件乌鲁木齐铁号文件乌鲁木齐铁路局关于进一步加强门诊特殊慢性病管理工路局关于进一步加强门诊特殊慢性病管理工作的通知作的通知n乌铁社（乌铁社（2015）39号文件号文件乌鲁木齐铁路乌鲁木齐铁路局关于提高参保职工医疗保险待遇的通知局关于提高参保职工医疗保险待遇的通知谢谢大家！谢谢大家！
