1、2022-4-14中医内科学1第六节 肺痨概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】2022-4-14中医内科学2概述肺痨的概念：肺痨是具有传染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要特征。从肺痨病的临床证候、病机传变特点来看，与西医学的肺结核有相似之处，肺外结核与本病表现相同者亦可参照本篇论治2022-4-14中医内科学3肺痨源流肺痨的记载最早见于内经对本病的临床特点已有所论述，认为是慢性劳损性疾患。汉代华佗中藏经传尸已认识到与患者直接接触可以引起感染。隋代巢元方诸病源候论尸病诸候尸疰候说明本病当时流行猖獗。唐代王焘外台
2、秘要虚劳骨蒸方详细描述了本病的临床表现。2022-4-14中医内科学4宋代对本病的研究有很大的发展，许叔微普济本事方诸虫飞尸鬼疰明确指出本病的病因为“肺虫”，病位在肺。宋代起将肺痨从虚劳和其他疾病中另列出来，并强调当用“杀虫”治法。元代朱丹溪提出“痨瘵主乎阴虚”，认为其病机特点是“火盛金衰”，确立了滋阴降火的治疗大法。葛可久的十药神书是现存第一部治疗肺痨的中医专著。虞抟医学正传痨瘵提出杀虫与补虚为治疗肺痨的两大原则。2022-4-14中医内科学5明代李梃医学人门痨瘵指出“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精，泄分轻重，轻者六症问作，重者六症兼作”，认识到本病有轻重不同的临床表现。2022-4-14中医
3、内科学6 西医学中的肺结核病以及某些肺外结核出现肺痨表现者，均可参照本节辨证论治。2022-4-14中医内科学7【病因病机】 肺痨的病因为感染痨虫，并与正气虚弱有关。由于痨虫犯肺，侵蚀肺脏，肺阴耗伤，清肃失司而发生肺痨。2022-4-14中医内科学8 (一)病因 1感染痨虫感染痨虫是导致本病发病的外因，可通过问病、看护、吊丧等与患者密切接触或感受病气致病。 2正气虚弱先天禀赋不足，或后天起居不慎，忧思劳倦，酒色过度，致正气损伤；或大病久病之后失于调治，如麻疹、外感久咳不愈；或患有宿疾如消渴、虚劳等，耗伤气血津液，正气亏虚，抗病力弱；或生活贫困，营养不良，或产后体虚不复。在正虚基础上感染痨虫，乘
4、虚袭人而发病。2022-4-14中医内科学9 (二)病机 肺痨的致病因素是痨虫，而正虚是发病的关键。若正气旺盛，虽然感染痨虫但不一定发病，正气不强则感染后易于致病。肺痨的病位在肺，还可影响脾肾，甚则传及五脏。其基本病机为痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤。2022-4-14中医内科学10 肺痨的病理性质以阴虚为主，因痨虫蚀肺，阴分先伤，故临床多见阴虚症状。由于脏腑之间有互相资生和制约的关系，因此肺脏病变，必然会影响其他脏腑。如肺虚耗夺脾气以自养，则致脾虚；脾虚不能化水谷为精微，上输以养肺，则肺脏益弱，故易致肺脾同病，而见神疲懒言、四肢乏力；肺虚肾失资生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可致肺肾两虚，
5、出现骨蒸、潮热、男子失精、女子经少经闭；肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒、胁肋掣痛。若肺虚心火乘克，肾虚水不济火，可伴见虚烦不寐、盗汗；后期因肺虚不能佐心治节血2022-4-14中医内科学11脉运行，气虚血瘀，可出现气短、心慌、唇紫、浮肿。概而言之，本病初起肺体受损，肺阴受伤，肺失滋润，病位在肺；继则肺脾同病，导致气阴两伤；或肺肾同病，而致阴虚火旺；久延而病重者，可以发展到肺脾肾三脏皆损，阴损及阳，阴阳两虚。本病预后与体质强弱、病情轻重、治疗迟早密切有关。2022-4-14中医内科学12【诊断与鉴别诊断】(一)诊断 1典型表现为咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体消瘦。不典
6、型者可仅感疲乏无力、微咳、食欲不振、身体逐渐消瘦。 2有与肺痨患者接触史。 胸部x线、肺部cT、痰涂片或培养结核菌、红细胞沉降率、结核菌素试验等有助于诊断。2022-4-14中医内科学13(二)鉴别诊断1虚劳虚劳与肺痨都是慢性虚损性疾病。但虚劳是由于脏腑亏损导致多种慢性疾病虚损证候的总称，病理性质为五脏虚损，以肾为主，临床可分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚表现，一般无传染性。肺痨是一个独立性的疾病，是由于体质虚弱，痨虫侵肺所致，病位主要在肺，病理性质以阴虚为主，临床主要以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为其特征，具有传染性。 2022-4-14中医内科学142肺痈肺痈和肺痨都有咳嗽、发热、
7、汗出。但肺痈是肺叶生疮，形成脓疡，临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征的一种疾病。病理性质是热壅血瘀，多属实热证，无传染性。2022-4-14中医内科学15 3肺癌肺癌与肺痨都有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状。肺痨可发生于各个年龄，有传染性；肺癌则好发于40岁以上的患者，表现为呛咳持续不愈，或反复咯血痰，或顽固性胸痛，或发热，伴消瘦、疲乏等，无传染性。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则无效。现代诊断技术有助于两者的鉴别。2022-4-14中医内科学16【辨证论治】 (一)辨证要点 1辨病理属性根据临床表现辨病理属性和脏腑所在。早期以肺阴亏损为多见，病位在肺；进一步
8、演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，病位在肺肾或肺脾，并可涉及心肝；久延病重，阴虚及阳，阴阳两虚，病在肺脾肾。 2022-4-14中医内科学172辨病情轻重根据四大主症的情况辨病情轻重。一般症状不典型或及时抗痨治疗的患者病情多轻，表现为微咳、低热、轻度盗汗、疲乏无力、偶或痰中夹有少量血丝；典型病例出现咳呛气急、痰少质黏、咳引胸痛，或伴咯血、潮热盗汗、口干多饮，病情较重；后期发展出现大骨枯槁、大肉陷下、骨髓内消、肌肤甲错、喑哑气喘、面唇发紫、大便溏泄、肢体浮肿等，则为危候。2022-4-14中医内科学18 (二)治则治法 本病以补虚培元和抗痨杀虫为治疗原则，如医学正传劳极所云：“一则杀其虫，
9、以绝其根本，一则补其虚，以复其真元。”补虚培元重点在肺，兼顾脾肾，并应注意脏腑整体关系。根据“阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火。如合并气虚、阳虚者，又当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。2022-4-14中医内科学19 (三)分证论治 1肺阴亏损 症状：干咳，咳声短促，少痰或痰中有时带血，如丝如点，色鲜红，兼午后手足心热，皮肤干灼，或少量盗汗，口干咽燥，胸闷隐痛。舌质红，苔薄少津，脉细或兼数。病机析要：阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳痰少，咳声短促；肺损络伤，则痰中时夹鲜红血丝、血点，胸闷隐痛；阴虚内热，故手足心、皮肤灼热；肺阴耗伤，津不上承，故口干咽燥。2022-4-14中医内科学20
10、治法：滋阴润肺，清热杀虫。方药：月华丸。常用沙参、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄滋阴润肺；百部、川贝母润肺止嗽，兼能杀虫；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药甘淡健脾补气；菊花、桑叶可清肺热。痰中带血，加白及、白茅根、藕节、仙鹤草以和络止血；低热不退，加银柴胡、功劳叶、地骨皮清虚热，兼以杀虫；口干咽燥加玉竹、百合助滋补肺阴；神疲食少，加太子参以甘平养胃。2022-4-14中医内科学212阴虚火旺 症状：咳呛气急，痰少质黏，或咯痰黄稠量多，或时时咯血，血色鲜红，午后潮热，或骨蒸，盗汗量多，或五心烦热，颧红，口渴，心烦失眠，急躁易怒，胸胁掣痛，或男子梦遗，女子月经不调，形体日渐消瘦。舌质红绛而干，苔薄黄或剥
11、，脉细数。 病机析要：肺肾阴伤，虚火灼津，炼液成痰，灼伤肺络，故呛咳，痰少质黏或黄稠，反复咯血，潮热骨蒸，盗汗；心肝火旺，故心烦失眠，急躁；脉络失和则胸胁掣痛；相火偏旺则梦遗；冲任失调则月经不调；阴精耗损则形体日渐消瘦。2022-4-14中医内科学22 治法：补益肺肾，滋阴降火。 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散。 常用百合、麦冬、玄参、生地黄、熟地黄滋阴润肺生津；鳖甲、知母滋补肾阴，又能清热；秦艽、银柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸；川贝母、百合、甘草、桔梗化痰补肺止咳；当归、白芍养血柔肝。另，可加白及、百部补肺止血杀虫，龟甲、阿胶、五味子滋肾养阴；咳痰量多黄稠，加桑白皮、海蛤壳、鱼腥草清化痰热；咳血
12、不止，加紫珠草、牡丹皮、大黄炭或十灰散凉血止血；盗汗多，加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦敛营止汗；胸胁掣痛，加川楝子、延胡索、郁金和络止痛；心烦失眠，加酸枣仁、夜交藤、珍珠母宁心安神。2022-4-14中医内科学233气阴耗伤 症状：咳嗽无力，气短声低，痰中偶夹有血，血色淡红，午后潮热，热势不高，面色咣白，颧红，少量盗汗或自汗，神疲倦怠，食欲不振。舌质嫩红，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。 病机析要：肺脾同病，阴伤气耗，清肃失司，故咳嗽无力；肺虚络损则痰中夹血，色淡红；气阴亏损，故潮热盗汗轻或见自汗，神疲倦怠；脾虚失运故食欲不振；舌质嫩红有齿印，脉细弱而数，为肺脾同病，气阴两虚之象。2022-4-14中医
13、内科学24治法：养阴润肺，益气健脾。 代表方：保真汤。 常用太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾之气；麦冬、天冬、生地黄、五味子滋阴润肺；当归、白芍、熟地黄滋补阴血；地骨皮、黄柏、知母滋阴退热。另，可加白及、百部、冬虫夏草以补肺杀虫，止咳止血；咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花温润止嗽；咯血，加阿胶、仙鹤草、三七，配合补气药共奏益气摄血之功；便溏，腹胀，食少，加扁豆、山药、薏苡仁、莲肉甘淡健脾，并去知母、黄柏苦寒伤中，以及生地黄、熟地黄、当归滋补碍脾之品。 2022-4-14中医内科学254阴阳两虚 症状：咳逆喘息少气，痰中或见夹血，血色黯淡，形体赢弱，劳热骨蒸，面浮肢肿，兼潮热，形寒，自汗，盗汗
14、，声嘶失音，心慌，唇紫，肢冷，五更泻，口舌生糜，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。舌光质红少津，或舌质淡体胖，边有齿痕，脉细而数，或虚大无力。 病机析要：阴伤及阳，肺脾肾俱虚，肺虚气逆则咳逆喘息，少气声嘶；精气虚竭，则形体赢弱，大肉尽脱，滑精阳痿，经少经闭，大便溏泄或五更泄泻；肺肾阴虚则劳热骨蒸盗汗；病及于心则心慌唇紫；虚火上炎则口舌生糜；卫阳不固则形寒自汗。2022-4-14中医内科学26 治法：滋|碉补阳，培元固本。 方要：补天大造丸。 常用黄芪、人参、山药补脾肺之气；地黄、枸杞子、龟甲育阴精；鹿角、紫河车滋补精血，以助阳气；当归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神。另，可酌加麦冬、阿胶、五味子
15、、山茱萸滋养肺肾；肾虚气逆喘息可配冬虫夏草、紫石英等摄纳肾气；心慌可加柏子仁、丹参、五味子宁心安神；便溏，予参苓白术散培土生金；五更泄泻，予四神丸补肾固肠；阳痿遗精，加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；女子月经不调或经闭，加芍药、丹参、牡丹皮、益母草调冲任。2022-4-14中医内科学27知识拓展 我国肺结核现状和治疗指南 我国是传染性肺结核疫情居高不下的结核病高负担国家，也是耐药结核病疫情严重的国家之一。及时、准确的诊断和彻底治愈肺结核病患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。肺结核的治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个治疗方案分为强化和巩固两个阶段。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同，和存在耐多药结核患者，这时注意制订治疗方案的个体化，以确保治疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。 目前针对耐多药结核病(MDRTB)缺乏快速的结核分枝杆菌耐药检测方法和治疗手段，解决MDRT8已成为结核病防治工作的核心，也是当今全球亟待解决的难题之一。 (中华医学会结核病学分会肺结核诊断和治疗指南口中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74)
