1、 帕金森病帕金森病 (Parkinsons disease, PD)中山大学孙逸仙纪念医院神经科中山大学孙逸仙纪念医院神经科 吕瑞妍吕瑞妍 副主任医师副主任医师 2014.102014.10教学目的与要求教学目的与要求v掌握帕金森病的掌握帕金森病的临床表现、诊断和治疗方法临床表现、诊断和治疗方法。v熟悉帕金森病的熟悉帕金森病的鉴别诊断鉴别诊断。v了解帕金森病的病因、发病机理及病理。了解帕金森病的病因、发病机理及病理。定定 义义 好发于好发于中老年人中老年人，以，以静止性震颤静止性震颤、运动迟运动迟缓缓、肌强直肌强直和和姿势步态异常姿势步态异常为主要特征的中枢为主要特征的中枢神经系统（主要为黑质
2、神经系统（主要为黑质纹状体）变性纹状体）变性 疾病疾病。病因和发病机制病因和发病机制（1 1）v未明未明 PDPD病因基础病因基础： + +遗传易感（基础）遗传易感（基础） 危险因素暴露（诱发）危险因素暴露（诱发）年龄老化（促发）年龄老化（促发） 发病发病病因和发病机制病因和发病机制（2 2）v环境因素环境因素 乡村生活、农药等乡村生活、农药等 1-1-甲基甲基4-4-苯基苯基1,2,3,6-1,2,3,6-四氢吡啶（四氢吡啶（MPTPMPTP）v遗传因素遗传因素 10-15%10-15%阳性家族史阳性家族史 部分与单基因突变有关（部分与单基因突变有关（Park1-10Park1-10） 与遗
3、传易感性有关与遗传易感性有关解剖复习解剖复习v基底节：基底节： 尾状核尾状核 壳核壳核 苍白球苍白球 丘脑底核丘脑底核 黑质黑质解剖复习（解剖复习（2 2）基底节神经环路基底节神经环路v皮质皮质尾状核尾状核壳核苍壳核苍白球白球丘脑丘脑皮质皮质v黑质黑质纹状体纹状体v纹状体纹状体苍白球外层苍白球外层丘脑底核丘脑底核苍白球内苍白球内层层病病 理理含色素神经元变性，缺失，尤中脑黑质含色素神经元变性，缺失，尤中脑黑质DADA能神经元能神经元 DA DA分泌减少（化学病理）分泌减少（化学病理）PDPD病理改变病理改变PD的病理改变主要是黑质的DA能神经元大量脱失，残存的细胞内可见嗜酸性的Lewy小体。生
4、化病理生化病理v生理状态：生理状态：DADAAchAchv病理状态病理状态 黑质致密部黑质致密部DA DA 神经元变性纹状体中神经元变性纹状体中DADA减少减少 Ach Ach相对增强相对增强 肌强制，运动减少肌强制，运动减少 临床表现临床表现（1 1）v一般特点：一般特点：v四主征：四主征：中老年发病中老年发病起病隐匿，缓慢加重起病隐匿，缓慢加重不对称起病不对称起病姿势障碍姿势障碍运动迟缓运动迟缓强强 直直震震 颤颤临床表现临床表现（2 2）1 1、震颤、震颤v常为初发症状常为初发症状v静止性（静止、休息时明显，运动时减轻）静止性（静止、休息时明显，运动时减轻）v激动时激动时，用力时暂，用力
5、时暂，睡眠后消失，睡眠后消失v发生顺序有一定规律性发生顺序有一定规律性v节律性（节律性（4-6Hz4-6Hz）v“搓丸样搓丸样”震颤震颤临床表现临床表现（3 3）2 2、强直、强直 最重要的症状最重要的症状v铅管样强直铅管样强直v齿轮样强直（伴震颤）齿轮样强直（伴震颤）（注意与锥体系征（注意与锥体系征- -折刀样肌张力增高鉴别）折刀样肌张力增高鉴别）由于强直所致的特殊姿势由于强直所致的特殊姿势临床表现临床表现（4 4）3 3、运动迟缓、运动迟缓 随意运动迟缓，自主运动减少随意运动迟缓，自主运动减少v面具脸面具脸v书写困难或书写困难或“小写症小写症”v慌张步态慌张步态v精细运动或轮替运动受损精细
6、运动或轮替运动受损v流涎、吞咽困难、语音低调流涎、吞咽困难、语音低调临床表现（临床表现（5 5） 4 4、姿势平衡障碍、姿势平衡障碍 前冲慌张步态、易摔跤、平衡调节困难前冲慌张步态、易摔跤、平衡调节困难临床表现临床表现（6 6）5 5、其他表现（非运动症状）、其他表现（非运动症状）v精神症状：抑郁、焦虑、睡眠障碍精神症状：抑郁、焦虑、睡眠障碍v智能：痴呆智能：痴呆v自主神经症状：顽固性便秘、自主神经症状：顽固性便秘、“脂颜脂颜”、口干、口干、尿频、体位性低血压尿频、体位性低血压辅助检查辅助检查v血、脑脊液检查：常规（血、脑脊液检查：常规（- -），脑脊液中），脑脊液中HVAHVAv影像学检查：
7、影像学检查：v头颅头颅CTCT、MRIMRI（- -） 18F-18F-多巴示踪多巴示踪PETPET检查显示：检查显示：DADA合成合成v嗅觉测试：早期患者嗅觉嗅觉测试：早期患者嗅觉诊诊 断断v发病年龄发病年龄v典型的临床表现典型的临床表现 (四主症至少两项）四主症至少两项）v病程病程v治疗试验：对左旋多巴有非常好的效果治疗试验：对左旋多巴有非常好的效果v辅助检查排除其他疾病辅助检查排除其他疾病鉴别诊断鉴别诊断（1 1）（1 1）帕金森综合征）帕金森综合征 有明确的病因可寻有明确的病因可寻 包括：感染、药物、中毒、动脉硬化包括：感染、药物、中毒、动脉硬化 、外伤等、外伤等鉴别诊断鉴别诊断（2
8、2）（2 2）伴发帕金森表现的其他神经变性疾病）伴发帕金森表现的其他神经变性疾病 （症状性帕金森）（症状性帕金森）LewyLewy体病、进行性核上性麻痹、多系统萎缩、体病、进行性核上性麻痹、多系统萎缩、皮质基底节退行性变、皮质基底节退行性变、WilsonWilson病病v鉴别要点：鉴别要点：病史、神经系统检查和实验室检查病史、神经系统检查和实验室检查鉴别诊断鉴别诊断（3 3）（3 3）特发性震颤）特发性震颤v发病年龄早发病年龄早v姿势性或运动性震颤姿势性或运动性震颤v无肌强直、运动迟缓无肌强直、运动迟缓v饮酒或心得安有效饮酒或心得安有效鉴别诊断鉴别诊断（4 4）（4 4）抑郁症）抑郁症（5 5
9、）正常颅压性脑积水）正常颅压性脑积水治疗治疗（1 1）治疗目标治疗目标: :减轻症状减轻症状延缓进程延缓进程提高生存质量提高生存质量治疗现状治疗现状: : 药物治疗为主，药物治疗为主，其他包括外科、其他包括外科、康复和细胞移植康复和细胞移植以及基因治疗以及基因治疗治疗治疗（2 2）药物治疗药物治疗v原理：恢复纹状体原理：恢复纹状体DADA和和AchAch平衡平衡v原则原则（1 1）小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小）小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小 剂量取的较满意疗效剂量取的较满意疗效（2 2）治疗方案个体化）治疗方案个体化治疗治疗（3 3）1 1、非多巴胺能药物、非多巴胺能药物（1 1）抗胆碱
10、能药物抗胆碱能药物v适用震颤突出、年轻患者适用震颤突出、年轻患者v副作用：口干、便秘、尿潴留，视物模糊、精神症副作用：口干、便秘、尿潴留，视物模糊、精神症状状v常用药物：安坦，开马君常用药物：安坦，开马君（2 2）金刚烷胺金刚烷胺治疗治疗（4 4）2、多巴胺能药物治疗多巴胺能药物治疗治疗目的：治疗目的：提高提高黑质黑质- -纹状体纹状体DADA水平水平多巴胺代谢与帕金森病治疗多巴胺代谢与帕金森病治疗DA DADADOPAC+ H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+ H2O2MAOquinone +H2O2 + .OH
11、hydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂左旋多巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpineCOMT-IPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂Agonists治疗治疗（5 5）（1 1）左旋多巴及复方左旋多巴左旋多巴及复方左旋多巴v治疗治疗PDPD最基本、最有效药物最基本、最有效药物v对震颤、强直、运动迟缓均有效对震颤、强直、运动迟缓均有效v与外周的脱羧酶抑制剂合
12、用，可减轻外周副作用，与外周的脱羧酶抑制剂合用，可减轻外周副作用，增强疗效增强疗效v用药原则：用药原则： “细水长流，不求全效细水长流，不求全效”v常用药物：美多巴、息宁（左旋多巴常用药物：美多巴、息宁（左旋多巴+ +卡比多巴）卡比多巴）治疗治疗（6 6）v副作用副作用周围性：恶心、呕吐、低血压、心律失常周围性：恶心、呕吐、低血压、心律失常中枢性：症状波动、运动障碍、精神症状中枢性：症状波动、运动障碍、精神症状 （剂末现象，开关现象，异动症，晨僵）（剂末现象，开关现象，异动症，晨僵）治疗治疗（7 7）（2 2）多巴胺能受体激动剂多巴胺能受体激动剂v与左旋多巴合用可减少左旋多巴用量与左旋多巴合用
13、可减少左旋多巴用量v可单独应用于发病年龄轻的早期患者可单独应用于发病年龄轻的早期患者v常用药物：溴隐亭、培高利特（协良行）、吡贝地常用药物：溴隐亭、培高利特（协良行）、吡贝地尔（泰舒达）尔（泰舒达）治疗治疗（8 8）（3 3）COMTCOMT抑制剂抑制剂v抑制左旋多巴在外周代谢，增加左旋多巴进脑量，抑制左旋多巴在外周代谢，增加左旋多巴进脑量，延长左旋多巴半衰期和生物利用度，减少症状波动延长左旋多巴半衰期和生物利用度，减少症状波动v与左旋多巴合用可增强疗效，单独使用无效与左旋多巴合用可增强疗效，单独使用无效v常用药物：答是美、柯丹常用药物：答是美、柯丹治疗治疗（9 9）（4 4）MAOMAO抑制剂抑制剂v抑制抑制MAO-BMAO-B，提高纹状体的，提高纹状体的DADA浓度浓度v改善运动徐缓症状改善运动徐缓症状v可能具有神经保护作用可能具有神经保护作用v常用药物：司来吉兰常用药物：司来吉兰预预 后后v由于左旋多巴的由于左旋多巴的 应用，应用，PDPD的死亡率已大为下降的死亡率已大为下降v死因主要为肺炎、骨折等并发症死因主要为肺炎、骨折等并发症谢谢！谢谢！
