1、第八讲第八讲内经内经病证理论的临床运用病证理论的临床运用( (一一) ) 内经内经论病论病, ,一是论述学术理论时所连带提及一是论述学术理论时所连带提及, ,如如生气通天生气通天论论“煎厥煎厥”和和“薄厥薄厥”、太阴阳明太阴阳明论论“四肢不用四肢不用”、邪客邪客论论“不瞑不卧不瞑不卧”( (不寐不寐) )等等, ,不仅说明中医理论与临床的密切关系不仅说明中医理论与临床的密切关系, ,其中亦不乏其中亦不乏切于临床实用者切于临床实用者. .另一部分是以病或证为单位另一部分是以病或证为单位, ,综合综合论述其病因病机以及诊治法则论述其病因病机以及诊治法则, ,如如素问素问 热论热论、痹论痹论、痿论痿
2、论及及灵枢灵枢癫狂癫狂、水胀水胀、痈痈疽疽等诸多篇章等诸多篇章, ,所言治病方法虽多以针刺为主所言治病方法虽多以针刺为主, ,但但其理论和原则颇有切实指导意义其理论和原则颇有切实指导意义, ,为后世所遵循引为后世所遵循引用用. .一一、“五脏六腑皆令人咳五脏六腑皆令人咳”和和“聚于胃聚于胃, ,关于关于肺肺” 1 1、五脏六腑皆令人咳五脏六腑皆令人咳 咳论咳论: :肺之令人咳肺之令人咳, ,何也何也? ?岐伯对曰岐伯对曰: :五藏六府五藏六府皆令人咳皆令人咳, ,非独肺也非独肺也. .帝曰帝曰: :愿闻其状愿闻其状. .岐伯曰岐伯曰: :皮毛皮毛者者, ,肺之合也肺之合也, ,皮毛先受邪气皮毛
3、先受邪气, ,邪气以从其合也邪气以从其合也. .其寒其寒饮食入胃饮食入胃, ,从肺经上至于肺从肺经上至于肺, ,则肺寒则肺寒, ,肺寒则外内合肺寒则外内合邪邪, ,因而客之因而客之, ,则为肺咳则为肺咳. .五藏各以其时受病五藏各以其时受病, ,非其非其时各传以与之时各传以与之. .人与天地相参人与天地相参, ,故五藏各以治时感故五藏各以治时感于寒则受病于寒则受病, ,微则为咳微则为咳, ,甚者为泄甚者为泄, ,为痛为痛. .乘秋则肺先乘秋则肺先受邪受邪, ,乘春则肝先受之乘春则肝先受之, ,乘夏则心先受之乘夏则心先受之, ,乘至阴则乘至阴则脾先受之脾先受之, ,乘冬则肾先受之乘冬则肾先受之.
4、 . (1) (1)咳嗽病位在肺咳嗽病位在肺, ,病机则病机则“非独肺非独肺”也也 咳为肺之本病咳为肺之本病, ,临床上咳证亦以肺咳为多见临床上咳证亦以肺咳为多见. . 肺咳病机肺咳病机: :形寒饮冷则伤肺形寒饮冷则伤肺( (邪气脏腑病形邪气脏腑病形) ) 风寒邪气从皮毛风寒邪气从皮毛( (肺之合肺之合) )内侵于肺内侵于肺 寒饮食入胃寒饮食入胃, ,从肺脉影响于肺从肺脉影响于肺( (肺寒肺寒) )外内合邪外内合邪因而客之因而客之 (2)(2)他脏受邪他脏受邪, ,传于肺而为咳传于肺而为咳 五脏各以其治时感寒受病五脏各以其治时感寒受病, ,甚则为泄为痛甚则为泄为痛, ,微则传微则传与肺而为咳与
5、肺而为咳 乘乘秋秋肺先受邪肺先受邪 乘乘春春肝先受邪而传肺肝先受邪而传肺 乘乘夏夏心先受邪而传肺心先受邪而传肺 乘乘至阴至阴脾受邪而传肺脾受邪而传肺 乘乘冬冬肾先受邪而传肺肾先受邪而传肺 理论根据理论根据: :人与天地相参人与天地相参; ;五脏相通五脏相通 意义意义: :用用脏腑相关脏腑相关的整体观念认识咳证病机的整体观念认识咳证病机, ,辨证辨证论治咳证论治咳证.(.(肝火犯肺肝火犯肺、脾虚痰湿脾虚痰湿、肾不纳气肾不纳气) ) 病案举例病案举例 名医类案名医类案: :中书鲍希伏素阴虚中书鲍希伏素阴虚, ,患咳嗽患咳嗽, ,服清服清气化痰丸及二陈气化痰丸及二陈、芩芩、连之类痰益甚连之类痰益甚,
6、 ,更用四物更用四物、黄黄柏柏、知母知母、元参之类元参之类, ,腹胀咽哑腹胀咽哑, ,右关脉浮弦右关脉浮弦, ,左尺脉左尺脉洪大洪大. .薛曰薛曰: :脾土既不能生肺金脾土既不能生肺金, ,阴火又从而克之阴火又从而克之, ,当当滋化源滋化源. .朝用补中益气加山萸朝用补中益气加山萸、麦冬麦冬、五味五味, ,夕用六夕用六味丸加五味味丸加五味, ,三月余三月余, ,喜其慎疾喜其慎疾, ,得愈得愈. . 临证指南医案临证指南医案: :颜氏颜氏, ,久有痛经久有痛经, ,气血不甚流气血不甚流畅畅, ,骤加暴怒骤加暴怒, ,肝阳逆行肝阳逆行, ,乗肺则咳乗肺则咳. .病家云病家云: :少腹冲少腹冲气上干
7、气上干, ,其咳乃作其咳乃作. .则知清润肺药则知清润肺药, ,非中窾之法非中窾之法. .今寒今寒热之余热之余, ,咳声不扬咳声不扬, ,但胁中拘急但胁中拘急, ,不饥不纳不饥不纳, ,乃左升右乃左升右降不司旋转降不司旋转, ,而胃中遂失下行为顺之旨而胃中遂失下行为顺之旨. .古人以肝古人以肝病易于犯胃病易于犯胃, ,然则肝宜用泄然则肝宜用泄, ,胃腑宜通胃腑宜通, ,为定例矣为定例矣. .桑叶桑叶、丹皮丹皮、钩藤钩藤、茯苓茯苓、半夏半夏、广皮广皮, ,威喜丸威喜丸( (茯苓茯苓、黄蜡黄蜡).). 林建德内科临证经验集林建德内科临证经验集: :“肝火咳嗽肝火咳嗽: :呛咳呛咳气逆气逆, ,咳引
8、胸胁痛咳引胸胁痛, ,痰黄粘稠痰黄粘稠, ,或痰血或痰血、咯血咯血, ,面红面红, ,咽干咽干, ,心烦口渴心烦口渴, ,舌边红舌边红, ,苔黄干苔黄干.”“.”“清肝宁肺清肝宁肺: :适适用于肝火犯肺用于肝火犯肺, ,气逆咳嗽气逆咳嗽. .青黛钱半青黛钱半、桑白皮四钱桑白皮四钱、焦山栀三钱焦山栀三钱、生蛤壳四钱生蛤壳四钱、代赭石四钱代赭石四钱、白芍三钱白芍三钱、黄芩三钱黄芩三钱、知母三钱知母三钱、元参三钱元参三钱.”.” 2 2、六腑咳和六腑咳和“聚于胃聚于胃, ,关于肺关于肺” 咳论咳论: :五藏之久咳五藏之久咳, ,乃移于六府乃移于六府. .脾咳不已脾咳不已, ,则则胃受之胃受之, ,胃
9、咳之状胃咳之状, ,咳而呕咳而呕, ,呕甚则长虫出呕甚则长虫出. .肝咳不已肝咳不已, ,则胆受之则胆受之, ,胆咳之状胆咳之状, ,咳呕胆汁咳呕胆汁. .肺咳不已肺咳不已, ,则大肠受则大肠受之之, ,大肠咳状大肠咳状, ,咳而遗矢咳而遗矢. .心咳不已心咳不已, ,则小肠受之则小肠受之, ,小肠小肠咳状咳状, ,咳而失气咳而失气, ,气与咳俱失气与咳俱失. .肾咳不已肾咳不已, ,则膀胱受之则膀胱受之, ,膀胱咳状膀胱咳状, ,咳而遗溺咳而遗溺. .久咳不已久咳不已, ,则三焦受之则三焦受之, ,三焦咳三焦咳状状, ,咳而腹满咳而腹满, ,不欲食饮不欲食饮. .此皆此皆聚于胃聚于胃, ,关
10、于肺关于肺, ,使人使人多涕唾多涕唾, ,而面浮肿气逆也而面浮肿气逆也. . ( (1 1) )六腑咳的病机和病候六腑咳的病机和病候 病机病机: :五脏之五脏之久咳久咳, ,乃乃移移于六腑于六腑 脏病及腑脏病及腑, ,腑脏同病腑脏同病, ,与脏病出腑与脏病出腑( (由里出表由里出表) )不同不同. . 病候病候: : 膀胱咳膀胱咳: :咳嗽而遗尿咳嗽而遗尿. . 久咳而遗溺才是膀胱咳久咳而遗溺才是膀胱咳 三焦咳三焦咳: :( (久咳不已久咳不已),),咳而腹满咳而腹满, ,不欲食饮不欲食饮, ,( (此皆此皆聚于胃聚于胃, ,关于肺关于肺, ,) )多涕唾而面浮肿气逆多涕唾而面浮肿气逆. .
11、病案举例病案举例 临证指南医案临证指南医案: :某某,脉弦右甚脉弦右甚,嗽嗽,午午后潮热后潮热,便溏畏风便溏畏风,以大肠嗽治之以大肠嗽治之.生于术生于术( (苍术苍术) )一钱一钱半半、茯苓三钱茯苓三钱、赤石脂一钱赤石脂一钱、禹余粮二钱禹余粮二钱、姜汁四分姜汁四分、大枣三枚大枣三枚.又又,照前方加白芍照前方加白芍、炙甘草炙甘草.又又,脉数脉数,右长左右长左弦弦,上咳下溏上咳下溏.生于术一钱半生于术一钱半、茯苓三钱茯苓三钱、炙草五分炙草五分、木瓜一钱木瓜一钱、姜汁四分姜汁四分、大枣肉四钱大枣肉四钱. 参考资料参考资料 秦伯未秦伯未内经类证内经类证:咳嗽是呼吸系统咳嗽是呼吸系统疾患疾患,内经内经分
12、为五脏六腑咳分为五脏六腑咳,是从是从兼证兼证上加以区上加以区别别,所以特别指出此皆所以特别指出此皆“关于肺关于肺”作为提纲作为提纲.但是我但是我们决不能仅注意肺脏局部而忽视了这些兼证们决不能仅注意肺脏局部而忽视了这些兼证,并且并且有些咳嗽往往由内脏失去平衡而引起有些咳嗽往往由内脏失去平衡而引起,例如心火偏例如心火偏旺旺、肝气冲逆肝气冲逆、胃寒停饮等胃寒停饮等,均能发生咳嗽均能发生咳嗽,故必须寻故必须寻求主因求主因,标本兼顾标本兼顾.例如有一病人咳嗽阵作例如有一病人咳嗽阵作,愈来愈繁愈来愈繁剧剧,咳时小便不禁咳时小便不禁,根据肺为水之上源根据肺为水之上源,膀胱为水之下膀胱为水之下流流,用五苓散加
13、党参用五苓散加党参,二剂即溺止咳稀二剂即溺止咳稀.又如另一患者又如另一患者久咳不停久咳不停,咳时频转矢气咳时频转矢气,且欲大便且欲大便,根据中气虚弱根据中气虚弱,土土不生金不生金,用补中益气汤加麦冬用补中益气汤加麦冬、五味子五味子,一剂便见减一剂便见减轻轻. (3)(3)聚于胃聚于胃, ,关于肺关于肺 原指原指三焦咳三焦咳, ,但三焦咳是五脏六腑久咳不已而致但三焦咳是五脏六腑久咳不已而致, ,故亦是对故亦是对久咳久咳病机的说明病机的说明. . 痰湿咳嗽痰湿咳嗽( (如慢性支气管炎如慢性支气管炎) )的主要病机的主要病机: :久咳致久咳致脏腑功能障碍脏腑功能障碍, ,三焦气化失常三焦气化失常,
14、,水谷不化精微水谷不化精微, ,津液津液凝聚成痰凝聚成痰, ,聚于胃聚于胃, ,经肺脉上关于肺经肺脉上关于肺, ,肺失宣肃肺失宣肃, ,咳嗽咳嗽而多涕唾而多涕唾, ,面浮肿气逆面浮肿气逆. . 有人据有人据“形形( (皮毛皮毛) )寒饮冷则伤肺寒饮冷则伤肺”,“,“外内合邪外内合邪”而致咳而致咳, ,认为是对咳嗽病机的概括认为是对咳嗽病机的概括, ,但与但与“五脏六五脏六腑皆令人咳腑皆令人咳”的观点不合的观点不合. . 参考资料参考资料 林珮琴林珮琴类证治裁类证治裁:“:“盖肺为贮痰盖肺为贮痰之器之器, ,脾为生痰之源脾为生痰之源, ,而肾与肺实为母子也而肾与肺实为母子也. .因痰而因痰而致咳
15、者致咳者, ,痰为重痰为重, ,主治在脾主治在脾; ;因咳动痰者因咳动痰者, ,咳为重咳为重, ,主主治在肺治在肺; ;无痰干咳者无痰干咳者, ,阴虚为重阴虚为重, ,主治在肾主治在肾. .二二、内经内经对痹证病因病机的认识对痹证病因病机的认识 痹论痹论为为内经内经专论痹证篇章专论痹证篇章, ,所论病因病机所论病因病机、证候及治疗法则等证候及治疗法则等, ,对后世辨治痹证极具指导意义对后世辨治痹证极具指导意义. . 1 1、痹证的病因病机痹证的病因病机 痹论痹论: :风寒湿三气风寒湿三气杂至杂至, ,合合而为痹也而为痹也. .其风气胜其风气胜者者, ,为为行痹行痹; ;寒气胜者寒气胜者, ,为
16、为痛痹痛痹; ;湿气胜者湿气胜者, ,为为著痹著痹也也. . (1)(1)痹证的病机痹证的病机 “痹痹”的含义的含义: :阻塞不通阻塞不通. . 痹证痹证: :广义广义指各种营卫气血痹阻不通病证指各种营卫气血痹阻不通病证( (如五脏如五脏六腑痹六腑痹、胸痹胸痹).).狭义狭义指由于邪气痹阻营卫气血而躯指由于邪气痹阻营卫气血而躯体疼痛体疼痛、活动受限的病证活动受限的病证( (后世多用此义后世多用此义).). 痹证病因病机痹证病因病机: :风寒湿三气杂至合而为痹风寒湿三气杂至合而为痹. . 病因病因: :感受风寒湿邪感受风寒湿邪.(.(外因外因. .内因内因: :“阴气者阴气者, ,静则静则神藏神
17、藏, ,躁则消亡躁则消亡. .饮食自倍饮食自倍, ,肠胃乃伤肠胃乃伤. .”常指脏腑痹常指脏腑痹) ) 病机病机: :风寒湿气杂至风寒湿气杂至痹阻经络痹阻经络, ,凝滞营卫凝滞营卫痹证痹证. . 三气三气杂至杂至才合而致痹才合而致痹. .单一风单一风、寒寒、湿邪不一定致痹湿邪不一定致痹 ( (2 2) )行行、痛痛、着痹的病机及证候特点着痹的病机及证候特点: : 在在“风寒湿三气杂至合而为痹风寒湿三气杂至合而为痹”的基础上的基础上: : 风气偏胜风气偏胜: :行痹行痹 疼痛游走无定处疼痛游走无定处 风痹风痹 风性善行数变风性善行数变 寒气偏胜寒气偏胜: :痛痹痛痹 疼痛较甚疼痛较甚, ,痛处固
18、定痛处固定 寒痹寒痹 寒性收引凝滞寒性收引凝滞, ,气血不通气血不通 湿气偏胜湿气偏胜: :着痹着痹 痛处重滞肿胀痛处重滞肿胀, ,顽麻不仁顽麻不仁 湿痹湿痹 湿性重浊粘滞湿性重浊粘滞 意义意义: : 三痹均在风寒湿气杂至基础上某一邪气偏胜而三痹均在风寒湿气杂至基础上某一邪气偏胜而致致, ,提示治疗必须既提示治疗必须既三邪并祛三邪并祛, ,又着重祛除偏胜邪气又着重祛除偏胜邪气 从从病候探求病因病候探求病因( (审证求因审证求因).). 医宗必读医宗必读: :内经论痹内经论痹, ,四时之气四时之气, ,皆能为邪皆能为邪; ;五五脏之气脏之气, ,各能受病各能受病. .六气之中六气之中, ,风寒湿
19、居其半风寒湿居其半, ,即其曰即其曰杂至杂至、曰合曰合, ,则知其非偏受一气可以致痹则知其非偏受一气可以致痹. .又曰风胜又曰风胜为行痹为行痹, ,寒胜为痛痹寒胜为痛痹, ,湿胜为着痹湿胜为着痹, ,即其下一胜字即其下一胜字, ,则则知但分邪各有轻重知但分邪各有轻重, ,未尝非三气杂合为病也未尝非三气杂合为病也治行治行痹者痹者, ,散风为主散风为主, ,御寒利湿仍不可废御寒利湿仍不可废, ,大抵参以补血大抵参以补血之剂之剂, ,盖治风先治血盖治风先治血, ,血行风自灭也血行风自灭也. .治痛痹者治痛痹者, ,散散寒为主寒为主, ,疏风燥湿仍不可缺疏风燥湿仍不可缺, ,大抵参以补火之剂大抵参以补
20、火之剂, ,非非大辛大温不能释其凝寒之害也大辛大温不能释其凝寒之害也. .治着痹者治着痹者, ,利湿为利湿为主主, ,袪风解寒亦不可缺袪风解寒亦不可缺, ,大抵参以补脾补气之剂大抵参以补脾补气之剂, ,盖盖土强可以胜湿土强可以胜湿, ,而气足自无顽麻也而气足自无顽麻也. . 2 2、痹证的分类痹证的分类 痹论痹论: :以冬遇此者为骨痹以冬遇此者为骨痹, ,以春遇此者为筋痹以春遇此者为筋痹, ,以夏遇此者为脉痹以夏遇此者为脉痹, ,以至阴遇此者为肌痹以至阴遇此者为肌痹, ,以秋遇以秋遇此者为皮痹此者为皮痹. .帝曰帝曰: :内舍五藏六府内舍五藏六府, ,何气使然何气使然? ?岐伯岐伯曰曰: :五
21、藏皆有合五藏皆有合, ,病久而不去者病久而不去者, ,内舍于其合内舍于其合也也. .故故骨痹不已骨痹不已, ,复感于邪复感于邪, ,内舍于肾内舍于肾; ;筋痹不已筋痹不已, ,复感于复感于邪邪, ,内舍于肝内舍于肝; ;脉痹不已脉痹不已, ,复感于邪复感于邪, ,内舍于心内舍于心; ;肌痹肌痹不已不已, ,复感于邪复感于邪, ,内舍于脾内舍于脾; ;皮痹不已皮痹不已, ,复感于邪复感于邪, ,内内舍于肺舍于肺. .所谓痹者所谓痹者, ,各以其时重感于风寒湿之气各以其时重感于风寒湿之气也也. . 痹证的分类痹证的分类: : (1)(1)按证候特点分按证候特点分行痹行痹、痛痹痛痹、着痹着痹( (按
22、感邪偏胜分按感邪偏胜分, ,即风痹即风痹、寒痹寒痹、湿痹湿痹; ;后世通常的分类方法后世通常的分类方法) ) (2)(2)按病变部位分按病变部位分: : 五体痹五体痹: :皮痹皮痹、肌痹肌痹、骨痹骨痹、脉痹脉痹、筋痹筋痹 病机病机: :五脏主令之时感邪五脏主令之时感邪, ,所合五体受病所合五体受病. . 病候病候: :痹在于骨则重痹在于骨则重, ,在于脉则血凝而不流在于脉则血凝而不流, ,在在于筋则屈不伸于筋则屈不伸, ,在于肉则不仁在于肉则不仁, ,在于皮则寒在于皮则寒. . 五体痹与行五体痹与行、痛痛、着痹是从不同角度对着痹是从不同角度对肢体痹肢体痹的的分类分类, ,并不是三痹之外另有五体
23、痹并不是三痹之外另有五体痹. . 五脏痹五脏痹 病机病机: :五脏自身精气内伤五脏自身精气内伤邪气乘虚内侵五脏邪气乘虚内侵五脏. . 外因外因: :“五藏皆有合五藏皆有合, ,病久而不去者病久而不去者, ,内舍于其合内舍于其合也也. .”“”“所谓痹者所谓痹者, ,各以其时重感于风寒湿之气也各以其时重感于风寒湿之气也. .” 内因内因: :“阴气者阴气者, ,静则神藏静则神藏, ,躁则消亡躁则消亡. .”精气内伤精气内伤 后世对五脏痹病名较少应用后世对五脏痹病名较少应用. .心痹心痹类似风湿性类似风湿性心脏病心脏病, ,肾痹肾痹颇类强直性脊椎炎颇类强直性脊椎炎, ,肺痹肺痹临证指南医临证指南医
24、案案曾提及曾提及, ,颇类急性肺炎颇类急性肺炎. . 六腑痹六腑痹 病机病机:“:“其客于六府者其客于六府者, ,何也何也? ?岐伯曰岐伯曰: :此亦其食此亦其食饮居处饮居处, ,为其病本也为其病本也. .六府亦各有俞六府亦各有俞, ,风寒湿气中其风寒湿气中其俞俞, ,而食饮应之而食饮应之, ,循俞而入循俞而入, ,各舍其府也各舍其府也.”.” 饮食居处失常饮食居处失常六腑气机紊乱六腑气机紊乱( (内因内因) )风寒湿气风寒湿气( (外因外因) )循俞而入循俞而入, ,各舍其腑各舍其腑. . 六腑痹病名后世亦较少用六腑痹病名后世亦较少用( (肠痹肠痹、胞痹胞痹 偶用偶用) ) 3、营卫气与痹证
25、的关系营卫气与痹证的关系 痹论痹论: :荣卫之气荣卫之气, ,亦令人痹乎亦令人痹乎? ?岐伯曰岐伯曰: :荣者荣者, ,水谷之精气也水谷之精气也, ,和调于五藏和调于五藏, ,洒陈于六府洒陈于六府, ,乃能入于乃能入于脉也脉也, ,故循脉上下故循脉上下, ,贯五藏贯五藏, ,络六府也络六府也. .卫者卫者, ,水谷之水谷之悍气也悍气也, ,其气慓疾滑利其气慓疾滑利, ,不能入于脉也不能入于脉也, ,故循皮肤之故循皮肤之中中, ,分肉之间分肉之间, ,熏于肓膜熏于肓膜, ,散于胸腹散于胸腹. .逆其气则病逆其气则病, ,从从其气则愈其气则愈, ,不与风寒湿气合不与风寒湿气合, ,故不为痹故不为痹
26、. . (1)(1)荣卫的性质和功能荣卫的性质和功能: : 荣荣: :水谷之精气水谷之精气( (性精专和柔性精专和柔) )和调于五脏和调于五脏, ,洒洒陈于六腑陈于六腑, ,乃能入于脉乃能入于脉( (与津液和合为血与津液和合为血) )循脉上循脉上下下, ,贯五脏贯五脏, ,络六腑络六腑( (滋养脏腑及全身组织滋养脏腑及全身组织).). 卫卫: :水谷之悍气水谷之悍气( (性慓悍滑疾性慓悍滑疾) )不能入于脉不能入于脉循皮肤之中循皮肤之中, ,分肉之间分肉之间( (温养肌肤温养肌肤, ,御抗外邪御抗外邪),),薰于薰于肓膜肓膜, ,散于胸腹散于胸腹( (温养胸腹腔中脏腑温养胸腹腔中脏腑).).
27、(2)(2)荣卫与痹证的关系：荣卫与痹证的关系： “逆其气则病逆其气则病, ,从其气则愈从其气则愈, ,不与风寒湿气合不与风寒湿气合, ,故故不为痹不为痹”: :荣卫运行正常荣卫运行正常, ,不为邪气痹阻则不致痹不为邪气痹阻则不致痹. . 提示提示: :痹证乃因风寒湿气痹阻荣卫气机痹证乃因风寒湿气痹阻荣卫气机, ,致荣卫致荣卫气运行失常而产生气运行失常而产生( (痹证病机之一痹证病机之一) ) 意义意义: :提示治疗痹证必须注意补益营卫或调畅营提示治疗痹证必须注意补益营卫或调畅营卫气机卫气机( (行气活血行气活血).). 例例: :医门法律医门法律三痹汤治血气凝滞三痹汤治血气凝滞, ,手足拘挛
28、手足拘挛, ,风寒湿三痹风寒湿三痹: :参参 芪芪 归归 芎芎 芍芍 地地 杜仲杜仲 续断续断 防风防风 桂心桂心 细辛细辛 茯苓茯苓 秦艽秦艽 川牛膝川牛膝 独活独活 甘草甘草 姜姜 枣枣 4 4、痹证的各种兼证的病机痹证的各种兼证的病机 痹论痹论: :痹痹痛者痛者, ,寒气多也寒气多也, ,有寒故痛也有寒故痛也. .其其不不痛不仁痛不仁者者, ,病久入深病久入深, ,荣卫之行涩荣卫之行涩, ,经络时疏经络时疏, ,故不通故不通, ,皮肤不荣皮肤不荣, ,故为不仁故为不仁. .其其寒寒者者, ,阳气少阳气少, ,阴气多阴气多, ,与病相与病相益益, ,故寒也故寒也. .其其热热者者, ,阳气
29、多阳气多, ,阴气少阴气少, ,病气胜病气胜, ,阳遭阴阳遭阴, ,故为故为痹热痹热. .其其多汗而濡多汗而濡者者, ,此其逢湿甚也此其逢湿甚也, ,阳气少阳气少, ,阴阴气盛气盛, ,两气相感两气相感, ,故汗出而濡也故汗出而濡也. . 痹证因痹证因病理从化病理从化而出现的各种兼见病候而出现的各种兼见病候 痛痛: :寒气多寒气多( (寒邪偏胜寒邪偏胜、体质阳虚里寒体质阳虚里寒).).肢体失肢体失于温煦于温煦, ,气血凝滞不通气血凝滞不通, ,筋脉收引拘急筋脉收引拘急. . 不痛不仁不痛不仁: :病久入深病久入深, ,荣卫衰少荣卫衰少, ,运行不畅运行不畅( (经络经络空疏故不痛空疏故不痛;
30、;皮肤不营故不仁皮肤不营故不仁. .病情更深重病情更深重) ) 寒寒( (形寒畏冷形寒畏冷) ): :阳气少阳气少, ,阴气多阴气多( (体质阳虚阴盛体质阳虚阴盛) ), ,与病与病( (阴寒之邪阴寒之邪) )相益相益. . 热热( (痹热痹热):):阳气多阳气多, ,阴气少阴气少( (体质阴虚阳盛体质阴虚阳盛),),病气病气胜胜, ,阳遭阴阳遭阴( (受邪后阴不胜阳受邪后阴不胜阳, ,邪从阳化热邪从阳化热).). 多汗而濡多汗而濡: :阳气少阳气少, ,阴气盛阴气盛( (体质阳虚阴盛体质阳虚阴盛, ,兼逢兼逢湿气盛湿气盛),),两气相感两气相感. . 临床意义：临床意义： (1)(1)上述兼
31、证主要与上述兼证主要与体质体质有关有关. .后世除风后世除风、寒寒、湿三湿三痹外痹外, ,尚有尚有“热痹热痹”, ,其病机是感受风寒湿邪后其病机是感受风寒湿邪后, ,由由于阳盛阴虚体质而化热于阳盛阴虚体质而化热, ,而非感受热邪而非感受热邪, ,治疗须在治疗须在宣痹基础上清里热宣痹基础上清里热( (如桂枝加白虎汤如桂枝加白虎汤).). (2)(2)痹证后期疼痛不显而麻木加重痹证后期疼痛不显而麻木加重, ,常因病久经络常因病久经络空疏空疏、营卫虚衰所致营卫虚衰所致, ,不一定是病情减轻不一定是病情减轻. . 5 5、痹证的针治法则痹证的针治法则 痹论痹论: :以针治之奈何以针治之奈何? ?岐伯曰
32、岐伯曰: :五藏有俞五藏有俞, ,六府六府有合有合, ,循脉之分循脉之分, ,各有所发各有所发, ,各随其过则病瘳也各随其过则病瘳也. . 针刺是治疗痹证的有效针刺是治疗痹证的有效、常用方法常用方法, ,本段所言本段所言, ,为为痹证针刺治疗的取穴依据痹证针刺治疗的取穴依据: : 五脏痹刺五输穴的五脏痹刺五输穴的“俞穴俞穴”, ,六腑痹刺六腑痹刺“合穴合穴”, ,五体痹则按病变所在针刺经过该部位经脉的腧五体痹则按病变所在针刺经过该部位经脉的腧穴穴. .( (根据痹证分类取穴根据痹证分类取穴) ) 根据病变所属脏腑取其五输穴中的俞根据病变所属脏腑取其五输穴中的俞、合穴合穴, ,并并根据病变部位取
33、行经该部的经脉的腧穴根据病变部位取行经该部的经脉的腧穴.(.(整体取穴整体取穴与局部取穴配合与局部取穴配合. .主要指五体痹主要指五体痹, ,例例: :筋痹取肝俞太筋痹取肝俞太冲冲, ,若病变位于下肢后侧若病变位于下肢后侧, ,并可取环跳并可取环跳、承扶承扶、委中委中.).) 病案举例病案举例 族妇族妇. .右臂痛不能举右臂痛不能举, ,此为肢痹此为肢痹. .用舒筋汤用舒筋汤: :片姜片姜黄黄、当归当归、羌活羌活、炙草炙草、姜渣姜渣、海桐皮海桐皮, ,加桂枝加桂枝, ,四五服四五服渐瘳渐瘳. .凡筋得寒则急凡筋得寒则急, ,得热则纵得热则纵, ,緛短为拘緛短为拘, ,弛张为痿弛张为痿. .风寒
34、湿三气杂至合而成痹风寒湿三气杂至合而成痹. .风胜为行痹风胜为行痹, ,寒胜为痛寒胜为痛痹痹, ,胜湿为着痹胜湿为着痹, ,宜宣风逐寒燥湿兼通络宜宣风逐寒燥湿兼通络. .如臂痛如臂痛, ,服舒筋汤服舒筋汤, ,必腋下漐漐汗出必腋下漐漐汗出, ,则邪不滞于筋节则邪不滞于筋节, ,而拘而拘急舒矣急舒矣. .如气虚如气虚, ,加参芪加参芪, ,血虚加地芍血虚加地芍, ,肩背加羌活肩背加羌活、狗脊狗脊、鹿胶鹿胶, ,腰脊加杜仲腰脊加杜仲、独活独活、沙苑子沙苑子, ,臂指加姜黄臂指加姜黄、桂枝桂枝, ,骨节加油松节骨节加油松节、虎膝虎膝, ,下部加牛膝下部加牛膝、薏苡薏苡、五加五加皮皮、虎骨胫虎骨胫,
35、,经络加桑寄生经络加桑寄生、威灵仙威灵仙、钩藤钩藤. .久而不痊久而不痊, ,必有湿痰败血瘀滞经络必有湿痰败血瘀滞经络, ,加桂心加桂心、胆星胆星、川乌川乌、地龙地龙、红花红花、桃仁以搜逐之桃仁以搜逐之. .( (类证治裁类证治裁) ) 按按: :本案颇类现代医学所言之肩周炎本案颇类现代医学所言之肩周炎, ,所论加减所论加减治法颇有参考价值治法颇有参考价值. . 王王. .伤酒涉水伤酒涉水, ,湿袭阴络湿袭阴络, ,右腿痹痛右腿痹痛, ,由髀骨直至由髀骨直至委中穴委中穴. .参用三痹汤内服参用三痹汤内服: :桂心桂心、茯苓茯苓、牛膝牛膝、杜仲杜仲、白白术术、苍术苍术、当归当归、独活独活、桑枝煎
36、汤桑枝煎汤, ,外用防风外用防风、桂枝桂枝、木木瓜瓜、当归当归、豨薟豨薟、葱白煎汤薰洗葱白煎汤薰洗, ,汗出为度汗出为度. . 夫湿痹重著夫湿痹重著, ,今腿痛已定今腿痛已定, ,痛移膝胫痛移膝胫, ,仍以逐湿通仍以逐湿通痹法治痹法治. .川乌川乌、桂心桂心、独活独活、牛膝牛膝、虎骨胫虎骨胫、归尾归尾、没药没药, ,以溺少加茯苓以溺少加茯苓、车前子车前子. .二服二服, ,兼用洗药兼用洗药, ,痛止能行痛止能行. .数十日内戒酒肉风冷劳动数十日内戒酒肉风冷劳动. .( (类证治裁类证治裁） 按按: :本证颇类坐骨神经痛本证颇类坐骨神经痛, ,其治疗用药亦可资参考其治疗用药亦可资参考. . 友人
37、何镜澄之爱人友人何镜澄之爱人, ,体弱瘦小体弱瘦小, ,气血不充气血不充, ,又加又加操劳过度操劳过度, ,风湿乘虚袭人经隧风湿乘虚袭人经隧, ,关节强直麻痹关节强直麻痹. .窃风窃风湿成痹湿成痹, ,证属常有证属常有, ,但脉象乖异但脉象乖异, ,参伍不调参伍不调, ,十余至或十余至或二十余至一止二十余至一止, ,数急兼涩数急兼涩, ,在似促似结之间在似促似结之间, ,诊察多诊察多次次, ,脉均如是脉均如是. .痹证羁延痹证羁延, ,久而不愈久而不愈, ,皮肉消脱皮肉消脱, ,肌肤肌肤少泽少泽, ,肘腕胫膝和手足关节硬肿突起肘腕胫膝和手足关节硬肿突起, ,隐约显红色隐约显红色, ,疼痛不能按
38、摩疼痛不能按摩. .盖寒已化热盖寒已化热, ,湿已化燥湿已化燥, ,风燥风热相风燥风热相搏搏. .拟方养血润液拟方养血润液, ,沃燥撤热沃燥撤热, ,柔筋通络柔筋通络, ,侧重清通侧重清通而不用温通而不用温通, ,甚至再加苦寒甚至再加苦寒. .方用方用: :当归须当归须、桑寄生桑寄生各三钱各三钱, ,牛膝四钱牛膝四钱, ,地龙三钱地龙三钱, ,青木香三钱青木香三钱, ,鲜石菖鲜石菖蒲一钱蒲一钱, ,山萸肉山萸肉、地骨皮各三钱地骨皮各三钱, ,鳖甲四钱鳖甲四钱( (代犀角代犀角用用),),胡黄连八分胡黄连八分. .一星期小效一星期小效, ,二星期痹痛显著解缓二星期痹痛显著解缓, ,四星期已愈其半
39、四星期已愈其半, ,两阅月全愈两阅月全愈. .( (冉雪峰医案冉雪峰医案) ) 按按: :本证颇类现代医学所言之类风湿性关节炎本证颇类现代医学所言之类风湿性关节炎. .三三、痿证病因病机及痿证病因病机及“治痿独取阳明治痿独取阳明” 素问素问痿论痿论专篇讨论痿证专篇讨论痿证, ,其中所言痿证病因其中所言痿证病因病机以及治疗大法病机以及治疗大法, ,成为后世治疗该病得指导理论成为后世治疗该病得指导理论. . 1 1、痿证得病因病机痿证得病因病机 五藏使人痿五藏使人痿, ,何也何也? ?岐伯对曰岐伯对曰: :肺主身之皮毛肺主身之皮毛, ,心主心主身之血脉身之血脉, ,肝主身之筋膜肝主身之筋膜, ,脾
40、主身之肌肉脾主身之肌肉, ,肾主身之肾主身之骨髓骨髓. .故肺热叶焦故肺热叶焦, ,则皮毛虚弱急薄则皮毛虚弱急薄, ,著则生痿躄也著则生痿躄也. .心气热心气热, ,则下脉厥而上则下脉厥而上, ,上则下脉虚上则下脉虚, ,虚则生脉痿虚则生脉痿, ,枢枢折挈折挈, ,胫纵而不任地也胫纵而不任地也. .肝气热肝气热, ,则胆泄口苦则胆泄口苦, ,筋膜乾筋膜乾, ,筋膜乾则筋急而挛筋膜乾则筋急而挛, ,发为筋痿发为筋痿, ,脾气热脾气热, ,则胃乾而渴则胃乾而渴, ,肌肉不仁肌肉不仁, ,发为肉痿发为肉痿. .肾气热肾气热, ,则腰脊不举则腰脊不举, ,骨枯而髓骨枯而髓减减, ,发为骨痿发为骨痿.
41、. 肺者肺者, ,藏之长也藏之长也, ,为心之盖也为心之盖也, ,有所失亡有所失亡, ,所求不所求不得得, ,则发肺鸣则发肺鸣, ,鸣则肺热叶焦鸣则肺热叶焦. .故曰故曰: :五藏因肺热叶焦五藏因肺热叶焦, ,发为痿躄发为痿躄, ,此之谓也此之谓也. .悲哀太甚悲哀太甚, ,则胞络绝则胞络绝, ,胞络绝则胞络绝则阳气内动阳气内动, ,发则心下崩发则心下崩, ,数溲血也数溲血也. .故故本病本病曰曰: :大大经空虚经空虚, ,发为肌痹发为肌痹, ,传为脉痿传为脉痿. .思想无穷思想无穷, ,所愿不得所愿不得, ,意意淫于外淫于外, ,入房太甚入房太甚, ,宗筋弛纵宗筋弛纵, ,发为筋痿发为筋痿,
42、 ,及为白淫及为白淫. .故故下经下经曰曰: :筋痿者筋痿者, ,生于肝生于肝, ,使内也使内也. .有渐于湿有渐于湿, ,以水以水为事为事, ,若有所留若有所留, ,居处伤湿居处伤湿, ,肌肉濡渍肌肉濡渍, ,痹而不仁痹而不仁, ,发为发为肉痿肉痿. .故故下经下经曰曰: :肉痿者肉痿者, ,得之湿地也得之湿地也. .有所远行有所远行劳倦劳倦, ,逢大热而渴逢大热而渴, ,渴则阳气内伐渴则阳气内伐, ,内伐则热舍于肾内伐则热舍于肾, ,肾者水藏也肾者水藏也, ,今水不胜火今水不胜火, ,则骨枯而髓虚则骨枯而髓虚, ,故足不任故足不任身身, ,发为骨痿发为骨痿. .故故下经下经曰曰: :骨痿者
43、骨痿者, ,生于大热也生于大热也. . (1)(1)痿证的基本病机痿证的基本病机 五脏使人痿五脏使人痿: :内热薰灼内热薰灼, ,致五脏精气耗损致五脏精气耗损, ,相应相应体表组织失养体表组织失养( (五脏精气滋养五体五脏精气滋养五体) )痿痿. . “五脏因肺热叶焦五脏因肺热叶焦, ,发为痿躄发为痿躄”: : 生理生理: :肺朝百脉肺朝百脉, ,输布水谷精微于全身脏腑组织输布水谷精微于全身脏腑组织 病理病理: :肺热叶焦肺热叶焦输布功能失常输布功能失常五脏得不到水五脏得不到水谷滋养谷滋养阴精亏少阴精亏少所主五体失养所主五体失养四肢痿软四肢痿软, ,足不足不任地任地痿躄痿躄. . 痿证因内热薰
44、灼痿证因内热薰灼, ,脏精亏虚而致脏精亏虚而致, ,病变部位虽在体病变部位虽在体表表, ,病根却在五脏病根却在五脏, ,病性属病性属虚证虚证、热证热证( (与痹证不同处与痹证不同处) ) (2)(2)五痿证的病因病机及病候五痿证的病因病机及病候 痿躄痿躄 病机病机: :情志过激情志过激( (有所亡失有所亡失, ,所求不得所求不得) )呼吸喘鸣呼吸喘鸣肺热叶焦肺热叶焦水谷精微不能布达肢体水谷精微不能布达肢体 病候病候: :皮毛虚弱急薄皮毛虚弱急薄, ,两足痿软不能任地两足痿软不能任地. . 治疗治疗: :清热润燥清热润燥, ,养肺益胃养肺益胃. .如清燥救肺汤如清燥救肺汤. . 脉痿脉痿 病机病
45、机: :悲哀太甚悲哀太甚包络阻绝包络阻绝, ,阳气内动阳气内动心气热心气热( (心下崩心下崩, ,数溲血数溲血) )下脉厥逆而上下脉厥逆而上( (心主血脉心主血脉) )下下脉虚脉虚 病候病候: :枢折挈枢折挈( (关节弛纵不举关节弛纵不举),),胫纵不能任地胫纵不能任地. . 治疗治疗: :张氏医通张氏医通四物汤加牛膝四物汤加牛膝、肉桂肉桂、黄柏黄柏、苍苍术术. .类证治裁类证治裁用铁粉丸用铁粉丸 筋痿筋痿 病机病机: : 肝气热肝气热胆胆( (汁汁) )泄口苦泄口苦, ,筋膜失养而干枯筋膜失养而干枯( (肝主肝主筋膜筋膜).). 思想无穷思想无穷, ,所愿不得所愿不得, ,意淫于外意淫于外,
46、 ,入房太甚入房太甚宗宗筋弛纵筋弛纵. . 病候病候: :筋急而挛筋急而挛.(.(肢体弛纵不收肢体弛纵不收) ) 治疗治疗: :类证治裁类证治裁治筋痿用补血荣筋丸治筋痿用补血荣筋丸; ;治肝痿治肝痿用紫葳汤用紫葳汤. .亦可用虎潜丸加减亦可用虎潜丸加减. . 肉痿肉痿 病机病机: : 脾气热脾气热胃干而渴胃干而渴, ,肌肉失养肌肉失养( (脾主肌肉脾主肌肉).). 有渐于湿有渐于湿, ,以水为事以水为事, ,居处相湿居处相湿肌肉濡渍肌肉濡渍 病候病候: :肌肉不仁肌肉不仁( (痹而不仁痹而不仁).). 治疗治疗: :张氏医通张氏医通用四君子汤加苍术用四君子汤加苍术、黄柏黄柏、肉肉桂桂、黄芪黄芪
47、, ,或六君子汤加苍术或六君子汤加苍术、黄柏黄柏、竹沥竹沥、姜汁姜汁, ,或导或导痰汤加楂痰汤加楂、曲曲、竹沥竹沥、姜汁姜汁. . 骨痿骨痿 病机病机: :有所远行有所远行, ,逢大热而渴逢大热而渴阳气内伐阳气内伐, ,肾气热肾气热骨枯髓减骨枯髓减( (肾主骨髓肾主骨髓).). 病候病候: :腰脊不举腰脊不举, ,足不任身足不任身. . 治疗治疗: :类证治裁类证治裁用金刚丸用金刚丸, ,因暑热而得者用清因暑热而得者用清暑益气汤暑益气汤. . 五痿证的病机说明五痿证的病机说明: :除除肺热叶焦肺热叶焦致五脏阴精亏虚致五脏阴精亏虚, ,肢体组织失养而生痿躄外肢体组织失养而生痿躄外, ,其它其它情
48、志失调情志失调、劳倦过劳倦过度或湿热浸淫等度或湿热浸淫等, ,亦能伤五脏精气亦能伤五脏精气, ,致相应体表组织致相应体表组织失养失养, ,痿废不用而发生痿证痿废不用而发生痿证. . 2 2、治痿独取阳明治痿独取阳明 论言治痿者论言治痿者, ,独取阳明何也独取阳明何也? ?岐伯曰岐伯曰: :阳明者五藏阳明者五藏六府之海六府之海, ,主闰宗筋主闰宗筋, ,宗筋主束骨而利机关也宗筋主束骨而利机关也. .冲脉冲脉者者, ,经脉之海也经脉之海也. .主渗灌谿谷主渗灌谿谷, ,与阳明合于宗筋与阳明合于宗筋, ,阴阴阳揔宗筋之会阳揔宗筋之会, ,会于气街会于气街, ,而阳明为之长而阳明为之长, ,皆属于带皆
49、属于带脉脉, ,而络于督脉而络于督脉. .故阳明虚故阳明虚, ,则宗筋纵则宗筋纵, ,带脉不引带脉不引, ,故故足痿不用也足痿不用也. .帝曰帝曰: :治之奈何治之奈何? ?岐伯曰岐伯曰: :各补其荥而各补其荥而通其俞通其俞, ,调其虚实调其虚实, ,和其逆顺和其逆顺, ,筋脉骨肉筋脉骨肉, ,各以其时各以其时受月受月, ,则病已矣则病已矣. . (1)(1)治痿独取阳明治痿独取阳明 阳明的生理功能及与脏腑阳明的生理功能及与脏腑、经络经络、宗筋的关系宗筋的关系 阳明阳明( (胃胃) )受纳水谷受纳水谷, ,化生精微化生精微, ,故故: : 为五脏六腑之海为五脏六腑之海五脏阴精的来源五脏阴精的来
50、源 主润宗筋主润宗筋( (宗筋主束骨而利机关宗筋主束骨而利机关) ) 为冲脉之长且揔宗筋之会为冲脉之长且揔宗筋之会( (冲为血海冲为血海) ) 与冲脉同属于带脉而络于督脉与冲脉同属于带脉而络于督脉 阳明与痿证的关系：阳明与痿证的关系： 阳明盛阳明盛( (胃受纳消化功能正常胃受纳消化功能正常) )则脏腑精气充沛则脏腑精气充沛, ,五体得养而强健五体得养而强健, ,宗筋得润宗筋得润, ,冲脉盈满冲脉盈满, ,带脉约束有带脉约束有力而宗筋不弛力而宗筋不弛. . 阳明虚则五脏精气亏虚阳明虚则五脏精气亏虚, ,五体失养五体失养, ,肢体弛纵痿肢体弛纵痿软无力软无力; ;宗筋弛纵宗筋弛纵, ,带脉不引而筋
