1、 艾滋病的职业暴露与预防艾滋病的职业暴露与预防 艾滋病基本知识艾滋病基本知识HIVHIV感染的感染的发病机制发病机制vHIV-1感染并破坏感染并破坏CD4+ T 细胞细胞vCD4+ T细胞计数的下降导致免疫缺陷细胞计数的下降导致免疫缺陷v免疫缺陷导致机会性感染或肿瘤免疫缺陷导致机会性感染或肿瘤获得性免疫缺陷综合症获得性免疫缺陷综合症AIDSHIV感染自然史vLymphocytes CD4vN/mm3 sangv800v400 * Primo-infection * Rplication virale intense * Contrle immunitaire Equilibre * Defic
2、it immunitaire * Rplication virale intense, plus perte contrle immunitaire CD4Stabilit : - virologique - immunologique - cliniqueEvnements cliniques Charge virale VIH从感染到发病的平均时间是10年。临床表现v急性感染期急性感染期v无症状期无症状期v艾滋病相关综合征期艾滋病相关综合征期v艾滋病期艾滋病期急性感染期急性感染期v60%60%的的HIVHIV感染者出现该期表现。一般在感染感染者出现该期表现。一般在感染后后2 2周周到2个月
3、左右出现左右出现v传染性单核细胞增多症样表现：发热、皮疹、关节痛、头痛、咽痛、乏力、淋巴结肿大、出汗、恶心、呕吐、腹泻、末捎神经炎、末捎神经炎v实验室检查发现肝功异常，血象改变（贫血，实验室检查发现肝功异常，血象改变（贫血，血小板减少）。血小板减少）。v急性感染的早期急性感染的早期HIVHIV抗体不能被测及抗体不能被测及急性感染期急性感染期 HIVHIV抗体检查结果可能为阴性，应定抗体检查结果可能为阴性，应定期复查。有条件的话，应同时进行下列期复查。有条件的话，应同时进行下列检查：检查：（1 1）HIV P24HIV P24抗原测定；抗原测定；（2 2）HIVHIV病毒测定；病毒测定；（3 3
4、）T T淋巴细胞亚群测定淋巴细胞亚群测定。窗口期 当机体被感染后，有一段时间血清中不能测出艾滋病病毒抗体，从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗体转阳，这一段时间称为窗口期。 输血传播时抗体转阳时间较短，2-8周，性传播时稍长，2-3个月。无症状期无症状期一般2-10年。最早6个月，性传播时，平均8年，HIV-2感染时较晚，最长可达20年。一旦发病，通常在18个月内死亡。潜伏期的长短与机体免疫状态和感染病毒的量有关。无症状期无症状期vHIVHIV抗体阳性抗体阳性v内有持续存在的病毒复制，是重要的传内有持续存在的病毒复制，是重要的传染源染源vT T淋巴细胞亚群检查显示，淋巴细胞亚群检查显示， T4/
5、T8比例倒置， T4淋巴细胞持续缓慢的减少，但一般仍大于350/mm3.艾滋病相关综合征期艾滋病相关综合征期v全身持续性淋巴结肿大全身持续性淋巴结肿大v伴有不规则发热、乏力、消瘦、腹泻和伴有不规则发热、乏力、消瘦、腹泻和皮肤粘膜感染皮肤粘膜感染vHIVHIV抗体阳性，抗体阳性，T T4 4 淋巴细胞数在淋巴细胞数在350350- -200/200/mmmm3 3。v一般在一年内发展为典型的艾滋病。一般在一年内发展为典型的艾滋病。艾滋病期艾滋病期v机会性感染、肿瘤、艾滋病痴呆综合征 亚急性脑炎 无菌性脑膜炎 周围神经病变等（体温37.8 1月、体重下降10% 、腹泻 1月 ）v如不给予有效的抗病
6、毒治疗，100%的病人在两年内死亡vHI V抗体阳性、T4 淋巴细胞数多低于200/mm3艾滋病期的临床表现艾滋病期的临床表现v皮肤、黏膜皮肤、黏膜v肺、支气管（常见的肺、支气管（常见的OIOI）：）： v中枢神经系统中枢神经系统 v消化系统消化系统v血液系统血液系统如何发现如何发现HIV/AIDSHIV/AIDS？v高危人群：性乱者和性病患者，静脉吸毒者，高危人群：性乱者和性病患者，静脉吸毒者，输血（输血（19961996年以前）或他们的性伴；年以前）或他们的性伴；v原因未明的长期发热原因未明的长期发热v原因不明的消瘦原因不明的消瘦v原因不明的腹泻原因不明的腹泻v原因不明的淋巴结大原因不明的
7、淋巴结大v原因不明的皮疹原因不明的皮疹v无原因出现各种神经系统病变无原因出现各种神经系统病变v无明显原因出现各种机会性感染无明显原因出现各种机会性感染诊诊 断断vHIVHIV感染的确诊和感染的确诊和AIDSAIDS的诊断的诊断艾滋病确认实验室-HIVHIV的传播的传播 HIVHIV存在于哪些组织？存在于哪些组织？ HIVHIV主要存在于主要存在于血液生殖道分泌液（精液、阴道分泌物）脑脊液、胸/腹水、心包液、滑膜液、羊水等组织或病毒培养液HIVHIV的传播特征的传播特征v传播途径传播途径 经性传播性传播 经血液传播经血液传播 垂直传播（母婴传播）垂直传播（母婴传播）v传播效率传播途径传播途径（单
8、次暴露）（单次暴露）输注污染的血液输注污染的血液 母婴传播母婴传播 静脉吸毒静脉吸毒 性传播性传播v经性传播：ABC策略（ Abstinence, Be faithful, Condom）性病筛查、及时治疗v经血传播加强血液筛查、临床合理用血避免共用注射器医院性传播（侵入性操作器械消毒、普遍预防原则和职业暴露管理）v母婴传播HIV阳性的育龄妇女，避免怀孕，或接受医学咨询加强产前筛查，孕期预防性用药避免产科辅助操作，人工喂养 艾滋病的职业暴露v定义：艾滋病的职业暴露是指医务工作者、实验室工作人员及有关监管人员在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV的血
9、液、体液和实验室培养液，即暴露于含有HIV的液体等引起的危害。HIV职业暴露的危险v血液经皮暴露：0.3（0.2-0.5）粘膜暴露： 0.09（0.006-0.5）不完整皮肤：还未精确定量，估计危险低于粘膜暴露v体液和组织液的暴露危险还未精确定量，估计危险低于血液暴露v影响因素器械类型操作伤害情况暴露源情况v疾病的终末期v毒株HIV/AIDS的职业暴露前预防v医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施：医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套
10、，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套v医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤v使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐
11、器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器 HIV/AIDS的职业暴露后预防 HIV/AIDS的职业暴露后预防（Postexposure Prophylaxis，PEP）应包括急救、对暴露级别的评估、暴露源严重程度的评估、预防性用药的推荐处理方案、报告与保密。v1 急救处理v1.1 刺激出血：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。v1.2 肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水（或清水）反复冲洗。v1.3 受伤部位的消毒与包扎：伤口应用消毒液（如75%酒精、
12、2000mg/L 次氯酸钠、0.2%0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。HIV/AIDS的职业暴露后预防v1.4 由于暴露后有无采取急救措施对职业暴露后HIV感染有一定影响，故应尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确护理伤口和暴露后急救处理。v1.5 可介绍已发生职业暴露的人员到艾滋病防治机构进一步咨询和处理。v1.6 暴露级别（Exposure Code）的评估，分为1、2、3级。 暴露物是否是传染性物质，如血液、含血体液、其它传染性物质或被其污染的器暴露物是否是传染性物质，如血液、含血体液、其它传染性物质或被其污染的器械械是是否否其它潜在传染性物质其它潜在传染性物质血
13、液或含血液体血液或含血液体不需预防性治疗不需预防性治疗暴暴 露露 的的 类类 型型粘膜或可能有损伤的皮肤粘膜或可能有损伤的皮肤暴露量暴露量量小量小暴露时间短暴露时间短1 1 级暴露级暴露量大量大暴露时间长暴露时间长2 级暴露级暴露只沾染完整的皮肤只沾染完整的皮肤刺、割伤皮肤刺、割伤皮肤不需不需PEP危险度危险度低危低危 如：表皮如：表皮擦伤、针刺等擦伤、针刺等高危高危 如：伤口较深、如：伤口较深、仪器上可见血液等仪器上可见血液等2 级暴露级暴露3 级暴露级暴露1.7确定HIV暴露源头严重程度，分为轻度、重度和不明。 HIVHIV阴性阴性HIVHIV阳性阳性暴露源的暴露源的HIVHIV情况情况无
14、需无需PEP暴露源不明暴露源不明HIVHIV暴露源级别暴露源级别1 1（轻度）（轻度）暴露源的暴露源的HIV滴度低（无症状、滴度低（无症状、CD4计数高）计数高）暴露源的暴露源的HIV滴度高（有症状、滴度高（有症状、CD4计数低）计数低）HIV暴露源级别暴露源级别2（重度）（重度）HIV暴露源级别不暴露源级别不明明1.8根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理方案暴露级别暴露源级别预防性用药推荐处理方案1不一定使用，可由职业暴露者本人根据利害比较作出决定12使用基本用药程序（1）21使用基本用药程序22使用强化用药程序（2）31或2使用强化用药程序不明暴露源级别不明使用基本用药程序
15、v注:（1）基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，AZT（逆转录酶抑制剂,每次200mg，每日3次，或每次300mg，每日2次）+拉米夫定（每次150mg每日2次），连续使用28d。或双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg/次，每日2次。v（2）强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，茚地那韦（800mg，tid，饭前1h及饭后2h服用），均使用常规治疗剂量。v使用预防性用药，应注意监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。用药注意事项v在暴露后预防性用药应立即开始，最好在暴露后12h之内。虽然动物研究显示2436h之后再进行预防
16、性用药可能已无效，但是还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如12周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。由于服用4周AZT才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗用药时间应持续4周。v有关HIV暴露后预防的一些具体建议：美国PEP失败至少21例，其原因包括：大剂量病毒接种；开始治疗过晚；用药疗程过短；用药剂量不足；暴露源患者是否已用抗病毒药物治疗。因此具体建议如下：用药注意事项v（1）如果存在用药指征，则应当在暴露后尽快开始PEP。v（2）暴露后72h内应当考虑对暴露者进行重新评估，尤其是获得了新的暴露情况或
17、源患者资料时。v（3）在患者可耐受的前提下，给予4周的PEP。v（4）如果证实源患者未感染HIV，则应当立即中断PEP。v如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。v育龄妇女使用AZT作为预防用药期间，应避免或终止妊娠。登记、监测、报告与保密v7.2.6.1 建立职业暴露登记和监测制度v（1）职业暴露登记制度：职业暴露事故的事故发生单位应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表，对职业暴露情况进行登记、保存和上报。详细记录职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；暴露物种类（培养液、血液或其它体液）和含有HIV的情况；处理
18、方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）；是否采用暴露后预防药物，并详细记录用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）、用药的依从性状况。登记、监测、报告与保密v（2）监测暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果应立即检测，最好做快速试验，因其结果可在几十分钟内得到。如果暴露源有急性HIV综合征的症状，应同时检测病毒载量。登记、监测、报告与保密v（3）监测职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露者的HIV-1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后1年内要
19、定期监测HIV抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月监测。结果填写在报来的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”内。v（4）使用预防性用药，应注意监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。 保密和报告制度v（1）保密：无论职业暴露、重大事故或小型事故，对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应做好保密工作。v（2）报告制度：各职业暴露处理单位及时将填报的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”（附表7）报至本省疾病预防控制中心（简称省疾控中心）。每年1月10日和7月10日前，省疾控中心汇总本省职业暴露情况，填写“艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表”（附表8），汇总后报至本省（直辖市、自治区）卫生厅（局），抄报中国疾控中心性艾中心。2009年8月20日
