1、 中医内科学是运用中医学中医内科学是运用中医学理论和中医临床思维方法研究并阐理论和中医临床思维方法研究并阐明内科疾病的病因、病机、证候、明内科疾病的病因、病机、证候、诊断、辨证论治规律和转归预后以诊断、辨证论治规律和转归预后以及预防、康复、调摄等问题的一门及预防、康复、调摄等问题的一门临床学科。临床学科。一、中医内科学的定义、性质 及范围、演变定义 中医内科学包含了古代所称的中医内科学包含了古代所称的“大方脉大方脉” ” 、“杂医杂医” ” 等内容，等内容，它继承了历代医家的学术思想和医它继承了历代医家的学术思想和医疗经验，同时又汲取了现代中医内疗经验，同时又汲取了现代中医内科在理论和实践方面
2、的新成就、新科在理论和实践方面的新成就、新技术、新进展，在中医学尤其临床技术、新进展，在中医学尤其临床学科体系中，占有重要地位。学科体系中，占有重要地位。 是临床专业课，是中是临床专业课，是中 医学学科的主干课程，是临床诸医学学科的主干课程，是临床诸 学科的基础。其水平学科的基础。其水平 很很 大程度上反映了中大程度上反映了中 医医 临床水平的发展水平。临床水平的发展水平。 性质金匮要略金匮要略 范围伤寒论伤寒论 外感 内伤温病学温病学 以及后世以以及后世以脏腑、经络、气血津液的生理、脏腑、经络、气血津液的生理、病理指导辨证施治的论著等。病理指导辨证施治的论著等。 内科急症、热病、脑病、内科急
3、症、热病、脑病、肺病、心病、脾胃病、肝胆病肺病、心病、脾胃病、肝胆病、肾病、老年病、肿瘤等。伤、肾病、老年病、肿瘤等。伤寒论寒论 、金匮要略与温病学已、金匮要略与温病学已合为中医临床基础。合为中医临床基础。演变 二、中医内科学发展史（一）萌芽 （殷商时代）殷代甲骨文记载：心病、头痛、殷代甲骨文记载：心病、头痛、胃肠痛、蛊病。胃肠痛、蛊病。殷商发明用药酒、汤液治病。殷商发明用药酒、汤液治病。商将医学分科为疾医、疡医、商将医学分科为疾医、疡医、食医、兽医。食医、兽医。（二）奠基（春秋 秦汉）脉法五十二病方脉法五十二病方治百病方治百病方足臂十一脉灸经足臂十一脉灸经阴阳十一脉灸经阴阳十一脉灸经黄帝内经
4、伤寒杂病论黄帝内经伤寒杂病论（三）充实（魏晋 金元） 1.1.病因学病因学、症状学症状学、治疗学的充实和发展：治疗学的充实和发展：隋代隋代巢元方诸病源候论：寸白虫、瘿病。巢元方诸病源候论：寸白虫、瘿病。葛洪葛洪 肘后备急方：尸注、癞、沙虱。肘后备急方：尸注、癞、沙虱。南宋南宋陈无择三因及一病证方论分内因、陈无择三因及一病证方论分内因、外因、不内外因。外因、不内外因。（1）病因学（2）症状学诸病源候论记述病侯诸病源候论记述病侯784784条，对胸壁的症条，对胸壁的症状如疼痛、性质、部位与预后作了描述。状如疼痛、性质、部位与预后作了描述。唐代孙思邈千金要方指出消渴病易发唐代孙思邈千金要方指出消渴病
5、易发疮疡。疮疡。王焘外台秘要指出消渴病王焘外台秘要指出消渴病“每发则小便每发则小便至甜至甜”的特征。的特征。 此时期还对伤寒、温病、疟疾、肺痨等传染此时期还对伤寒、温病、疟疾、肺痨等传染病作了描述。病作了描述。心痛、虚劳、脚气、水肿在辨证上有了较大心痛、虚劳、脚气、水肿在辨证上有了较大提高。提高。（3）治疗学肘后备急方用青蒿治疗疟疾；用海藻肘后备急方用青蒿治疗疟疾；用海藻治疗瘿病。治疗瘿病。千金要方外台秘要用常山、蜀漆千金要方外台秘要用常山、蜀漆治疟疾；白头翁、苦参治疟疾；槟榔治寸治疟疾；白头翁、苦参治疟疾；槟榔治寸白虫；谷皮治脚气。白虫；谷皮治脚气。太平圣惠方圣济总录收载大量方太平圣惠方圣济
6、总录收载大量方 药反映了当时的成就。药反映了当时的成就。2.2.学术理论的创新：学术理论的创新：刘完素倡导火热学说主寒凉；刘完素倡导火热学说主寒凉；张从正倡导攻邪而善用汗、吐、下三法；张从正倡导攻邪而善用汗、吐、下三法；李东垣重脾胃；李东垣重脾胃；朱丹溪提倡朱丹溪提倡“阳常有余，阴常不足阳常有余，阴常不足”。金元四大家（四）形成（明清）（1 1）薛己的内科摘要，首先用内科命名。）薛己的内科摘要，首先用内科命名。（2 2）王纶名医杂著指出：）王纶名医杂著指出：外感法仲景外感法仲景内伤法东垣内伤法东垣热病用完素热病用完素杂病用丹溪杂病用丹溪明代（3 3） 王肯堂证治准绳；王肯堂证治准绳；（4 4）
7、 张介宾景岳全书；张介宾景岳全书；（5 5） 秦景明症因脉治；秦景明症因脉治；（6 6） 李宗梓医宗必读；李宗梓医宗必读；（7 7）景岳全书的阴阳互补景岳全书的阴阳互补 ；（8 8）医宗必读的治泻九法至今仍医宗必读的治泻九法至今仍 具重要意义具重要意义 。古今图书集成医部全录古今图书集成医部全录医宗金鉴医宗金鉴张氏医通张氏医通辨证录辨证录临证指南医案临证指南医案证治汇补证治汇补医学心悟医学心悟医林改错医林改错 血证论血证论外感温热篇外感温热篇 湿热病篇湿热病篇温病条辨温病条辨清代1.中医内科学 ； 2.中西医结合内科学 ；3.现代中医内科学 。现代中西结合内科医师中西结合内科医师 西学中或中学
8、西西学中或中学西而以西为主。而以西为主。 现代中医内科医师现代中医内科医师 中西结合以中中西结合以中医为主。医为主。 三、现代中医内科学 队伍构成传统中医内科医师传统中医内科医师 老一辈纯中医老一辈纯中医 或懂一些西医基本知识的纯中医，是中或懂一些西医基本知识的纯中医，是中医的中坚力量，具深厚、扎实的中医理医的中坚力量，具深厚、扎实的中医理论与临床实践，有丰富临床经验。论与临床实践，有丰富临床经验。 四、现代中医内科医师 中医学西医或西医学中医，而以中为中医学西医或西医学中医，而以中为主的中西结合医。它主的中西结合医。它既不同于不懂西医的既不同于不懂西医的传统中医；更不同于以西医为主的中西结传
9、统中医；更不同于以西医为主的中西结合医。是源于传统又超出传统，来自中医合医。是源于传统又超出传统，来自中医又超出中医；以又超出中医；以“古为今用古为今用” 与与“洋为洋为中用中用” 为指导，按为指导，按“先中后西先中后西” 、“能能中不西中不西” 与与 “中西结合中西结合” 的原则，进的原则，进行临床、教学与科研的当代中医内科医师行临床、教学与科研的当代中医内科医师。 现代中医内科医师之内涵五、现代中医内科诊治原则 诊断原则据中医证据中医证“分型分型” 西医内科疾病诊断西医内科疾病诊断中医内科中医内科“证证”的确立的确立 治疗原则1.1.治病宜早治病宜早2.2.标本缓急标本缓急急则治其标急则治
10、其标缓则治其本缓则治其本标本兼治标本兼治3.3.扶正祛邪扶正祛邪4.4.脏腑补泻脏腑补泻虚则补其母虚则补其母、实则泻其子；实则泻其子；泻表安里、开里通表、泻表安里、开里通表、清里润表。清里润表。5.5.异法方宜异法方宜因人制宜因时制宜因地制宜6.6.先中后西、能中不西、中西结合。先中后西、能中不西、中西结合。 先中后西 是指内科范围内的病，一般首先考是指内科范围内的病，一般首先考虑用中医方法处理为主，但不排除中医虑用中医方法处理为主，但不排除中医确实无效后，要改用或加用西药；或由确实无效后，要改用或加用西药；或由于某些急症因中医制剂未跟上，临时用于某些急症因中医制剂未跟上，临时用西医方法处理。
11、西医方法处理。 临床举例： 能中不西 指指 对西医疗效不肯定的病，能用中医对西医疗效不肯定的病，能用中医处理力争使用中医，但对某些急病不排除处理力争使用中医，但对某些急病不排除先用西医方法处理，若先用了西医处理而先用西医方法处理，若先用了西医处理而疗效不佳的，可停用西药改用或加用中医疗效不佳的，可停用西药改用或加用中医药。药。 临床举例： 中西结合 对某些急症或中西医单独处理目对某些急症或中西医单独处理目前仍有一定困难的病，可考虑力争前仍有一定困难的病，可考虑力争以中西互补为前提，在相同或不同以中西互补为前提，在相同或不同阶段发挥中西各自优势。阶段发挥中西各自优势。 临床举例：六、如何学好中医
12、内科学学好中医基本理论学好中医基本理论 中医思维全程投入中医思维全程投入 大忌学习时西套中大忌学习时西套中 医者德为本术道求歧黄奇出胆若剑制胜心亦琴互补西中汇怪招药皆兵克痼建奇功 喘 证 南阳医学高等专科学校概 述 一、定义：是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。 二、 源流 （一）病名1.喘证首见于内经，素问至真要大论“诸痿喘呕，皆属于上。”2.东汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中的“上气”即是指喘证，又为为哮病和肺胀病名。（二）病因病机1.灵枢五邪“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”2.素问举
13、痛论“劳则喘息汗出。”3.北宋仁斋直指附遗方论喘嗽：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”。4.明代张景岳景岳全书喘促“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。” 5.叶天士临证指南医案喘“在肺为实，在肾为虚” （三）临床表现1.灵枢五阅五使“故肺病者，喘息鼻张”2.灵枢本脏“肺高者上气，肩息咳。”3.东汉张仲景金匮要略“咳而上气，此为肺胀，其人喘，” （四）治法1.明代李中梓医宗必读喘“治实者攻之即效，无所难亦。治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。” 2.清代林佩琴类证治裁喘证“实喘责在肺，虚喘责在肾。” 三、范围： 相当于西医诊断的喘息性支气管
14、炎，各型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现者，可按本证辨证论治。 病 因 病 机 外邪侵袭 风寒风热 邪蕴于肺，壅阻肺气饮食不当 肥甘生冷 脾失健运，上干于肺 肺 嗜酒 痰浊内生，壅塞肺气 气 上情志失调 忧思气结 气失疏泄，肝气横逆 逆 喘证 郁怒伤肝 肺气闭阻，乘于肺脏 失 于久病劳伤 久病肺虚 气失所主 宣 久病脾虚 肾失摄纳 降 肾阳衰弱 水气凌心 病因病机示意图二、诊断与鉴别诊断 （一）诊断: :以喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀
15、为特征。多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、哮病、心悸），每遇外感、情志、劳累诱发。（二）鉴别诊断: 3体征：两肺可闻及干湿性啰音。 4辅助检查：血常规、胸部X线片、心电图等有助于诊断。 （二）鉴别诊断:病因 病机 临床特点 哮病 宿痰伏肺，遇外邪饮食、情志劳倦诱发 痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆 间歇发作喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。哮重咳轻或不咳。 喘证 外感六淫，内伤饮食情志，劳欲、久病 邪壅于肺，宣降失司；肺不主气，肾失摄纳 呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，喉中无哮鸣 肺胀 多种慢性肺病迁延 肺脾肾功能失调,痰浊、水饮、瘀血互结 胸部膨满，咳喘上气，烦
16、躁心慌，甚则面目紫暗，肢体浮肿，病程反复难愈 三、辨证论治 （一）辨证要点：1 1辨虚实：（1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。（2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽。 2.2.辨寒热（1）寒证：痰清稀如水或痰白有泡沫，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，或四肢不温，小便清冷，或恶寒无汗，全身酸楚，舌质淡，苔白滑，脉浮紧或弦迟。（2）热证：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利，身热面赤，口渴饮冷，便干尿黄，或颧红唇赤，烦热，
17、或发热，微恶风寒，汗出，舌质红或干红少苔，苔黄腻或黄燥，脉细数或浮数或滑数。 （二）治疗原则: :（1）实喘：治肺以祛邪利气为主，根据寒、热、痰、气之不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。（2）虚喘治肺肾，重点在肾，以培补摄纳为主，补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等。（三）分证论治 实喘1 1、风寒闭肺证 临床表现:（1） 主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。（2） 兼次症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、口不渴。（3）舌象：苔薄白而滑。（4）脉象：脉浮紧。 证机概要 :风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。 治疗原则 :宣肺散寒 代表处方 :麻黄汤加减 加减应
18、用 :（1）喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘；（2）若得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫、利肺气。 2 2、表寒里热 临床表现:（1）主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。（2）兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄便干。（3）舌象：舌质红，苔薄白或黄。（4）脉象：脉浮数或滑。 证机概要 :寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。 治疗原则 :宣肺泄热 代表处方 :麻杏石甘汤加减 加减应用 :（1）表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、生姜解表散寒。（2）痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜蒌皮、黄芩以清热化痰。3、痰浊阻肺证 临床表现:（1）主症：喘咳痰鸣，胸中
19、满闷，甚则胸盈仰息。（2）兼次症：痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，口粘不渴。（3）舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。（4）脉象：脉滑。 证机概要 :中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。 治疗原则 :燥湿化痰降气平喘 代表处方 :二陈汤合三子养亲汤加减 加减应用:（1）临床应用时可加苍术，厚朴等，燥湿理脾行气，以增强化痰降浊之功。（2）痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚，葶苈子，涤痰除壅以平喘。（3）痰从寒化，痰白清稀，畏寒者，加干姜、细辛温肺化饮。 4 4、痰热壅肺证 临床表现:（1）主症：喘咳气涌，胸部胀痛。（2）兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷饮，咽干
20、，尿赤，大便或秘；（3）舌象：舌质红，苔黄或黄腻。（4）脉象：脉滑数。 证机概要 :邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。 治疗原则:清泄痰热 ，降逆平喘 代表处方:桑白皮汤加减 加减应用:（1）痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；（2）痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄涤痰通腑；5 5、肺气郁痹证 临床表现:（1） 主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。（2） 兼次症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或心烦易怒，面红目赤。（3） 舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。（4） 脉象：脉弦或弦数。 证机概要 :肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不
21、降。 治疗原则 :开郁降气平喘。 代表处方 :五磨饮子加减 加减应用 :（1）若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结。（2）若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、黄芩、栀子、夏枯草等以清肝泻火。 虚喘1 1、肺气虚 临床表现:（1）主症：喘促短气，气怯神疲。（2）兼次症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳差腹胀，形瘦，便溏。（3）舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。（4）脉象：脉软弱或细数。 证机概要 :肺气亏虚，或肺阴亏虚，肺失宣肃 治疗原则 :补肺益气定喘 代表处方 :补肺汤合玉屏风散
22、加减 加减应用:（）若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤加减。（）若见中气下陷者，用补中益气汤加减。（）若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强养肺阴。2 2、肾气虚 临床表现 :（1） 主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，气不得续、动则喘甚；（2） 兼次症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如油。（3） 舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚衰）；或舌红少津。（4） 脉象：脉沉弱或细数。 证机概要 :肺肾俱虚，气失摄纳。 治疗原则 :补肾纳气平喘。 代表处方 :人参胡桃汤合叁蛤散加减 加减应用:（1）可加仙灵脾、紫石英，胡桃肉以温肾纳气平喘
23、。（2）若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。 3 3、喘脱 临床表现:（1）主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，稍动则喘剧欲绝。（2）兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。（3）舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。（4）脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。 证机概要 :肺气欲绝，心肾阳衰。 治疗原则:扶阳固脱，镇摄肾气 代表处方 :参附汤加味 加减应用:（1）上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、补骨脂以温肾纳气定喘。（2）若气阴两竭之证，可用生脉散加生地、山萸肉、枸杞子以益气救阴防脱。（3）汗多不敛者加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。转 归
24、 预 后 （一）实喘：祛邪利气，易愈。（二）虚喘：扶正固本，可缓解病情。（三）若虚证，复感外邪，反复发作，易致喘脱。（四）喘证日久，虚实寒热相互转化，相互兼杂，较为难治。预 防 调 摄 （一）清淡饮食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。（二）加强体质锻炼，戒烟酒（三）平素注意保暖，避免风寒，预防感冒。小 结 （一）定义（二）喘证的病因（三）喘证的病位（四）喘证的病理性质（五）治疗要点（六）各型主症、治则、代表方。 中医内科教研室肺痨 了解痨虫感染与正气虚弱的相互关系了解痨虫感染与正气虚弱的相互关系 熟悉本病病位熟悉本病病位 掌握本病病因病机掌握本病病因病机 熟悉本病治疗原则熟悉本病治疗原则 掌握肺痨常
25、见证型辨证论治掌握肺痨常见证型辨证论治目的要求目的要求 具有传染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要特征。概述概述定义定义 内经内经症状特点的记载症状特点的记载 中藏经中藏经传染性传染性 千金要方千金要方尸注尸注 朱丹溪朱丹溪滋阴降火滋阴降火 十药神书十药神书第一部专著第一部专著 医学正传医学正传“杀虫杀虫”、“补虚补虚”两大治两大治疗原则疗原则源流 与西医学的肺结核有相似之处，肺外结核与本病表现相同者亦可参照本篇论治范围病因病机病因病机感染痨虫感染痨虫禀禀赋赋劳劳倦倦病病后后营营养养肺痨肺痨 主要在肺，与脾肾关系最为密切，也可涉及心肝病变部位病变部位病理性质：主要
26、在阴虚，并可导致气阴两虚，病理性质：主要在阴虚，并可导致气阴两虚，甚者阴损及阳甚者阴损及阳 接触史接触史 以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以咳嗽、咯血、潮热、盗汗 及形体明显消瘦为主要临床表现及形体明显消瘦为主要临床表现诊查要点诊查要点诊断依据 X线检查 痰培养 结核菌素试验相关检查 联系：患者体虚消瘦 区别：病证鉴别虚劳虚劳传染性病位病理肺痨有肺为主阴虚虚劳无五脏，主在肾阴阳并重 联系：二者病位均在肺；肺痨后期可转成肺痿 区别：肺痿以咳吐涎沫为主，肺痨以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。肺痿肺痿 辨病变脏腑及病理性质 及脾（气阴两虚） 肺（阴虚为主） 及肾（阴虚火旺、阴阳两虚）辩证论治辩证论治辩证要点治
27、疗原则补虚培元补虚培元抗痨杀虫抗痨杀虫 主症：干咳，痰少粘白，或带血丝，口干咽燥，午后手足心热，皮肤干灼，或有少量盗汗，舌质红，苔薄，脉细数。 治法：滋阴润肺。 方剂：月华丸加减证治分类肺阴亏损 主症：痰少质粘，咯血，午后潮热，五心烦热，性情急躁易怒，舌干红，苔薄黄而剥，脉细数。 治法：滋阴降火。 方剂：百合固金汤合秦椒鳖甲散加减虚火灼肺 主症：咳嗽气短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏 力，自汗盗汗，或有腹胀，便溏，或午后潮热，热势一般不剧，舌质嫩红、苔薄细弱而数。 治法：益气养阴。 方剂：保真汤或参苓白术散加减气阴耗伤 主症：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹白，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦，或有浮肿，腹
28、泻，心慌，肢冷，大肉脱尽等症，舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。 治法：滋阴补阳。 方剂：补天大造丸加减阴阳虚损 加强锻炼，增强体质 尽量避免与患者密切接触 既病，耐心治疗，重视摄生预防调护预防调护病案分析 范某某，男，30岁。深秋，咳嗽咯血，痰白而粘，喉咙燥痒，两颧泛赤，腰背酸胀，午后潮热，精神萎弱，经痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检查证实为肺结核。诊视脉象虚芤而数，舌干少津。应明确诊断。 本患者有咳嗽、咯血、潮热、颧红等典型肺阴虚症状，且痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检查证实有结核存在，故肺结核诊断可明确。辩证思维模式分清病理性质分清病理性质 患者咳嗽咯血，痰白而粘，喉咙泛赤
29、，午后潮热，诊视脉象虚芤而数，舌干少津，脉证合参，次此为肾阴亏损，阴虚火旺，虚火炎，灼伤肺阴肾阴亏损，阴虚火旺，虚火炎，灼伤肺阴分清病变所涉及的脏腑分清病变所涉及的脏腑 患者咳嗽咯血，咽喉燥痒、两颧泛赤、午后潮热外，尚有腰背酸胀，故病变脏腑当为肺、肾肺、肾治疗治疗 因为辨证属阴虚火旺，虚火上炎，灼伤肺阴，所以治疗宜滋阴降火、兼化痰止血。处方：生地黄 10 明玉竹 10 蒸薏苡仁 10 淮山药 10山萸肉 5 炙枇杷叶 10 牡丹皮 5 川续断（盐水炒）7 川郁金 5 川贝母 7 川牛膝 5 雪藕节 10 琼玉膏 30（分冲）用法：水煎服，日1剂，分2次服。肺 痈 内容要点 （一）什么叫肺痈，其
30、临床表现有哪些？（二）病因病机是什么？（三）根据病理演变过程肺痈分为哪几期？（四）肺痈的诊断要点有哪些？（五）风温与肺痈初期如何鉴别？ （六）肺痈的基本治疗原则是什么？（七）治疗肺痈，用药时应注意什么？（八）肺痈各期如何辨证论治？ 概 述 一、定义肺痈是由热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，临床以发热、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚至咳吐脓血为特征。 二、源流（一）病名肺痈之名首见于东汉张仲景金匮要略，如肺痿肺痈咳嗽上气病“若口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血”。（二）病因病机1、金匮要略“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓
31、，吐如米粥” 2、隋代，巢元方诸病源侯论：“肺痈者寒乘虚伤肺，塞搏于血，蕴结成痈，热之加之，积热不散，血败为脓”。（三）临床表现1、金匮要略：“咳而胸满振寒、脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久吐脓如米粥者，为肺痈”。2.明代李健斋医学入门:“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉为肺痈。” （三）治疗 张仲景提出：“始萌可救，脓成则死”。用葶苈大枣泻肺汤；成脓者治以排脓，用桔梗汤。 明代陈实功提出：初起在表者：散风清热；已有里热者：降火抑阴；成脓者：平肺排脓；脓溃正虚者：补肺健脾。 三、范围 西医学的多种原因引起的肺组织化症，如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩管合并感染等疾病，均可参照本病辨证论治。
32、风热毒邪 感受外邪 风寒化热 酒辛厚味宿疾 痰热内盛 酿湿蒸痰化热 熏灼肺熏灼肺脏脏热壅血热壅血瘀蕴酿瘀蕴酿成痈成痈肺痈肺痈 病机要点： 病理性质属实热证。成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。 病机可归纳为痰热瘀血壅结于肺，蕴酿成痈。 病位在肺。 诊断与鉴别诊断 （一）诊断. .发病：感受外邪病史，起病多急，病情进展快。. .主症：发热，咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。3.3.相关检查：血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。(
33、(二) )鉴别诊断 1肺痈与痰热蕴肺证 痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。 2肺痈与风温 风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。（一）辨证要点： 1、辨别四期： 初期：恶寒、发热、咳嗽等肺卫表症；痰白或黄、量少、质粘，无特殊气味。成痈期：
34、高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰热瘀血蕴肺证候；痰呈黄绿色、量多、质粘稠、有腥臭味。溃脓期：痰热瘀阻，血败肉腐出现脓血痰、量较多、质如米粥、气味腥臭异常。恢复期：邪去正虚出现痰色较黄、量减少、质清稀、臭味渐轻。 2、辨证候顺逆：溃脓期是病情顺逆的转折点。顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身热退，脉缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，纳差，胸痛，身热不退，指甲青紫，颧红，脉弦涩或弦急。 (二) 治疗要点1、治疗总则：清热解毒，化瘀排脓。 脓未成时，应注重清肺消痈； 脓已成以排脓解毒为先； 脓毒消退后应清补； 治疗始终不离“清”。 2.分期施治：
35、初 期：清肺散邪成痈期：清热解毒、化瘀消痈溃脓期：排脓解毒恢复期：阴虚气耗者以养阴益气；久病邪恋正虚以扶正祛邪。 分型论治 （一）初期临床表现1.主症：发热微恶寒，咳嗽，胸痛、咳时尤甚。2.兼次症：咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥。 3、舌象：舌淡红，舌苔薄黄或薄白少津。4、脉象：脉浮数而滑。 证机概要 :风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。治疗原则：疏散风热，清肺散邪。代表处方：银翘散。加减应用：.临证运用时，在上方基础上加鱼腥草、黄芩以加强清热解毒之功。.咳甚痰多者加杏仁、浙贝母、枇杷叶、桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。 （二）成痈期 临床表现：1.主症：身热转甚、时时振寒、继则
36、壮热不寒、胸满作痛、转侧不利、咳吐黄稠痰或黄绿色痰、自觉喉间有腥味。2.兼次症：咳嗽气急、口干咽燥，烦燥、汗出热不解。3.舌象：舌质红，舌苔黄腻。4.脉象：脉滑数有力。 证机概要 :热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。 治疗原则：清肺解毒，化瘀消痈。代表处方：千金苇茎汤合如金解毒散 加减应用：.临证时可加银花、鱼腥草、蒲公英、紫地丁等以增清热解毒之力。.咯黄稠痰者加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。 .咳而喘满、不得卧者，加葶苈子、桑白皮以泻肺去壅。（三）溃脓期临床表现：1.主症：咯吐大量脓血痰、或如米粥、腥臭异常、有时咯血、胸中烦满而痛、甚则气喘不能卧。2.兼次症：身热、面赤、烦渴喜
37、饮。3.舌象：舌质红或降、苔黄腻。4.脉象：脉滑数或数实。 证机概要 :热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。 治疗原则：排脓解毒。 代表处方：加味桔梗汤 加减应用：.临证运用时可加鱼腥草、黄芩、败酱草、蒲公英以清热解毒排脓。.咯血加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七凉血止血。.津伤甚者加玄参、麦冬、花粉以生津液。.气虚者加黄芪、党参以补气托毒。（四）恢复期临床表现：1.主症：身热渐退、咳嗽减轻、咯吐脓血渐少、臭味亦减、痰液转清。2.兼次症：精神渐振，食欲改善；胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力、自汗、盗汗、低热、午后潮热、心烦、口干咽燥、面色不华、形瘦神疲；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀
38、而复转白浊，病情时轻时重，迁延不愈。3.舌象：舌质红或淡红、苔薄。 4、脉象：脉细或细数无力。 证机概要 :邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。 治疗原则：益气养阴清热。代表处方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎 加减应用：.低热加功劳叶、地骨皮、白薇、青蒿以退虚热。 .脾虚者加白术、茯苓、山药以健脾。预 后 转 归 （一）早期确诊、及时治疗、病情轻、病程短、预后好。（二）老、幼、体弱、饮酒成癖者患之，须防病情迁延不愈或发生变证（三）凡脓得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常，经久不净，症状加重为逆。（四）溃脓期脓液流入胸腔为严重恶侯。预 防 调 摄 （一）本病初期，一旦确诊后及时治疗，卧床休息，不致发
39、展为脓疡。（二）发病后饮食应清淡，宜食水果蔬莱以生津化痰。（三）忌油腻厚味及一切刺激性食物，禁烟酒。（四）肺与大肠相表里，保持大便的通畅，有利于病愈。 小 结 一、定义二、劳累过度，正气虚弱，肺经痰热素盛，外邪或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的重要病因。三、本病的病机可归纳为四、本病的病位五、治疗总则六、各型主症、治则、代表方课堂测验 （一）肺痈的主要表现是：（二）肺痈的病因有：（三）肺痈的四期包括：（四）肺痈之名首见于哪本本著作？ （五）患者、刘、女、3737岁、咳嗽、咯粘液痰1 1周。发热、体温38.538.5、 微恶寒、胸胁痛、咳时尤甚、咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥、查舌质略
40、红、苔薄黄、脉浮数。 请分析本例诊断、辨证、治则与方药。 概 念 源 流 证候特征 病因病机 诊断与鉴别诊断 辨证论治 患者孙某，76岁，男性，工人，2001年2月20日就诊。 患者反复咳喘10多年，每年冬季多发作，曾先后四次在我院住院诊治。近三天来受凉后出现咳喘加重，胸闷气憋，动则喘甚，不能平卧，咯痰清稀，心悸，腹部胀满，尿少，双下肢浮肿，形寒怕冷，面唇青紫，舌淡胖质黯，苔白滑，脉沉虚数。 肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，胸膺胀满不能敛降。临床表现见喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等症。重者可出现
41、昏迷、喘脱等危重证侯。概念概念肺 胀 肺病位在肺 胀胀的病机：肺气壅滞 胸膺胀满不能敛降 胀的症状：胸部胀满 憋闷如塞 胀的体征：肺体胀满 咳 痰 喘 悸 肿 胀 黯 肺肺脾脾肾肾心心证候特征证候特征 灵枢.胀论 “肺胀者，虚满而喘相传 咳。” 灵枢.经论 “肺手太阴之脉是动则肺胀满，膨膨而咳。” 金匮要略 “气喘而躁者，属肺胀。” “咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”内经内经张仲景张仲景后世后世 诸病源侯论“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，塞否不能宣畅，故咳逆短乏气也”。 丹溪心法 “肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。
42、” 证治汇补 “又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。” 相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾病，是内科常见病、多发病。 慢性支气管炎 支气管哮喘 支气管扩张 矽肺 重度陈旧性肺结核 肺气肿肺气肿 肺心病肺心病 肺胀肺胀 1. 外因-感受外邪。 内因-久病肺虚。2. 肺脾肾虚，痰瘀阻肺，肺气胀 满，不能敛降。3. 病位在肺，涉及脾肾心肝。4. 本虚标实。病因病机病因病机病因病因病机病机病位病位病理性质病理性质 肺 肺 失 宣 降 脾 痰 浊 郁 肺 肾 肾 不 纳 气 心 阳 虚 水 泛 虚 水 饮上凌心肺 心 血 瘀 阻 心 肾阳 衰 喘 脱 咳痰喘 热 动肝 风 抽 搐
43、悸肿胀暗 痰 蒙心 窍 神 昏 热迫血妄行 出 血感受外邪感受外邪久病肺虚久病肺虚迁延不愈迁延不愈 1. 有慢性咳喘病史，老年多见。 2. 典型的临床表现以 、 、 、 、 、 、 为特征。严重 者可出现喘脱、神昏、动风或出血等危 重症候。诊诊 断断黯黯胀胀痰痰喘喘悸悸肿肿咳咳 3. 病常因外感而诱发，其次是过劳、暴怒、炎热也可诱发。 4. 病程缠绵，时轻时重。 5. 体检可见桶状胸，闻及肺部哮呜音或痰 鸣音及湿性罗音，且心音遥远，胸部叩 诊为过清音。 6. X线检查、心电图、超声心动图及血气分析有助于本病诊断。 肺胀 哮病 喘证 相同：咳、痰、喘。 不同： 哮病：是一种反复发作性独立病种，以
44、 喉中鸣息有声为临床 特点，且以 夜间发作多见。 喘证：是多种急慢性疾病的一个症状， 以呼吸急促困难为临床特点, ,咳鉴别诊断鉴别诊断 喘经治疗后, ,其胸中胀满不舒的 症状亦多随之消除。 肺胀：是一个相对独立的病证, ,肺胀发作， 多咳痰喘悸肿胀暗并见, ,咳喘虽经 治疗缓解，但其气短不续, ,胸中胀 满不舒的症状则常持续存在. .肺胀 是由多种慢性肺系疾病迁延不愈 发展而来，而喘咳上气，仅是其 一个症状。慢慢性性咳咳嗽嗽:慢慢性性咳咳嗽嗽尤尤其其虚虚性性咳咳嗽嗽、咯咯痰痰以以及及气气短短等等症症、但但无无明明显显喘喘促促、胸胸部部憋憋满满、憋憋闷闷如如塞塞等等症症，与与肺肺胀胀之之喘喘、
45、咳咳、痰痰、满满、闷闷等等典典型型临临床床表表现现显显然然不不同同。但但其其反反复复发发作作，日日久久不不愈愈，可可向向肺肺胀胀转转化化。心心痹痹：心心痹痹可可出出现现喘喘促促，短短气气，动动则则尤尤甚甚， 咳咳嗽嗽等等症症，肺肺胀胀后后期期病病及及于于心心可可出出现现心心悸悸。二二者者初初始始疾疾病病及及临临床床表表现现重重心心不不同同，心心痹痹是是痹痹症症（肢肢体体痹痹）日日久久不不愈愈，复复感感于于邪邪，病病邪邪由由经经络络而而及及于于心心，心心阳阳、心心气气受受损损之之病病症症，以以心心悸悸为为突突出出表表现现，兼兼见见喘喘促促，短短气气，咳咳嗽嗽等等；肺肺胀胀由由久久 咳咳、久久哮哮
46、、久久喘喘、久久痨痨等等多多种种 慢慢性性肺肺系系疾疾病病长长期期反反复复发发作作，迁迁延延不不愈愈发发展展而而来来，以以喘喘、咳咳、痰痰、满满、闷闷为为典典型型表表现现，疾疾病病后后期期病病及及于于心心，方方出出现现心心悸悸症症状状。 辨证要点 辨标本虚实 本病总属 感邪发作期-偏实。 平时缓解期-偏虚。 病程较短-偏实。 病程较长-偏虚。辨证论治本虚标实本虚标实 标实-痰浊、瘀血 (早期痰浊为主， 渐而痰瘀并重) 兼见气滞、水饮错杂为患。 本虚-正气虚衰 (肺脾肾心虚)。 气虚 阳虚 气阴两虚 阴阳两虚 辨病邪性质 偏实者-属风寒、风热，痰浊、 水饮、痰热、血瘀。 偏虚者-属气虚、阴虚、气
47、阴 两虚或阴阳两虚。 辨病位 早期-在肺脾 晚期-累及肾心肝。 治疗原则 急则治其标，缓则治其本。 发作期-治其标 （外邪、痰浊、水饮、瘀血） 缓解期-治其本 （补肺、脾、心、肾之气、阴阳） 正虚邪实者-标本兼顾分型施治1） 外寒里饮症状： 舌脉:痰白稀量多 舌体胖大呈泡沫状 舌质青暗口干不欲饮 苔白滑 面青、头痛 脉浮紧周身酸楚恶寒、无汗 治法治法：温肺散寒，：温肺散寒， 涤痰降逆涤痰降逆方药方药：小青龙汤小青龙汤（麻黄、桂枝、干姜（麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草、细辛、半夏、甘草五味子、白芍、）五味子、白芍、）2） 痰浊阻肺症状： 舌脉:痰多色白 舌质淡胖 粘腻或呈泡沫 苔薄浊腻怕风易
48、汗脘腹痞满 脉细滑纳少泛呃便溏倦怠乏力面色紫暗唇甲青紫治法治法：化痰降逆化痰降逆 方药方药：二陈汤合三二陈汤合三 子养亲汤子养亲汤 （半夏、陈皮、茯（半夏、陈皮、茯苓、苓、 甘草、苏子、甘草、苏子、白芥子、莱菔子）白芥子、莱菔子）3） 痰热郁肺症状： 舌脉:咯痰黄或白 舌质红粘稠难咯 舌苔黄身热烦躁 脉滑数目睛胀突溲黄 或浮滑数便干口渴欲饮 或发热微恶寒咽痒疼痛身体酸楚出汗 治法治法：清肺化痰，降清肺化痰，降逆平喘逆平喘方药方药：越婢加半夏汤越婢加半夏汤（麻黄、石膏、半夏、（麻黄、石膏、半夏、生姜、甘草、大枣）生姜、甘草、大枣）4） 痰蒙神窍症状： 舌脉:主症+神昏 舌质暗红咳逆喘促 苔白腻或
49、咯痰粘腻 黄腻或黄粘不爽 脉细滑数或伴痰鸣 抽搐治法治法：涤痰，开窍，涤痰，开窍，熄风熄风方药方药：涤痰汤，安宫涤痰汤，安宫牛黄丸，至宝丹牛黄丸，至宝丹（半夏、茯苓、橘红（半夏、茯苓、橘红、胆南星、竹茹、石、胆南星、竹茹、石菖蒲、人参、甘草）菖蒲、人参、甘草）5） 肺肾气虚症状： 舌脉: 痰白如沫 舌淡或暗紫 咯吐不利 苔白润 声低气怯 脉细虚数无力 心慌汗出 面色晦暗 腰膝酸软 小便清长 尿后余沥 咳则小便自遗 治法治法：补肺纳肾、降补肺纳肾、降气平喘气平喘方药方药：补虚汤合参蛤补虚汤合参蛤散散（人参、黄芪、茯苓（人参、黄芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五味、甘草、蛤蚧、五味子、干姜、厚朴、陈子、干姜
50、、厚朴、陈皮皮 ）6） 阳虚水泛症状： 舌脉:咯痰清稀 舌胖质暗面浮下肢肿 苔白滑甚则一身悉肿 脉细滑或腹部胀满有水 结代尿少、心悸脘痞、纳差面唇齿青紫怕冷 治法治法：温肾健脾，化饮温肾健脾，化饮利水利水方药方药：真武汤合五苓散真武汤合五苓散（附子、桂枝、茯苓、（附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生白术、猪苓、泽泻、生姜）姜）南阳医学高等专科学校 周小琳 副教授 感感 冒冒 目的要求目的要求1. 掌握感冒的病机、诊断要点、以及掌握感冒的病机、诊断要点、以及风寒、风热、暑湿、秋燥感冒的证治风寒、风热、暑湿、秋燥感冒的证治方药。方药。2. 熟悉虚人感冒的治疗要点。熟悉虚人感冒的治疗要点。3. 了
