1、中医诊断学中医诊断学中医诊断学下篇绪论上篇中篇闻诊舌诊望诊问诊脉诊按诊八纲辨证病性辨证其他脏腑辨证病历书写与要求 诊断思路与方法诊断的概念：诊断就是通过多病人的询问，检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态合病变的本质进行辨识，并对所患病、证作出概括行判断。 中医诊断学学科性质：中医诊断学是根据中医学的理论,研究诊察病情,判断病种,辨别证候的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医基础理论与临床各科之间的桥梁，为中医专业课程体系中的主要骨干课程。诊察了解 治 疗 诊 分析判断望、闻、问、切、检测 辨证 辨病 断 绪 论主要内容主要内容发展简史发展简史学习方法学习方法司外揣内司外揣内诊
2、法诊法 诊病诊病 辨证辨证 病案病案基本原理基本原理见微知著见微知著以常达变以常达变-整体审察整体审察诊法合参诊法合参病证结合病证结合基本原则基本原则绪 论四诊望诊-视觉观察-闻诊-听觉和嗅觉-问诊-语言交流-声音和气味的变化疾病的发生过程、现在症状及其他与疾病有关的情况切诊-脉象和身体局部的变-触觉病人全身及局部神色形态和排泄物的形色质量（一）（一）诊法诊法四诊收集到的资料症状:指病人主观感觉到的痛苦和不适（问诊）体征:指客观能够检测出来的异常征象（闻诊、望诊、切诊）症状(病状（病形病候(二)诊病：病病名名 疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴滑胎、痛经，麻疹、夏季热红丝疔、乳疬、脓疱疮、牛皮癣内痔
3、、股骨骨折、白喉、聚星障病是对该疾病全过程的特点与规律所作的概括和抽象在中医理论的指导下，综合分析四诊资料判断疾病病种，作出病名诊断的思维过程=辨病（三）辨证证证中医学的一个特有的概念，是对疾病过程中所处的一定（当前）阶段的病位、病性、病因以及病势等所作的病理概括致病因素、机体反应的综合包括证名、证型、证候如下痰热壅肺证痰热壅肺证瘀阻脑络证瘀阻脑络证脾肾阳虚证脾肾阳虚证卫分证卫分证常见、典型常见、典型规范的证规范的证证证 名名 证候证候证型证型据候据候辨证辨证证表现的证表现的症状、体症状、体征征将疾病当前阶段本质概将疾病当前阶段本质概括成的诊断名称括成的诊断名称运用中医理论综合分析综合分析四诊
4、收集的临床资料（症状、体征等）判断判断病因病位病性病势辨别证候，确定证名辨证：藏象学说，气血津液神理藏象学说，气血津液神理论经络学说、体质学说以论经络学说、体质学说以及发病、病机的理论等及发病、病机的理论等诊疗等情况的书面记录=病历、诊籍病情治治疗疗诊诊断断病病史史 + + + + + +（四）病案医疗、科研、教学、管理、司法的重要资料 理论基础：理论基础：人是有机整体；相互作用；因果联系；局部与整体病理相关。 素问阴阳应象大论：以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。（一）司外揣内从外知内“有诸内者，必形诸外” 黑黑 箱箱外外推测推测内部内部人人症状体征症状体征病理本质病理
5、本质中医诊断的基本原理:（二）见微知著面部分候 教材P 面部脏腑分属图独取寸口 教材表寸口与脏腑相应耳诊 耳廓脏腑反应点P图舌诊 教材P 图 舌面脏腑部位分属图目诊 教材P0 图眼的五轮分属微小微小局部局部明显、整体明显、整体通过微小的变化，可以测知整体的情况 “生物全息”（三）以常达变素问玉机真脏论：“五色脉变，揆度奇恒，道在于一。” 通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。望面色 健康面色失神面色 察舌正常舌象红舌黄苔变变常常中医诊断的原则:（一）整体审察1.认识论上注意整体观念、相互联系局部病变影响全身；精神刺激气机及形体变化 脏腑病变
6、气血阴阳失常、精神活动改变任何疾病都有整体性变化2.病情资料收集全面： 起因，病史，痛苦不适，各种病理改变 精神、饮食、睡眠、二便习惯 体质、家庭、环境、时令、气候3.分析全面，综合判断：真假 本质现象 因果 主要次要 局部整体 身体环境 人之病病之人（二）诊法合参 四诊参合，难分先后：问闻，望问、闻，按望、问诊察排出物望色、形，闻气，问感 觉。腹诊望色泽、形状；叩诊听声音；按诊知冷热、软硬；问喜恶。诸法参用，综合收集病情检查发现病情视觉望听觉闻嗅觉闻言语问触觉切不能代替（三）病证结合 现阶段主要矛盾 证 病 全过程本质 先辨病再辨证 先辨证再辨病 辨病与辨证相结合，不能只辨证而忽 视辨病时
7、代姓 名 论 著 贡 献公元五世纪为四诊奠定基础春秋战国黄帝内经为诊断方法、辨证学的建立奠基础。春秋战国难经重视脉诊，提出寸口诊法西汉淳于意创“诊籍”，为后世病案奠基东汉张仲景伤寒杂病论开创辨证论治先河东汉华佗中藏经论证、论脉、论防治十分精要西晋王叔和脉经第一部脉学专著隋代巢元方诸病源候论第一部论述病源与病候专著南宋施发察病指南诊法专著，最早以图示脉元朝敖氏点点金、金镜录论舌第一部专著杜清碧伤寒金镜录现存第一部论舌专著金元刘完素素问玄机原病式诊病辨证重视病机李杲脾胃论辨脉重视四诊合参张从正儒门事亲主张从外知内朱丹溪格致余论重视症状的鉴别诊断明清叶天士温热论记载了丰富的温热病诊疗经验，创立卫气营
8、血、三焦辨证吴鞠通温病条辨吴又可温疫论发展简史 临床诊断，是感性认识到理性认识的飞跃。要注意思维方法、思维形式的锻炼和修养。 “熟读王叔和，不如临证多”神、象等概念抽象，真正理解需要临床实际观察、体会。病情千变万化，需要临床锻炼积累经验。 诊病方法和辨证思维，涉及阴阳五行、精神气化、等基本理论。要理解、掌握本门课程的基本理论、基本知识。中医诊断学学习方法（一）掌握理论（二）不断实践（三）辩证思维四方面内容：诊法；辨证；诊病；病案四种诊法: 眼望神色形态，诊舌 耳、鼻闻听声音，嗅气味 口问问病史，问病情 手切脉诊，按诊三个原理：司外揣内；见微知著；以常达变三个原则：整体审察；四诊合参；病证结合三
9、个方法：熟悉理论；临床实践；辩证思维中医诊断学概括为 4 4 3 3 3小 结:1. 何谓“诊断”？2. 中医诊断的内容主要有哪些?3. 何谓诊法?主要包括哪些内容？4. 中医诊断的基本原理有哪三点？5. 中医诊断的基本原则有哪三点？6. 中医诊断的整体审察包括哪几方面的意思？7. 为什么司外可以揣内？复习思考:第一章第一章 望望 诊诊 望诊的概念：望诊是医生运用视觉观察病人的神色气血经络形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质变化等以诊察病情的方法。 望诊的原理及意义：人体的外部表现可反映内在脏腑、气血、经络、的病变。观察人的外部异常表现可诊察内在的病变。“望而知之谓之神”。 望诊的注意事项
10、：1.光线：以自然光线为好。 2.温度：适宜。 3. 诊察部位要暴露充分。 4.结合动态观察。 第一节第一节 全身望诊全身望诊 全身望诊的概念：全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。 全身望诊的意义：可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实获得一个总体的印 象，为进一步深入细致地诊察病情打下基础。 一、望神一、望神 望神的概念：望神是观察病人生命活动的总体表现（包括脏腑组织功能活动与思维意识状态）来诊察病情的方法。 （一）望神的原理和意义 望神诊病的原理：神以先、后天精气及其所化生的气血津液为物质基础。神与精气的关系密切，精充气足则体健神旺
11、，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰，抗病力弱。 望神的意义：可了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 （二）望神的主要内容 望神的重点重点：应重点观察两目、神情、气色、体态个方面。 望目的内容望目的内容临床意义表现脏腑精气充足两目神光充沛，精彩内含，运动灵活，有眵有泪，视物清晰。脏腑精气虚衰两目晦暗，失去精彩，运动不灵，无眵无泪，视物模糊或浮光暴露。望神情望神情临床意义表现心神功能正常神志清晰，思维有序，表情爽朗，反应灵敏。心神已衰神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反应迟钝。有神无神神病理临床意义得神有神）正气充足，精神充盛，机体功能正常。健康表现，或虽病而正气未伤，精气未伤，病轻。少神（神气不足
12、）正气不足，精神轻度损伤，机体功能较弱。轻病或恢复期病人或见于体质虚弱者。失神（无神）(1)因精亏神衰而失神者，提示正气大伤，精气亏虚，机体功能严重衰减。见于慢性、久病病人，病重。(2)因邪肾神乱而致失神者，提示：邪盛，热扰神明，邪陷心包；肝风挟痰蒙闭清窍，闭阻经络。皆属机体功能严重障碍，气血津液失调。见于急性、邪实病人，病重。假神是危重病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现。其局部症状的“好转”与整体病情的恶化不相副符合。提示：脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决。病危，是重病病人临终前的表现。又称“回光返照”、“残灯复明”。神乱精神错乱神志失常其特点是反复发作而缓解期
13、不出现的神志失常。其神志失常表现只能作为诊病依据而不具有“失神”的临床意义。多见于癫、狂、痫、脏躁等病人。望神的内容和意义望神的内容和意义（三）对神气的判断（三）对神气的判断 得神、少神、得神、少神、 失神、假神鉴别失神、假神鉴别表 观察项目得神少神失神假神神志语言神志清楚，语言清晰精神不振，懒言精少华神萎靡，语言错乱，或神昏谵语，或卒然昏仆。突然神识清醒，言语不休，想见亲人。两目精彩乏神晦暗突然目光转亮，浮光外露呼吸平稳少气气微或喘促面色形体面色荣润，肌肉不消。面色少华，倦怠乏力，肌肉松软。面色无华，形体羸瘦。面色无华，两颧泛红如妆。动作反应动作自如，反应灵敏。动作迟缓。动作艰难，反应迟钝，
14、或烦躁不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理线，或两手握固，牙关紧急。饮食突然食欲增进。 神乱的表现和主病神乱的表现和主病 (1) 焦虑恐惧多属虚证，见于卑谍、脏躁等病。 (2) 狂躁不安多属阳证，见于狂病、外感热病等。 (3) 淡漠痴呆多属阴证，见于癫病、痴呆等。 (4)卒然昏倒四肢抽搐，口吐涎沫，醒后如常，见于痫病。 神乱的特点：反复发作而缓解期不出现神志异常。其神志异常的表现只能作为诊病依据而不据有“失神”的临床意义。 神乱鉴别表神乱鉴别表 类型表现主病病机性质焦 虑恐惧时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独居。卑谍、脏躁心胆气虚，心神失养。虚证狂 躁不安狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈
15、，不避亲疏。狂病、外感热病痰火扰心阳证淡 漠痴呆表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望。癫病、痴呆痰蒙心神，或先天禀赋不足。阴证卒 然昏倒突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐醒后如常。痫病肝风夹痰上逆，阻闭清窍。风证 （四）望神的注意事项： 1.重视诊察病人时的第一印象。 2.做到神形合参。 3.抓住重要症状和体征。 4.注意假神与重病好转的区别： 重病好转时其精神好转是逐渐的，并与整体状况的好转相一致； 假神是精神突然好转，与整体病情的恶化不相符合。 讨论 如何理解“得神者昌，失神者亡”？ 神产生于先天之精而又依赖与于后天水谷精微的滋养。只有先后天之精充足 由精所化生的气血精液充
16、盛，脏府组织功能正常，人才能表现为有神。精气充足则 体健神旺，抗病力强，即使有病也属轻病，预后较好；精气亏虚，则体弱神衰，抗病力弱，有病多重，预后较差。此即所谓“得神者昌，失神者亡”的意义所在。因此观察神的盛衰，可以了解精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 二、望色二、望色（又称色诊） 望色的概念：望色是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。 望色的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、疾病的性质、病情的轻重和预后。 望色的内容和意义望色的内容和意义 意义色泽性质意义颜色属血属阴生理：反映血液盛衰和运行情况反映疾病的不同性质；如青黑为痛，黄赤为热，白为寒病理：反映
17、不同脏腑的疾病；如白为肺，赤为心，青为肝，黄为脾，黑为肾光泽属气属阳生理：是脏腑精气外荣的表现，反映脏腑精气的盛衰。病理：判断病情的轻重和预后凡面色荣润关则者，为脏腑精未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重五色主病辨证简表五色主病辨证简表五色五脏主病病因特征病机青肝寒证疼痛气滞血瘀惊风寒凝气滞，或不通则痛，或瘀血内阻，或筋脉拘急，或面部脉络血行瘀阻面色淡青或青黑，面色与口唇青紫；寒盛、痛剧使气血凝滞或心气、心阳虚衰，血行瘀阻或肺气闭塞，呼吸不利。突然面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微；心阳暴脱，心血瘀阻，多见于真心痛病人。面色苍黄，胁下徵积；肝郁脾虚。小儿眉间、鼻柱、唇周发青邪
18、热亢盛，燔灼筋脉，筋脉拘急，属惊风，多见于高热抽搐病儿。赤心热证戴阳证热而面部脉络扩张，气血充盈满面通红邪热亢盛，属实热证午后两颧潮红阴虚阳亢，虚火上炎，属阴虚证久病、重病面色苍白，时而泛红如妆，游移不定。久病脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越（假神）。黄脾脾虚湿证脾虚气血化源不足，机体失养，或湿邪内蒸，脾失运化。面色萎黄脾胃气虚面黄虚浮脾胃湿盛面目一身俱黄（黄疸）面黄鲜明如桔皮色面黄晦暗如烟灰湿热，属阳黄寒湿，属阴黄白肺虚证寒证脱血夺气气虚血少，阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络。面色淡白无华血虚证或失血面色#白阳虚#白虚浮阳虚水泛面色苍白阳气暴脱或阴寒内盛黑肾肾虚寒证水饮血瘀肾阳虚衰，水寒内盛
19、，血失温养，脉络拘急，血行不畅。面黑暗淡阳虚火衰，水寒不化，血失温煦，属肾阳虚面黑焦干肾精久耗，虚火灼阴，属肾阴虚眼眶周围发黑肾虚水泛、痰饮或寒湿带下面色黧黑，肌肤甲错血瘀日久（一）望色诊病的原理（一）望色诊病的原理 望色诊病的原理原理：面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣，凡脏腑的虚实，气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映出来。 面部分候脏腑分候脏腑的理论： （）灵枢五色的分候方法： 前额（庭、颜）首面。 眉心以上（阙上）咽喉。 眉心（阙中）肺。 鼻根（下极、山根）心。 鼻柱（年寿）肝。 鼻端（准头、面王）脾。 鼻翼（方上）一一胃。 鼻柱两旁（肝之左右）胆。 鼻端两旁上方（面王以上）小肠。
20、颧下（中央）大肠。 颊部下方（挟大肠）肾。 人中部位（面王以下）膀胱、胞宫。 （）素问刺热的分候方法： 额心；鼻一一脾；左颊肝；右颊肺；颏肾。 （二）色与泽的意义（二）色与泽的意义 1.面部颜色在诊病中的意义：面部颜色属血属阴 是血色与肤色相兼的外在表现。可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。 .皮肤光泽在诊病中的意义:皮肤光泽属气属阳，是脏腑精气外荣的表现。 可反映脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。临证应将色与泽结合起来进行综合分析。 （三）常色与病色（三）常色与病色 常色的概念及其特点 (1)概念：常色即正常面色。我国人的正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。 (2)特点：明润面色光明润泽，是
21、精气充盈的表现。 含蓄面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。 主色、客色的概念 (1)主色：人生来就有的基本面色，属个体差异，一生基本不变。 2)客色：因季节、气候不同而发生正常变化的面色。 常色的概念与意义项目色内容概念与意义常色（正常、无病的面色）特点明润即面色光明润泽，是有神气的表现。显示人体精充神旺，气血津液充足、脏腑功能正常。含蓄即面色红黄隐隐，含于皮肤之内，而比特别显露，是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。主色是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变。如金形人稍白，火形人肤色稍红，土形人稍黄等。客色是因季节、气候不同而发生正常变化的面色。如春季面色稍青，
22、夏季面色稍赤等。 病色的概念及其特点病色的概念及其特点 (1)概念：因病而发生异常改变的面色。 (2)特点：晦暗：面色枯搞晦暗，是精气虚衰的表现。暴露：某种面色异常明 显，是病外现或真脏色外露的表现。 4.善色、恶色的概念及其临床意义 (1)善色：面色光明润泽。说明虽病而精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、 轻病、阳证。 (2)恶色：面色枯槁晦暗。说明精气已衰，胃气不能上荣干面，属久病、重病、 阴证病色的概念与意义病色（因病而发生异常改变的面色）特点晦暗即面部皮肤枯槁发暗而无光泽，是脏腑精气已衰，胃气不能上荣的表现。暴露即某种面色异常明显地暴露于外，是病色外现或真脏色外露的表现，病色可反映不同
23、性质的疾病和不同脏腑的疾病。善色即面色光明润泽。见于病者，说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，称为“气至”。属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后好。恶色即面色枯槁晦暗，说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面。称为“气不至”。属久病、重病、阴证，难治，预后差。（四）五色主病（四）五色主病 五种病理面色的主要表现和主病：面白面白：主虚证、寒证、脱血、夺气。（）面色淡白无华血虚证、失血证。（）面色昧白虚浮一一阳虚水泛。（）面色苍白阳气暴脱或阴寒内盛。 面黄主脾虚、湿证。 （）面色萎黄脾胃气虚。 （）面黄虚浮脾虚湿蕴。（）面目一身俱黄黄疸病。面黄鲜明如橘皮色属阳黄（肝胆湿 热）；面黄晦暗如烟熏属阴黄（
24、寒湿困脾）。 面赤面赤：主热证，亦可见于戴阳证。 （）满面通红实热证。 （）午后两颧潮红阴虚证。 （）久病重病面色苍白而两颧泛红如妆戴阳证。面青：主寒证、痛症、气滞、血瘀、惊风。（）面色淡青或青黑寒盛、痛剧。 （）面色与口唇青紫多属心气心阳虚衰、血行瘀阻。（）面色青黄肝郁脾虚。 （）小儿眉间、鼻柱、唇周发青惊风。 面黑面黑：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。 (1)面黑暗淡多属肾阳虚。 (2)面黑焦干多属肾阴虚。 (3)眼眶周围发黑肾虚水饮内停，或寒湿带下。 (4)面色黧黑，肌肤甲错血瘀日久。 （五）望色的注意事项 1. 注意病色与常色的比较；2.注意整体色诊与分部色诊相结合；3.注意非疾病因素对面色
25、的影响；4.注意面部色泽的动态变化（见表） “望色十法”内容表 十法特点主病动态变化浮沉清浊微甚散抟泽夭面色浮显面色沉隐面色清明面色浊暗面色浅淡面色深浓面色疏散面色壅滞面色润泽面色枯槁表证里证阳证阴证虚证实证新病久病轻病重病浮沉：表邪入里沉浮：里邪出表清浊：阳证转阴浊清：阴证转阳微甚：因虚至实甚微：实证转虚散抟：邪气渐聚抟散：邪气将解泽夭：精气渐衰夭泽：精气渐复 复习思考题复习思考题：如何区别常色，善色及恶色？各有何临床意义？ （一）望形体诊病的原理 1望形体的原理：a 形体与脏腑密切相应，形体赖脏腑精气充养，脏腑精气盛衰和功能强弱可通过形体反映于外。 b不同的体质形态其阴阳盛衰不同，对疾病的
26、易感性和发展转归也不同。 望形体的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、抗病能力的强弱，以及对某些疾病的易感性和预后。 望 体 形 强 弱骨骼胸廓肌肉皮肤精神食欲临床意义体强粗大宽厚充实润泽充沛旺盛说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺，抗病力强，有病易治，预后较好体弱细小狭窄瘦削枯槁不振食少纳呆说明体质虚衰，内脏脆弱，气血衰，抗病力弱，有病难治，预后较差望体形胖瘦的意义 体形临床意义体胖能食，肌肉坚实，神旺有力形气有余。精气充足体健食少，肉软皮缓，神疲乏力形盛气虚。阳气不足，多湿多痰（肥人多湿）。形盛气者夭，易患痰饮、中风等病。体瘦颧红，皮肤焦干阴血不足，内有虚火（瘦人多火）。易患肺痨久病卧床不起，骨
27、瘦如柴脏腑精气衰竭，气液干枯。病危重（大骨枯槁，大肉陷下）体质分类表 类型形态临床意义转归阴脏人体形偏于矮胖，头圆颈粗，肩宽腰厚，身体姿势多后仰，喜热恶凉，便溏阳较弱而阴偏盛易从阴化寒，寒湿内停阳脏人体形偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，喜凉恶热，便燥阴较弱而阳偏盛易丛阳化热，伤津伤阴阴阳平和人（平脏人）体形介于两者之间，平时无寒热喜恶之偏，大便不燥不溏阴阳平衡气血调匀望动静姿态 动静姿态临床意义动者、强者、仰者、伸者阳证、热证、实证静者、弱者、俯者、屈者阴证、寒证、虚证坐而喜仰，胸胀气粗肺实气逆坐而喜俯，少气懒言肺虚体弱卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧阳证、热证、实证卧时面常
28、向里，喜静懒动，身重不能转侧阴证、寒证、虚证仰卧伸足，掀去衣被实热证蜷卧缩足，喜加衣被虚寒证强迫体位但坐不得卧，卧则气逆咳喘肺胀；水饮停于胸腹但卧不得坐，坐则眩晕气血大虚，或脱血夺气护处必痛蹙额捧头，俯卧不能仰头痛插手扪心，闭目不语心虚怔忡两手护乳，惟恐触碰多为乳痈以手护腹，俯身前倾多为腹痛疲惫姿态的临床意义疲惫姿态临床意义头部低垂，无力抬腿，两目深陷，呆滞无光精气神明衰惫之象后背弯曲，两肩下垂（宗气聚于胸中）心肺宗气将衰惫之象腰酸软疼痛，不能转动（腰为肾之府）肾将衰惫两膝屈伸不利，行则俯身扶物（膝为筋腱会聚之处）筋将衰惫不能久立，行则振摇不稳髓不养骨，骨将衰惫望异常动作的临床意义 异常动作临
29、床意义唇、睑、指、趾颤动者见于外感，为动风先兆；内伤虚证，为气血不足，筋脉失养颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张肝风内动（热极生风，小儿惊风）猝然跌倒，不醒人事，口眼歪斜，半身不遂中风病猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常痫病恶寒战栗1.疟疾发作 2. 外寒袭表3.伤寒病（温病）邪正剧争，欲作战汗肢体软弱，行动不灵痿病关节拘挛，屈伸不利痹病儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，呶嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制气血不足，风湿内侵 复习思考题：1.试述体质的类形及与疾病的关系： 2.常见的异常动作有哪些？3.脏腑精气虚衰有哪些衰惫形态？ 第二节局部望诊第二节局部望诊 局部望诊的概念：局部望诊是在全身望诊的
30、基础上，再根据诊病的需要，对病 人的某些局部表现进行深入、细致的观察。 局部望诊的意义：可进一步深入、细致地了解病情，补充全身望诊的不足，有利于诊察局部和全身的病变。（一）望头部.望头部的意义:可重点诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。 正常头围大小正常头围大小年龄正常头围新生儿约34cm6个月约42cm1周岁约45cm2周岁约47cm3周岁约48.5cm小儿囱门异常改变及其临床意义（）囱门突起（囱填）多属实证。（）囱门凹陷（囱陷）多属虚证。(3)囱门迟闭（解颅）多属肾气不足，发育不良。 囟门异常的意义囟门异常的意义囟门异常性质病理意义囟填（囟门突起）实证温病火邪上攻；脑髓有病；颅内水液停聚囟陷
31、（囟门凹陷）虚证吐泻伤津，气血不足；或先天精气亏虚，脑髓失充解颅（囟门迟闭）虚证肾气不足，发育不良，多见于佝偻病患儿头形.动态.头发异常改变及其临床意义（）小儿头形过大或过小，智力低下先天不足，肾精亏损。（）头摇不能自主动风先兆，或气血不足，筋脉失养。（）发黄干枯，稀疏易落精血不足。(4)小儿发结如穗，枯黄无泽疳积病。头颅异常的意义头颅异常的意义头颅异常病理意义头颅过大：头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑。常见于脑积水。小颅：头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，头颅低下肾精不足，颅骨发育不良。方颅：前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不
32、良。可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。头发异常病理意义头发干枯，稀疏易落精血不足，见于大病后或慢性虚损病人或产后病人斑秃：突然片状脱发，现光亮头皮血虚受风青壮年头发稀疏易落伴眩晕，健忘，腰膝酸软肾虚伴头皮发痒，多屑，多脂血热化燥，多见于脂溢性脱发青年白发伴肾虚肾虚伴失眠，健忘劳神伤血小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发先天不足，肾精亏损小儿发结如穗，枯黄无泽疳积病望发的意义望发的意义望面肿面肿病理阳水眼睑颜面先肿，发病较速外感风邪，肺失宣将阴水兼面色#白，多从下肢先肿，发病缓慢脾肾阳衰，水湿泛滥面唇青紫，心悸气促，不能平卧心肾阳衰，血行瘀阻，水气凌心望腮肿望腮肿腮肿形态痄腮一侧或两侧腮部以耳
33、垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感或压痛。外感温毒，属传染病（病在少阳）（如流行性腮腺炎）发颐颧下颌上耳前发红肿起，伴有寒热疼痛。（颧下候大肠手阳明经）阳明热毒上攻望口眼歪斜望口眼歪斜口眼歪斜病理一侧口眼歪斜而无半身瘫痪，患侧面肌弛缓，额纹消失，眼不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，向健侧歪斜风邪中络口角歪斜兼半身不遂肝阳上亢，风痰闭阻经络之中风病 望特殊面容望特殊面容特殊面容病理惊恐貌：面部表情惊恐见于小儿惊风、狂犬病和瘿瘅苦笑貌：面部肌肉痉挛，呈现痉笑面容新生儿脐风、破伤风狮面：面部出现凹凸不平的结节麻风病复习思考题：1.何谓“囟门”？有哪异常表现？2.望头发有何临床意义？二、望五官二、望五
34、官（一）望目望目的意义诊察神的旺衰和精气的盛衰。2.目部分候五脏的理论（五轮学说）瞳人属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；白睛属肺，称为气轮；两毗血络属心，称为血轮；胞脸属脾，称为肉轮。 五轮说（目部五脏分属）五轮说（目部五脏分属）部位分属五轮瞳孔肾水轮黑睛肝风轮两眦血络心血轮白睛肺气轮眼睑脾肉轮 部位、中、西名称对照及正常色泽部位、中、西名称对照及正常色泽部位及中、西名称对照正常色泽眼睑内（睑结膜）与两眦红润白睛（巩膜）白色黑睛（虹膜）褐色或棕色瞳孔（角膜）无色透明色泽改变主病与病机色泽改变主病与病机色泽主病病机目赤肿痛实热（诸经风热证）白睛反红肺火或外感风热两眦赤痛心火睑缘赤烂脾有湿热全目
35、赤肿肝经风热上攻白睛发黄黄疸湿热或寒湿内蕴，肝胆疏泄失常，胆汁外溢目眦发白血虚、失血血少不能上荣于目目胞色黑晦暗肾虚肾精亏耗，或命门火衰，水寒内盛 目形异常表现及其临床意义 （）目赤肿痛实热证。 （）白睛发黄黄疸病。 （）目胞浮肿水肿病。 （）眼窝凹陷伤津液，或气血不足。 （）瞳孔缩小肝胆火炽，或为中毒。 （6 ）瞳孔散大肾精耗竭，属病危。 目的形态异常与主病、病机形态主病与病机目胞浮肿水肿。观察目胞微肿可早期发现水肿（风水）眼窝凹陷伤津耗液或气血不足。见于吐泻伤津或气血虚衰见于久病重病，眼窝凹陷，甚则视不见人，真脏脉现，为阴阳竭绝，危眼球突出兼喘满上气者称为肺胀。为痰浊阻肺，肺气不宣（肺心病
36、）兼颈前微肿急躁易怒者称为瘿病。为肝郁化火痰气壅结（甲状腺肿大）睑缘肿起结节如麦粒肿轻者：针眼风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目肿重者（眼胞漫肿）：眼丹 目的形态异常与主病、病机目的形态异常与主病、病机 目态异常表现及其临床意义 （）瞪目直视脏腑精气将绝，属病危。（）戴眼反折一一太阳经绝证，属病危。 （）横目斜视肝风内动。（）昏睡露睛脾气虚衰，胞脸失养。眼诊望色动态主病与病机瞳孔缩小肝胆火炽；中毒（如川乌、草乌、有机磷农药中毒）瞳孔散大两侧瞳孔散大肾精耗竭，病危两侧瞳孔完全散大临床死亡指征之一一侧瞳孔逐渐散大中风；颅脑外伤，病危五风内障（青光眼）瞪目直视（两目固定前视）兼神志昏迷，为脏腑精气将绝，病危
37、戴眼反折（两目上视，不能转动）兼项强抽搐，角弓反张，为太阳经绝证，病危横目斜视肝风内动（足厥阴肝经系于目系）昏睡露睛脾胃虚衰。为脾虚清阳不升，气血不足，胞睑失养，启闭失司，见于吐泻伤津和慢脾风睑废双睑下垂先天不足，脾肾亏虚见于重症肌无力单睑下垂脾气虚衰或外伤望眼之动态望眼之动态 项目内容主病与病机色泽耳轮淡白气血亏虚耳轮红肿肝胆湿热或热毒上攻耳轮青黑阴寒内盛或剧痛耳轮干枯焦黑肾精亏耗，不能上荣于耳，病重见于湿温病后期，肾阴耗伤；下消病小儿耳背有红络，耳根发凉出麻疹之先兆形态耳廓瘦小而薄先天亏损，肾气不足耳轮干枯萎缩肾精耗竭，病危耳轮皮肤甲错血瘀日久耳内病变脓耳：耳内流脓水肝胆湿热熏蒸；后期转虚
38、，为肾阴不足，虚火上炎望耳望耳望望 鼻鼻项目内容主病与病机色泽（与望面色基本相同）鼻端微黄明润新病虽病而正气未伤，病轻久病为胃气来复，向愈之征鼻端色白气血亏虚见于失血病人鼻端色赤肺、脾蕴热鼻端色青阴寒腹痛。若兼鼻端发凉，病情严重鼻端色微黑肾虚，寒水内停鼻端晦暗枯槁胃气已衰，病重形态鼻红生疮胃热或血热鼻端生红色粉刺（酒渣鼻）肺、胃蕴热鼻柱溃陷多见于梅毒病人鼻柱塌陷兼眉毛脱落，见于麻风恶候鼻孔干燥，黑如烟煤高热日久，或阳毒热深鼻翼煽动肺气不宣，呼吸困难，见于肺热或哮喘病人病重而出现兼喘而额汗如油，病危鼻内病变鼻塞流涕流青涕外感风寒流浊涕外感风热流脓涕，气腥臭（鼻渊）外感风热或胆经蕴热上攻于鼻鼻腔出
39、血（鼻衄）肺胃蕴热，灼伤鼻络（四）望口与唇四）望口与唇望口与唇的意义：主要可诊察脾与胃的病变。色泽异常表现及其临床意义（）唇色淡白血虚证、失血证。（）唇色深红实热证。（）唇色青紫血瘀证。（）口唇干裂津液耗伤。项目内容主病与病机色泽唇色淡白血虚或失学，血少不能上充于头面唇色深红热盛，血液充盈红肿而干热极口唇樱桃红色多见于煤气中毒口唇青紫血瘀证，见于心气、心阳虚衰，严重呼吸困难病人口唇青黑寒盛血脉凝涩痛极血络郁阻形态口唇干裂津液已伤，见于燥热伤津或阴虚液亏口唇糜烂脾胃积热上蒸口角流涎脾虚湿盛或中风口歪不收人中满唇反（人中沟变平，口唇翻卷）脾气将绝，病危口疮（口腔糜烂，出现灰白色小溃疡，周围红晕灼痛
40、）心脾积热上攻口糜（满口糜烂）鹅口疮（口腔、舌上满布白斑如雪片）湿热秽浊之气上攻于口。见于成人多属重病晚期动态口张（口开而不闭，如鱼口，张口气直，但出不入）虚证，肺气将绝，病危口噤（口闭难开，牙关紧闭）实证，肝风内动，筋脉拘急。见于痉病、惊风、破伤风口撮（上下口唇紧聚）邪正交争（正气衰而邪气盛），见于新生儿脐风、破伤风口僻（又名口#，口角向一侧歪斜）风痰阻络。见于中风病口振（战栗鼓颌，口唇振摇）阳盛寒盛或邪正交争。见于伤寒欲作战汗、疟疾发作口动（口频繁开合，口角掣动不止）胃气虚弱，热极生风，脾虚生风望口唇望口唇望望 齿齿项目内容主病与病机形色异常牙齿干燥胃阴已伤牙齿光燥如玉阳明热甚，津液大伤牙
41、齿燥如枯骨肾阴枯竭，精不上荣，见于温热病晚期。属病重牙齿稀疏松动，齿龈外露肾虚，虚火上炎牙齿枯黄脱落见于久病，为骨绝，病重齿焦有垢胃肾热盛，气液未枯齿焦无垢胃肾热盛，气液已枯动态异常牙关紧闭风痰阻络或热极动风咬牙#齿热盛动风睡中#齿胃热或虫积 望望 龈龈内容主病与病机齿龈淡白血虚或失血，血少不能充于龈络齿龈红肿疼痛胃火亢盛，火邪循经上炎，熏灼于齿龈齿龈色淡，龈肉萎缩肾虚或胃阴不足齿缝出血（齿衄）齿龈红肿疼痛胃火上炎，灼伤龈络齿龈不红不痛，微肿脾虚，血失统摄；肾阴虚，虚火上炎齿龈溃烂，流腐臭血水，甚则唇腐齿落（齿衄）外感疫疠之邪，余毒未消，积毒上攻。见于坏死性龈口炎（溃疡假膜性口炎、梭形螺旋体口
42、炎、奋森氏口炎） 望咽喉望咽喉项目内容主病与病机红肿咽部深红，肿痛明显实热证，肺胃热毒壅盛咽部色红娇嫩，肿痛不显阴虚证，肾阴亏虚，虚火上炎成脓咽部肿势高突，色深红，周围红晕紧束，发热不退脓已成咽部色浅淡，肿势散漫，无明显界限，疼痛不甚未成脓溃烂咽部溃烂，分散表浅肺胃热轻浅；或虚火上炎咽部溃烂成片或凹陷肺胃热毒壅盛咽部溃腐日久，周围淡红或苍白虚证伪膜（假膜）咽部溃烂处覆盖一层黄白或灰白色膜，为伪膜伪膜松厚，容易拭去轻证伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，很快复生重证部位形态咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，溃烂有黄白脓点，脓汁拭之易去（乳蛾）肺胃热盛，火毒熏蒸咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生（
43、白喉）外感温毒疫邪，为烈性传染病，多见于儿童咽部一侧或咽后壁明显红肿高突，吞咽困难，身发寒热（喉痈）风热痰火壅滞 三三、望躯体三三、望躯体望颈之外形望颈之外形形态主病与病机颈前结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双侧，可随吞咽而上下移动瘿瘤，因肝气郁结痰凝所致；或与地方水土有关，如地方性甲状腺肿颈侧颔下有肿块如豆，累累如串珠瘰疬。肺肾阴虚牧畜火内灼，炼液为痰，结于颈部；或外感风火时毒。挟痰结于颈部气管偏移移向健侧悬饮病、气胸，为水饮或气体压迫所致移向患侧胸部肿瘤，牵拉所致 望颈之动态望颈之动态项目内容主病与病机颈强颈部拘急，牵引不舒，兼恶寒，发热风寒侵袭太阳经脉，经气不利颈部强硬，不能前俯，兼
44、壮热、神昏、抽搐温病火邪上攻；脑髓有病颈软颈项软弱，抬头无力小儿为先天不足，肾精亏损，发育不良。见于佝偻病久病重病，头垂不抬，眼窝深陷，为脏腑精气衰竭。病危颈脉搏动怒张安静时，颈侧人迎脉搏动明显肝阳上亢（如高血压病）；或血虚重证坐位时，颈脉明显怒张，年个卧时更甚，或兼有搏动，伴面唇青紫、浮肿心血瘀阻，肺气壅滞和心肾阳衰，水气凌心（二）望胸胁（二）望胸胁 项目内容主病与病机胸廓扁平胸廓前后径小于左右径的一半，颈部细长，锁骨突出，上下窝凹陷，两肩向前（扁平胸）阴虚体质，多见于肺肾阴虚或气阴两虚病人，或体弱者胸廓膨隆胸廓较正常人圆，前后径与左右径约相等，颈短肩高，锁骨，上下窝平展，肋间加宽，胸廓呈圆
45、筒状（筒壮胸）久病咳喘，耗伤肺肾，以致肺气不宣而壅滞，日久促成胸廓变形鸡胸肋骨下部明显前突，胸廓前后径长而左右径短，肋骨侧壁凹陷，形似鸡胸先天不足或后天失养，肾气不充，骨骼发育异常，多见于儿童胸廓不对称一侧胸廓塌陷，肋间变窄，肩部下垂，脊柱常向对侧突出多见于肺痿，悬饮后遗症和肺部手术后病人一侧胸廓膨隆，肋间变宽或兼外凸，气管向健侧移位见于悬饮、气胸肋如串珠肋骨与软骨连接出变厚增大，状如串珠肾气不足，发育不良。多件于佝偻病患儿乳房肿溃哺乳期乳房红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身发寒热乳痈。为肝气不舒，胃热壅滞；或外感热毒望胸望胸呼吸异常主病与病机胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱腹部有病，见于鼓胀、积
46、聚或妊娠妇女胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强胸部有病，见于肺痨、悬饮或胸部外伤病人两侧胸部呼吸不对称，即胸部一侧呼吸运动较另一侧明显减弱胸部有病，见于悬饮、肺肿瘤病人吸气时间延长，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间凹陷吸多见于急喉风、白喉重证呼气时间延长，伴张口目突，端坐呼吸呼气困难症，见于哮喘、肺胀病人呼吸急促，胸廓起伏显著实热证，邪热、痰浊犯肺，肺气失宣呼吸微弱，胸廓起伏不显虚寒证，肺气亏虚，气虚体弱呼吸节律不整呼吸由浅渐深，再由深渐浅，以至暂停，往返重复（潮式呼吸）肺气虚衰，病危重呼吸与暂停相交错望呼吸望呼吸项目内容主病与病机腹部膨隆单腹胀大，四肢消瘦鼓胀病。为肝气郁滞，湿阻血瘀腹部胀大，周身俱肿
47、水肿病。肺、脾、肾三脏功能失调，水湿泛滥肌肤腹局部膨隆多见于积聚病人腹部凹陷腹部凹陷，形体消瘦久病脾胃虚弱，气血不足，机体失养新病吐泻太过，津液大伤腹皮甲错，深凹着脊精气耗竭，病危。可见于长期窝床，肉消着骨的病人腹壁青筋暴露腹大坚满。青筋怒张肝郁血瘀。因肝气郁滞，脾虚湿阻，日久导致血行不畅，脉络瘀阻。见于鼓胀重证脐部异常新生儿脐部色青或黑，局部发硬脐风危证婴幼儿脐部红肿糜烂，或流脓水（脐疮）脐部不洁，湿热蕴结水肿、鼓胀病人脐部突出脾肾虚衰，病重腹壁突起腹部有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生疝气望腹部望腹部项目内容主病与病机脊柱过度后弯胸椎部分脊柱过度后弯，致
48、使前胸塌陷。（驼背、龟背）(1)肾气亏虚，发育异常(2)脊椎疾患(3)老年人肾气不足久病，后背弯曲，两肩下垂，称背曲肩随脏腑精气虚衰脊柱侧弯脊柱离开正中线，向左或右偏曲(1)先天不足，肾精亏损，发育不良(2)一侧胸部疾患(3)小儿发育期，坐姿不良所致脊疳极度消瘦，脊骨突出似锯脏腑精气亏损，见于慢性重病患者角弓反张脊背后弯，反折如弓，兼颈项前直，四肢抽搐(1)肝风内动，筋脉拘急(2)破伤风腰部拘急腰部疼痛，活动受限，转侧不利(1)寒湿内侵，腰部脉络拘急(2)跌仆闪挫，属于血瘀望脊柱望脊柱第二章第二章 问问 诊诊问 诊现在症主要内容一般情况个人生活史既往史现病史主诉寒热汗经带二便饮食口味睡眠耳目头
49、身胸腹疼痛家族史意义与方法意义与方法意义: 病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。 环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。询问。第一节 问诊的意义及方法方法获取基本信息 假定诊断 获取诊断信息 评估假定诊断 通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环 重点问诊:是在已进行过全面
50、系统问诊训练的基础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。 第二节第二节 问诊的内容问诊的内容姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系不是本人，则应注明与患者的关系 主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人生活个人生活史史家族史家族史一般情况一般情况1主诉的概念
