1、中医内科学1第七章 气血津液病证第一节 郁证第二节 血证第三节 痰饮第四节 消渴第五节 自汗盗汗第六节 内伤发热第七节 厥证第八节 虚劳第九节 肥胖第十节 癌病2 学习目的 掌握郁证、血证、痰饮、消渴、汗证(自汗、盗汗)、内伤发热、厥证、虚劳、肥胖、癌病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。 学习要点 郁证的概念，基本病机及治则，分证论治；血证的概念，基本病机，治疗原则，分证论治；痰饮的概念，治疗原则，分证论治；消渴的概念，基本病机，分证论治，后期变证；自汗、盗汗、脱汗、战汗的鉴别，分证论治；内伤发热与外感发热鉴别，分证论治；厥证的概念，与中风、痫病鉴别，分证论治；虚劳的概念，与一般虚证
2、区别，辨证治疗原则，分证论治；肥胖的分证论治；癌病的概念，基本病机，治疗原则，分证论治。3气与血是人体生命活动的动力源泉，又是脏腑功能活动的产物。脏腑的生理功能、病理变化，均以气血为重要的物质基础。津液是人体正常水液的总称，也是维持人体生理活动的重要物质。津液代谢失常多继发于脏腑病变，而它又会反过来加重脏腑病变，使病情进一步发展。 气血津液病证是指在外感或内伤等病因的影响下，引起气、血、津液的运行失常，输布失度，生成不足，亏损过度，从而导致的一类病证。内科的多种病证均不同程度地与气血津液有关，如气机郁滞引起郁证，血溢脉外可致血证，水液停聚出现痰饮，阴虚燥热发为消渴，津液外泄过度引起自汗盗汗，气
3、血阴阳亏虚或气血水湿郁遏导致内伤发热，气机逆乱、气血阴阳不相顺接引起厥证，气血阴阳亏损，日久不复导致虚劳，气虚痰湿偏盛出现肥胖，以及正虚邪结，气、血、痰、湿、毒蕴结引起癌病等。临床上常把郁证、血证、痰饮、消渴、自汗、盗汗、内伤发热、厥证、虚劳、肥胖、癌病等归属于气血津液疾病。4此外，积聚、瘿病亦与气滞、血瘀、痰凝密切有关，但本书按脏腑归人肝胆病证一章；水肿虽系水液停聚体内所致，但因其病位主要在肾，故本书将其列在肾系病证一章。 在治疗上要遵循以下原则：针对气血津液的病变性质进行治疗，补益其亏损不足，纠正其运行失常。气血津液的病证，虽有其共同性，但发病的脏腑不同，则症状表现也就各异，应结合五脏病变
4、的不同特点进行辨治。重视补益脾胃。因脾胃为后天之本，气血生化之源，尤其是对气血津液亏耗过多或生成不足所形成的病证，应充分重视补益脾胃，以助化之源。重视气、血、津三者之间的关系，注意将气为血帅，气能行血、行津，气能摄血摄津，血为气母，津能载气，津血同源等理论，用于指导气血津液有关病证的临床治疗。注意攻补之适宜。气血津液疾病大多虚实夹杂，病久多痰阻血瘀。除纯属虚证者外，当分清标本缓急，虚实兼顾，补虚勿忘治实，祛邪勿忘固本。做好调摄护理工作对气血津液病证的好转及治愈有重要作用。5第二节 血证概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】6概述概念： 血证是
5、指血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤的一类出血性病证。根据出血部位的不同而有齿衄、鼻衄、肌衄、咳衄、吐血或呕血、便血、尿血之称，如口、鼻、眼、耳、皮肤出血和咳血：呕血、便血、尿血并现者为大衄。 7源流早在内经即记载了出血病证，对引起出血的原因及部分出血病证的预后有所论述，如灵枢百病始生日：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”素问大奇论日：“脉至而搏，血衄身热者死。”金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，至今仍在沿用。隋代巢元方诸病源候论血病诸候对各种血证的病因病理有
6、较详细的论述。唐代孙思邈备急千金要方收载治疗血证的方剂，如犀角地黄汤至今仍被广泛应用。宋代严用和济生方失血论治认为血证的病因有“大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”等，病机强调“血之妄行也，未有不因热之所发”。金代刘完素素问玄机原病式热类也认为失血主要由热盛所致。元代朱丹溪强调阴虚火旺是导致出血的重要原因。明代虞抟医学正传血证率先将各种出血归纳在一起，以“血证”名之。缪希雍先醒斋医学广笔记吐血则提出了治吐血三要法，即“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”，一直为后代医家所推崇。景岳全书杂证谟血证对血证进行了较系统的归纳，提纲挈领地将出血的病机概括为“火盛
7、”及“气伤”两个方面，对临证辨别血证的病因病机有一定的指导意义。清代唐容川血证论为治疗血证的专著，其提出的止血、消瘀、宁血、补血四法，实为通治血证之大纲，目前仍具有指导意义。8西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病(如呼吸、消化、泌尿系统疾病)有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参照本节辨证论治。9【病因病机】 外感六淫、酒食不节、情志过极、劳倦过度以及热病或久病之后等均可引起血液不循经脉运行，溢于脉外而发病。 10(一)病因 1感受外邪外感风热燥邪，热伤肺络，迫血上溢而致咳血、鼻衄；湿热之邪，侵及肠道，络伤血溢，从下而泻可致便血；热邪留滞下焦，损伤尿道，络
8、脉受损，导致尿血。正如临证指南医案吐血所云：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是证者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。” 2酒食不节饮酒过多或过食辛辣，湿热蕴积，损伤胃肠，熏灼血络，化火动血，则衄血、吐血、便血。所以临证指南医案吐血日：“酒热戕胃之类，皆能助火动血”；如酒食不节，损伤脾胃，脾虚失摄，统血无权，血溢脉外。11 3情志过极七情所伤，五志化火，火热内燔，迫血妄行而致出血。如肝气郁滞，日久化火，木火刑金，损伤肺络可致鼻衄和咳血；郁怒伤肝，肝火偏亢，横逆犯胃，胃络受伤，以致吐血。 4劳倦过度心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，身劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳倦过度，可致心、脾、肾之气阴损伤。气虚失摄
9、，或阴虚火旺，迫血妄行均可致血溢脉外而致衄血、吐血、便血、尿血、紫斑。 5久病热病久病或热病之后，一则可使阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而致出血；二则由于正气损伤，气虚失摄，血溢脉外而致出血；三则久病人络，瘀血阻滞，血不循经，因而出血。12(二)病机 血证的基本病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。正如景岳全书杂证谟血证云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”火有虚实，气有盛衰。气火亢盛，血热妄行者属于实证；阴虚火旺，灼伤血络及气虚不能统摄血液者属于虚证。在病理演变上，常发生实证向虚
10、证转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血，甚至有气随血脱，亡阳虚脱之虞。因此，在一定情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。13 此外，出血之后，离经之血，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行，使出血反复难止。 血证的预后，主要与下述两个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治；二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证候。14【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断 1鼻衄血
11、从鼻腔溢出，排除外伤、倒经。 2齿衄血自牙龈、齿缝间溢出，排除外伤。 3咳血血由肺或气道而来，经咳嗽而出，或纯红鲜血，间夹泡沫，或痰中带血丝，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、喘证或肺痨等肺系疾患病史。 4吐血从胃或食道而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫黯色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈黯红色。吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。多有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、癞积等宿疾。 15 5便血便血可发生在便前或便后或血便混下，色鲜红、黯红或紫黯，甚至色黑如柏油。多有胃痛、胁痛、积聚、泄泻、痢疾等宿疾。先血后便者，病位在肛门及大肠，为近血。先便后血者，病位在胃及小
12、肠，为远血。由风热客于肠胃引起，症见便血，血清而鲜者，病属实热，为肠风。湿热留滞肠中，伤于血分，症见便血，血浊而黯者，病属湿热偏盛，为脏毒。 6尿血小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛。 7紫斑四肢及躯干部出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不退色，常反复发作。 16胸部x线、CT检查、支气管或造影检查、红细胞沉降率、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞检查等均有助于咳血的诊断。呕吐物、大便潜血试验，上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于吐血、便血的诊断。尿常规、尿隐血、膀胱镜等检查有助于尿血的诊断。血液分析、血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂试验、骨髓细胞学
13、检查等有助于血液病所致血证的诊断。17(二)鉴别诊断 1鼻衄 (1)外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来自外伤 一侧的鼻孔，经治疗后一般不再复发，也无全身症状。 (2)经行衄血：其发生与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现，也称逆经或倒经。 2咳血与吐血咳血与吐血均为血液经口而出的病证，但两者区别明显。咳血的病位在肺与气道，血色鲜红，常伴有泡沫痰液，咳血之前多伴有喉痒、胸闷之兆，血常随咳嗽而出，一般大便不黑，常有咳嗽、肺痨、喘证或心悸等旧疾。吐血病位在胃与食道，血色多紫黯，常混有食物残渣，常伴胃脘不适、恶心等症状，血随呕吐而出，大便常呈黑色，往往有胃痛、胁痛、
14、黄疸、鼓胀等旧病。 18 3吐血与口腔、鼻咽部出血 口腔及鼻咽部出血常为鲜红色或随唾液吐出，血量较少，不夹杂食物残渣。此类出血多因相应的口腔、鼻咽部疾病引起。4便血与痔疮痔疮出血在便中或便后，色鲜红，常伴肛门疼痛或异物感。肛门或直肠检查可发现内痔或外痔。5尿血与血淋、石淋尿血与血淋均为血随尿出，血淋伴尿道疼痛，而尿血不伴尿道疼痛。石淋者可先有小便排出不畅，小便时断，腰腹绞痛，痛后排出砂石并出现血尿；尿血不伴腰腹绞痛、小便艰涩，亦无砂石排出。196紫斑与出疹紫斑与出疹均为出现在肌肤的病变，而紫斑中有点状出血者须与出疹相鉴别。一般而言，紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；而出疹点则高于皮肤，压之
15、退色，触之碍手。7紫斑与温病发斑紫斑与温病发斑在肌肤上的改变很难区别。但临证上温病发斑发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐，同时可见鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫斑常有反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变迅速的特点。20【辨证论治】(一)辨证要点 1辨虚实实证多由火热亢盛，迫血妄行所致，也可由瘀血阻络而成。火热之证，有实火与虚火之不同，其实火为火热亢盛，虚火一般由阴虚导致，而后者属虚中夹实证。虚证一般由气虚失摄，血不归经所致。此外，初病多实，久病多虚，而久病人络者，又为虚中夹实。 2辨病变部位同为一种血证，可由不同病变脏腑引起，其病
16、位是不同的，如咳血有在肺、在肝的不同；鼻衄有在肺、在胃和在肝的不同；齿衄则有在胃、在肾的不同；尿血则有在肾、在脾和在膀胱的不同。21 (二)治则治法 血证治疗原则为治火、治气、治血。如景岳全书杂证谟血证所云：“凡治血证，须知其要。而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”治火者，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。治气者，实证当清气降气，虚证当补气益气；当出血严重，气随血脱而有亡阳虚脱之虞者，当以益气固脱，回阳救逆为急。治血，即止血，火热亢盛，血溢脉外，当凉血止血；出血不止当收敛止血；瘀血阻络，血不归经当祛瘀止血。22(三)分证
17、论治 1鼻衄鼻衄多因火热偏盛，迫血妄行而成，以肺热、肝火、胃火最为常见。也可因正气不足，气不摄血而致。 (1)热邪犯肺 症状：鼻燥流血，血色鲜红，身热，口干咽燥，咳嗽痰黄，或恶风发热。舌质红，苔薄黄，脉数。 病机析要：热邪犯肺，迫血妄行，上循其窍，故鼻燥流血；火为阳邪，故其血色鲜红热耗肺津则口干咽燥；热盛灼津为痰，肃降失司故咳嗽痰黄。如热邪尚在卫表，则可见恶风发热。23 治法：清肺泻热，凉血止血。 方药：桑菊饮。 常用桑叶、金银花、菊花、薄荷、蝉蜕、竹叶、连翘辛凉透表，宣散风热；栀子炭、白茅根、牡丹皮、侧柏叶凉血止血。 肺热盛而无表证者可去薄荷、桔梗，加黄芩、桑白皮清泻肺热；咽喉痛加玄参、马勃
18、清咽利喉；咽干口燥加麦冬、玉竹、沙参、天花粉养阴生津；咳甚加象贝母、枇杷叶润肺止咳。24(2)肝火上炎 症状：鼻衄，血色鲜红，目赤，烦躁易怒，头痛眩晕，口苦耳鸣，或胸胁胀痛，或寐少多梦，或便秘。舌质红，苔黄，脉弦数。 病机析要：肝郁化火，木火刑金，迫血妄行，上溢清窍而为鼻衄；肝火偏盛故两目红赤；肝火上炎，则烦躁易怒，头痛，眩晕，口苦，耳鸣，胸胁胀痛；肝火扰心，则寐少多梦。25 治法：清肝泻火，凉血止血。 方药：龙胆泻肝汤。 常用龙胆、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；侧柏叶、藕节、茜草根、白茅根凉血止血。 寐少梦多加磁石、龙齿、珍珠母、远志清肝安神；便秘加大黄通腑泻热；阴液亏耗加麦冬、玄参、墨旱莲养阴
19、清热。26 (3)胃热炽盛 症状：鼻血鲜红，胃痛口臭，鼻燥口渴，烦躁便秘，或兼齿衄。舌质红，苔黄，脉数。 病机析要：胃热亢盛，上炎肺窍则鼻衄且血色鲜红；胃火上熏则鼻燥口臭；胃热伤阴则口渴引饮；热扰心神则烦躁不安；胃热腑气不通，热伤津液，肠道失润则便秘。27 治法：清胃养阴，凉血止血。 方药：玉女煎。 常用石膏、知母、黄芩清泻胃热；栀子炭、生地黄、牡丹皮、侧柏叶、藕节、白茅根清热凉血止血；川牛膝引血下行。 便秘加大黄、瓜蒌通腑泻热；津伤口渴，舌质红，少苔，加沙参、天花粉、石斛益胃生津。28(4)气血亏虚 症状：鼻衄，血色淡红，心悸气短，神疲乏力，面白头晕，不寐，或兼肌衄、齿衄。舌质淡，苔白，脉细
20、或弱。 病机析要：气虚失摄，血溢脉外故见鼻衄、齿衄，血色淡红，也可见肌衄；气血不足，心神失养，故见心悸，不寐；正气亏虚，则神疲乏力，气短；气血虚弱，不能上荣头面，故面白头晕。29 治法：益气摄血。 方药：归脾汤。 常用人参、黄芪、党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；仙鹤草、茜草、阿胶养血止血。 以上各种鼻衄之证，除内服汤剂以外，迸可在鼻衄发生时，采用局部外用药物治疗，以期尽快止血。可选用云南白药或三七粉局部给药以止血或用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g、龙骨15g、枯矾60g共研极细末)塞鼻治疗。302齿衄 手足阳明经分别人于上下齿龈，而肾主骨，齿为骨余，即所谓“齿为肾之余，龈为胃之络”，所以牙龈出血
21、一般与胃、肾二经有关。 (1)胃火内炽 症状：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛，口渴欲饮，口臭便秘，头痛。舌质红，苔黄或黄燥，脉洪数或滑数。 病机析要：胃火内炽，循经上熏，血溢脉外，以致齿衄出血鲜红，齿龈红肿疼痛；胃火上熏，故口臭头痛；火热伤津，故口渴欲饮；热结阳明则便秘。31 治法：清胃泻火，凉血止血。 方药：加味清胃散。 常用生地黄、牡丹皮、犀角(水牛角代)、黄连、连翘、黄芩、黄柏、栀子、石膏清热泻火凉血；藕节、白茅根、侧柏叶凉血止血。 烦渴加知母、天花粉、石斛清热养阴除烦；便秘加大黄、芒硝通腑泻热。32(2)阴虚火旺 症状：齿衄血色淡红，齿摇龈浮微痛，常因烦劳而发，头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣，盗
22、汗，潮热，手足心热。舌质红，苔少，脉细数。 病机析要：肾主骨，齿为骨余，肾虚则龈浮齿摇而不坚固；肾阴不足，虚火上炎，络损血溢，故血从齿缝渗出，血色淡红；烦劳伤肾，易诱发齿龈出血；肾阴不足，则腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣，潮热，手足心热，盗汗。33 治法：滋阴降火，凉血止血。 方药：知柏地黄丸合茜根散。 常用知母、黄柏、黄芩、银柴胡、胡黄连、地骨皮降虚火清虚热；生地黄、阿胶珠、墨旱莲、侧柏叶、茜草根、白茅根、藕节滋阴凉血止血。 阴虚潮热，手足心热，加银柴胡、胡黄连、地骨皮清虚热；盗汗明显加五味予、玉米须敛汗。343咳血 咳血主要由燥热、阴虚、肝火导致肺络损伤而成。 (1)燥热犯肺 症状：喉痒咳痰带血
23、，发热，鼻燥口干，或身热恶风，头痛，咽痛。舌质红，少津，苔薄黄，脉数。 病机析要：燥热犯肺，肺失清肃，则发热喉痒，咳嗽；肺络受伤故咳血；燥伤津液故口干鼻燥。如感受风热而肺卫失宣，则见身热恶风，头痛，咽痛。35 治法：清热润肺，宁络止血。 代表方：桑杏汤。 常用桑叶、栀子、淡豆豉、薄荷、蝉蜕轻凉润燥，清宣肺热；沙参、梨皮、麦冬、天冬、石斛、玉竹养阴润肺；侧柏叶、藕节、茜草根、仙鹤草、白茅根凉血止血。 出血量多而不止者，可加用云南白药或三七粉吞服。若兼外感风热，可加金银花、连翘、牛蒡子辛凉解表，清热利咽；燥伤津液较甚，加麦冬、天冬、石斛、玉竹生津润燥；痰热壅盛，热迫血行，咳血，身热，咳痰黄稠，舌质
24、红，苔黄腻，脉滑数，可用清金化痰汤加大小蓟、侧柏炭、茜草根清肺化痰，凉血止血；热甚咳血较重，加黄芩、知母、海蛤壳、枇杷叶清热宁络。36(2)肝火犯肺 症状：咳嗽阵作，痰中带血，胸胁牵痛，烦躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤，或寐少梦多。舌质红，苔薄黄，脉弦数。 病机析要：木火刑金，肺失清肃，肺络受伤，故咳嗽阵作且痰中带血；肝经布胸胁，肝火犯肺，故胸胁牵引作痛；肝火旺盛则烦躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤；肝火扰心则寐少梦多。37 治法：清肝泻肺，凉血止血。 方药：黛蛤散合泻白散。 常用龙胆、黄芩、栀子、牡丹皮、青黛清泻肝火；石膏、知母、金银花、连翘、桑白皮、地骨皮清泻肺热；大蓟、小蓟、白茅根、茜草根、侧柏叶
25、凉血止血。 肝火较甚，烦躁易怒，目赤口苦，重用黄芩、龙胆清泻肝火；咳血较多，血色鲜红，加用犀角地黄汤冲服云南白药或三七粉以清热泻火，凉血止血；便秘加大黄、芒硝通腑泻热。38(3)阴虚肺热 症状：咳嗽少痰，痰中带血，经久不愈，血色鲜红，口干咽燥，两颧红赤，潮热盗汗。舌质红，苔少，脉细数。 病机析要：虚火灼肺，肺失清润，损伤肺络则咳嗽少痰，痰中带血，经久不愈；阴虚火旺则潮热盗汗，两颧红赤，口干咽燥。39 治法：滋阴润肺，降火止血。 方药：百合固金汤。 常用百合、麦冬、生地黄、熟地黄、玄参、水牛角、牡丹皮养阴清热凉血，润肺生津；白及、白茅根、侧柏叶、大蓟、小蓟、茜草根凉血止血。 反复咳血不止加阿胶、
26、三七养血止血；潮热颧红加青蒿、地骨皮、鳖甲、白薇清退虚热；盗汗加五味子、煅牡蛎、糯稻根收涩敛汗。 以上咳血诸证当注意保持气道通畅，防止血液或血块阻塞气道引起窒息。404吐血 丹溪心法吐血日：“呕吐，血出于胃也。”胃自身病变及他脏病变影响胃，使胃络受伤而吐血。临证常见胃热壅盛、肝火犯胃和气虚血溢等证。 (1)胃热壅盛 症状：胃脘灼热作痛，吐血色红或紫黯，夹食物残渣，恶心呕吐，口臭口干，便秘，或大便色黑。舌质红，苔黄干，脉数。 病机析要：热积胃中，热伤胃络，胃失和降，故恶心呕吐，吐血色红或紫黯，夹食物残渣；热结中焦，气机不利则胃脘灼热作痛；溢于胃络之血下走大肠故大便色黑；胃热上熏则口臭；热伤大肠津
27、液则便秘。41 治法：清胃泻热，凉血止血。 方药：泻心汤合十灰散加减。 常用大黄、黄芩、黄连、石膏、知母清泻胃火；大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、白茅根、茜草根、牡丹皮凉血止血。 胃热伤阴，口干而渴，舌红而干，脉象细数，加沙参、麦冬、石斛滋养胃阴；胃气上逆，恶心呕吐，加旋覆花、赭石、竹茹和胃降逆。42(2)肝火犯胃 症状：吐血色红或紫黯，脘胀胁痛，烦躁易怒，目赤口干，或寐少多梦，或恶心呕吐。舌质红，苔黄，脉弦数。 病机析要：肝郁化火，横逆犯胃，络伤血溢，故吐血色红或紫黯；肝胃失和，气机不利，故脘胀胁痛；胃气上逆则恶心呕吐；肝火旺盛，扰动心神，故烦躁易怒，寐少多梦；肝火上炎，灼伤津液，故目赤口干。43
28、 治法：清肝泻火，凉血止血。 方药：龙胆泻肝汤。 常用龙胆、黄芩、栀子、牡丹皮、青黛清泻肝火；石膏、知母、金银花、连翘、桑白皮、地骨皮清泻肺热；侧柏叶、藕节、白茅根、墨旱莲、牡丹皮凉血止血。 寐少梦多加磁石、龙齿、珍珠母、远志清肝安神；便秘加大黄通腑泻热；阴液亏耗加麦冬、玄参、沙参养阴清热。如吐血不止，口渴不欲饮而胃脘刺痛者，为瘀血阻络，血不归经所致，应合用十灰散、三七粉化瘀止血；胁痛明显加延胡索、香附疏肝理气，活血止痛。44(3)气虚血溢 症状：吐血缠绵不止，血色黯淡，吐血时轻时重，神疲乏力，心悸气短，语声低微，面色苍白，或畏寒肢冷，自汗便溏。舌质淡，苔薄白，脉弱或沉迟。 病机析要：气虚摄血
29、无力，血液外溢，故吐血缠绵不止，血色黯淡，时轻时重；气血虚弱，则神疲乏力，气短声低，自汗，心悸，面色苍白；气虚及阳，中阳不足，则畏寒肢冷，便溏。45 治法：益气摄血。 方药：归脾汤。 常用人参、黄芪、党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；仙鹤草、茜草、阿胶、炮姜炭、乌贼骨养血止血。 气损及阳，脾胃虚寒，肢冷畏寒，自汗便溏，脉沉迟，治宜温经摄血，可用柏叶汤和理中汤。 以上吐血诸证，如出血过多导致气随血脱，表现为面色苍白、四肢厥冷、冷汗出、脉微等，亟当益气固脱，可服用独参汤或参麦注射液等救治。465便血 便血为胃肠脉络受伤所致。临床主要有肠道湿热与脾胃虚寒两类。 (1)肠道湿热 症状：便血鲜红，腹痛不适
30、，大便不畅或便溏，口黏而苦，纳谷不香。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 病机析要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道而便血；湿性黏滞，肠道传化失常故大便不畅或便溏；湿阻气机不利故腹痛；湿热困于肠胃，运化失调，则口黏而苦，纳谷不香。47 治法：清热化湿，凉血止血。 方药：地榆散。 常用黄连、黄芩、栀子、滑石、通草、猪苓、泽泻泻火除湿；槐角、槐花、地榆、侧柏叶、茜草、生地黄、牡丹皮凉血止血。 口黏苔腻加苍术、砂仁健运脾胃；若便血日久，湿热未尽去而营阴已伤者，应清利湿热 与养阴补血兼而治之，可用脏连丸加茯苓、白术、泽泻；若为肠风，下血鲜红，血下如溅，舌质红，脉数，应清热止血，用槐花散或槐角丸；若为脏毒，下血浊而黯
31、，用地榆散加苍术、萆薢、黄柏。48(2)脾胃虚寒 症状：便血紫黯或黑色，脘腹隐隐作痛，喜温喜按，怯寒肢冷，纳差便溏，神疲懒言。舌质淡，苔薄白，脉弱。 病机析要：脾胃虚寒，脾失统摄，血溢肠中，故便血紫黯或呈黑色；中阳不足，失于温煦，故脘腹隐痛，喜温喜按；阳虚不能温煦肢体，故怯寒肢冷；脾胃阳虚，生化无权，则纳差便溏；阳气不足则神疲懒言。49 治法：温阳健脾，养血止血。 方药：黄土汤。 常用附子、干姜、白术、茯苓、炙甘草温阳健脾；灶心黄土、炮姜炭、艾叶、鹿角霜、补骨脂温阳止血；白及、乌贼骨收敛止血。 有瘀血见证加花蕊石、三七活血化瘀止血；脾胃虚弱为主，便血，气短声低，面色苍白，食少乏力，当补脾摄血，
32、用归脾汤；下血日久不止，肛门下坠，为气虚下陷，可合用补中益气汤。 便血诸证出血量大时可致气随血脱而致脱证，临证要仔细观察病隋变化，及时救治。50 6尿血 尿血多因热邪蓄于下焦或阴虚火旺损伤络脉，致使血液妄行引起，也有因脾虚失摄、肾虚失固而致者。 (1)下焦热盛 症状：尿血鲜红，小便黄赤灼热，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安。舌质红，苔黄，脉数。 病机析要：下焦热盛，灼伤膀胱之络脉，故尿血鲜红；膀胱热盛，煎灼尿液，故小便黄赤灼热；热扰神明则心烦，夜寐不安；火热上炎则面赤口疮；热伤津液则口渴。51 治法：清热泻火，凉血止血。 方药：小蓟饮子。 常用竹叶、滑石、栀子清利下焦火热；小蓟、大蓟、生地黄、牡丹
33、皮、侧柏叶、白茅根、蒲黄、藕节凉血止血。 心烦少寐加黄连、夜交藤清心安神；火盛伤阴，口渴，加黄芩、知母、石斛、天花粉清热生津；尿血甚，重用白茅根、侧柏叶，加琥珀凉血止血。52(2)阴虚火旺 症状：小便短赤带血，头晕目眩，颧红潮热，腰酸耳鸣。舌质红，少苔，脉细数。 病机析要：肾阴亏虚，虚火内动，灼伤脉络，故小便短赤带血；阴虚阳亢，故头晕目眩，颧红潮热；腰为肾府，耳为肾窍，肾阴不足，则外府失养，肾窍不充故腰酸耳鸣。53 治法：滋阴降火，凉血止血。 方药：知柏地黄丸。 常用知母、黄柏、黄芩、银柴胡、胡黄连、地骨皮降虚火清虚热；生地黄、牡丹皮、墨旱莲、侧柏叶、茜草根、白茅根、大蓟、小蓟滋阴凉血止血。
34、颧红潮热明显者，重用地骨皮、胡黄连、银柴胡、白薇清退虚热；盗汗明显者，加五味子、玉米须敛汗。54(3)脾不统血 症状：久病尿血，色淡红，气短声低，面色苍白，食少乏力，或兼见皮肤紫斑，齿衄。舌质淡，苔薄白，脉细弱。 病机析要：脾气亏虚，统血无力，血不归经，则尿血日久不愈，兼见紫斑，肌衄；脾胃运化无权，气血生化不足，故食少乏力，气短声低；气血不能上荣头面则面色苍白。55 治法：补脾摄血。 方药：归脾汤。 常用人参、黄芪、党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；仙鹤草、茜草、阿胶、炮姜炭、乌贼骨养血止血。 气虚下陷，小腹坠胀，加升麻、柴胡提升中阳，亦可合用补中益气汤。56(4)肾气不固症状：尿血日久不愈，血
35、色淡红，神疲乏力，头晕目眩，腰酸耳鸣。舌质淡，苔薄白，脉弱。病机析要：肾气不足，封藏不固，血随尿出，故尿血日久不愈，血色淡红；肾虚则腰膝酸痛兼见耳鸣；髓海不充则头晕目眩，神疲乏力。57 治法：补益肾气，固摄止血。 方药：无比山药丸。 常用熟地黄、山药、山茱萸、怀牛膝补益肾精；菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、杜仲温肾助阳；煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、赤石脂固摄止血；仙鹤草、蒲黄炭、大蓟、小蓟、槐花止血。 畏寒神怯加肉桂、鹿角片、狗脊温补肾阳。587紫斑 紫斑常因热盛迫血、阴虚火旺和气不摄血而血溢肌肤所致，清热解毒、滋阴降火和益气摄血为主要治疗方法。 (1)热盛迫血 症状：肌肤出现紫红或青紫斑点或斑块，发热口
36、渴，烦躁不安，溲赤便秘，常伴有鼻衄，齿衄，尿血或便血。舌质红，苔薄黄，脉数有力。 病机析要：火热偏盛，迫血妄行，血溢于肌肤，故皮肤青紫斑点或斑块；热邪损伤鼻、龈、肠胃和膀胱脉络，则鼻衄、齿衄、便血和尿血；热扰心神则烦躁不安；火热伤津则发热，口渴，溲赤，便秘。59 治法：清热解毒，凉血止血。 方药：清营汤。 常用水牛角、玄参、生地黄、麦冬、牡丹皮滋阴清热凉血；金银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒；紫草、茜草、侧柏叶、地榆凉血止血。 发热口渴，烦躁不安，紫斑密集成片，用生石膏、龙胆，并冲服紫雪丹以增强清热泻火解毒之效，还可合用十灰散；热壅肠胃，气滞血瘀，腹痛，便血，加白芍、甘草、槐花、地榆炭凉血止血；
37、湿热阻滞肢体经络，关节肿痛，加秦艽、木瓜、桑枝、川牛膝清热祛湿、舒经活络。60(2)阴虚火旺 症状：肌肤出现红紫或青紫斑块，时作时止，手足心热，潮热盗汗，颧红，心烦口干，常伴齿衄、鼻衄、月经过多等症。舌质红，少苔，脉细数。 病机析要：虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠，则肌肤出现红紫或青紫斑点、斑块，齿衄、鼻衄或月经过多；阴虚火旺，则手足心热，潮热盗汗；虚火扰心则心烦，盗汗。61 治法：滋阴降火，宁络止血。 方药：茜根散。 常用玄参、龟甲、女贞子、墨旱莲、生地黄、阿胶滋阴养血清热；紫草、牡丹皮、茜草根、侧柏叶、黄芩清热凉血止血。 阴虚较甚加玄参、龟甲、女贞子、墨旱莲育阴清热；潮热加地骨皮、鳖甲、秦艽
38、、白薇清退虚热；盗汗加五味子、煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗。62(3)气不摄血 症状：紫斑反复出现，经久不愈，神疲乏力，食欲不振，面色苍白或萎黄，头晕目眩。舌质淡，苔白，脉弱。 病机析要：气虚不摄血，脾虚不统血，血溢于肌肤而见紫斑反复出现，经久不愈；脾虚运化无权，气血不足则食欲不振，神疲乏力，面色苍白或萎黄，头晕目眩。63 治法：补脾摄血。 方药：归脾汤。 常用黄芪、黄精、党参、白术、茯苓益气健脾；仙鹤草、棕榈炭、血余炭、蒲黄炭、紫草止血消斑。 脾虚及肾，肾气不足，腰膝酸冷，大便不实，小便频数清长，加菟丝子、补骨脂、川续断补益肾气。64【预防调护】注意饮食有节，宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，
39、如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻炙赙之品，戒除烟酒。吐血者，应暂予禁食。起居有常，劳逸适度，避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，病重者应卧床休息。应严密观察出血量，注意面色、血压、脉搏的变化，以防产生厥脱之证。65【结语】血证是血液不循经脉运行，溢于脉外，以口鼻诸窍、前后二阴出血，或肌肤紫斑为主要临床特征的病证。病因为外感六淫、酒食不节、情志过极、劳倦过度以及热病或久病。主要病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。病理性质有虚实之分，由火热亢盛所致者属实，而由阴虚火旺及气虚不摄所致者属虚。治疗原则为治火、治气、治血。实火者清热泻火，虚火者滋阴降火。实证当清气降气，虚证当补气益气，气随血脱有亡阳虚脱之虞急用益气固脱，回阳救逆。火热动血者凉血止血，出血不止者收敛止血；瘀血阻络，血难归经者当活血止血。出血之后，血虚明显者又当补血生血。 66
