1、双心医学与中医药双心医学与中医药冠心病支架置入患者的心理康复冠心病支架置入患者的心理康复长春中医药大学附属医院长春中医药大学附属医院邓邓 悦悦2013年年11月月长春长春2022-4-15目 录 双心医学的思考双心医学的思考 冠心病支架置入和心理障碍冠心病支架置入和心理障碍 心脏神经症中医证候的横断面调查研究心脏神经症中医证候的横断面调查研究 治疗策略及切入点治疗策略及切入点 丹篓片与双心疾病丹篓片与双心疾病 应用体会应用体会2022-4-15双心医学的思考双心医学的思考 心身疾病，又称心理生理障碍，即由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病。 包括冠心病、原发性高血压、神经性心绞痛、心脏神经症
2、等多种心血管疾病。 双心医学作为心身医学的重要分支之一，旨在旨在解决探索人类情绪和心血管系统间深解决探索人类情绪和心血管系统间深层关系，控制心理疾病对心血管疾病转归层关系，控制心理疾病对心血管疾病转归的关键问题。的关键问题。2022-4-15双心医学的思考双心医学的思考 近年研究显示，心血管疾病人群具有较高的精神心理障碍发病率。焦虑、抑郁已经焦虑、抑郁已经成为心血管疾病的发病因素或加重因素成为心血管疾病的发病因素或加重因素。 特别是急性冠脉综合征，急性冠脉综合征，冠心病支架置入冠心病支架置入术术或某些恶性心律失常或某些恶性心律失常伴精神心理障碍时伴精神心理障碍时具有更高的病死率，且预后差。具有
3、更高的病死率，且预后差。2022-4-15双心医学的思考双心医学的思考 基于以上背景，我国心血管病学者倡导1，引入实施双心医学。 开展“双心门诊”和“双心查房”等特色方法，促进了双心医学在我国的迅速发展， 使得心血管疾病的防治在防发病、防事件、使得心血管疾病的防治在防发病、防事件、防后果、防复发、防心力衰竭的基础上增防后果、防复发、防心力衰竭的基础上增加了心理防线，加了心理防线，这一新模式的建立，有助于患者在躯体和心理上完全恢复，拥有更好的生活质量。2022-4-15现状调查现状调查 2005年12月在北京十家二三级医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为
4、42.5%，抑郁发生率为7.1%， 在心血管科最常见的冠心病人群中，抑郁发生率为9. 2%，焦虑发生率为45. 8%2。 由此可见，精神由此可见，精神-心理疾病在心血管疾病患心理疾病在心血管疾病患者人群中发病率之高，危害之大。者人群中发病率之高，危害之大。2022-4-15生物生物- -心理心理- -社会医学模式社会医学模式2022-4-15双心疾病的范围双心疾病的范围u原发性高血压病原发性高血压病u冠心病（冠心病（PCI术后）术后）u心律失常心律失常u神经性心绞痛神经性心绞痛u低血压病低血压病u心脏神经症心脏神经症2022-4-15应急应急( (心理压力心理压力) )导致心身疾病导致心身疾病
5、心身医疗：心身医疗：1212月号（月号（19961996）理性部位理性部位情感、本能的部位情感、本能的部位大脑皮质大脑皮质大脑边缘系统大脑边缘系统下丘脑下丘脑 植物神经系统植物神经系统心理压力或应急心理压力或应急心身疾病心身疾病各种主诉各种主诉长期反复压力长期反复压力影响器官功能影响器官功能 心血管系统心血管系统消化系统消化系统等等2022-4-15竞争加剧的竞争加剧的“不良反应不良反应” 随着我国现代化、城市化的进程加快，随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社提升；随着社会经济体制改
6、革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加样的压力，各种心理应急因素急剧增加。此外，疑虑、恐惧、担心等不容忽视。此外，疑虑、恐惧、担心等不容忽视。 2022-4-15 对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。化、疗效降低、病程延长。 近期统计资料显示，我国近期统计资料显示，我国70的人处于亚健康的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的状态，与应激相关的疾病患者约
7、占人群的510，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。见病。 在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为地区为25.18%（1991年）。年）。2022-4-15中医思想体系中医学用中医学用“形神合一论形神合一论”精辟描述了心身相精辟描述了心身相关思想，构成中医整体观的核心和基本内容关思想，构成中医整体观的核心和基本内容。形与神是相互依附、不可分割的统一体，形形与神是相互依附、不可分割的统一体，形是神的物质基础，神是形的主宰是神的物质基础，神是形的主宰(黄帝内黄帝内经经)。形衰则神无主，神乱则形有所伤，形神统一形
8、衰则神无主，神乱则形有所伤，形神统一是健康的象征，形神失调是患病的依据。是健康的象征，形神失调是患病的依据。2022-4-15双心医学研究对象心理疾病的心血管表现心理疾病的心血管表现心血管疾病合并心理疾病心血管疾病合并心理疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease CAHD） 是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（IHD）。常见
9、双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 冠心病发病率10年增加2-3倍； 急性心肌梗塞10年增加2倍以上；发病总趋势是北方高于南方； 冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位；国内国内: :常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 临床类型临床类型1.无症状型冠心病2.心绞痛型冠心病3.心肌梗死型冠心病4.缺血性心肌病型冠心病5.猝死型冠心病。常见双心疾病常见双心疾病另外，冠心病另外，冠心病PCI术后，更需关注术后，更需关注 2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高
10、血压二二. .冠冠 心心 病病 冠冠状状动动脉脉常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 发 展斑块内组斑块内组织发生坏织发生坏死，与沉死，与沉积的脂质积的脂质形成粥样形成粥样物质，并物质，并有钙质沉有钙质沉积积 ，形，形成粥样斑成粥样斑块。块。常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （一）心理社会因素与冠心病病因遗传遗传高血压高血压高血脂高血脂吸烟吸烟肥胖肥胖缺少活动缺少活动A A型行为型行为人际关系紧张人际关系紧张焦虑抑郁焦虑抑郁常见双心疾病常见双心疾病2022-4
11、-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （一）心理社会因素与冠心病病因A A型行为模式（型行为模式（Type A Behavior Type A Behavior PatternPattern，TABPTABP） 较高的成就欲望，富于挑战和竞争精神，争强好胜，不耐烦，有时间紧迫感等。 （ B型行为：有耐心的，谦虚的，放松的，有安全感的）CHDCHD患者大都有患者大都有A型行为。常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （一）心理社会因素与冠心病病因A型行为模式（Type A Behavior Patter
12、n，TABP）恼火（恼火（aggravationaggravation）激动（激动（IrritationIrritation）发怒（发怒（AngerAnger）不耐烦（不耐烦（ImpatienceImpatience）（FriedmanFriedman）常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （一）心理社会因素与冠心病病因2生活事件生活事件 有1/22/3的心肌梗死病例有诱因可寻。其中情绪激动、精神紧张及体力劳动最为多见。日常烦恼日常烦恼生活事件生活事件 次 数主观评价应对方式易感素质常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一
13、. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （一）心理社会因素与冠心病病因2 危险行为因素 吸烟、缺乏运动、过食与肥胖、对社会压力的适应不良等。常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （二）冠心病（二）冠心病（PCIPCI）患者的心理反应）患者的心理反应 在无症状和被诊断前通常无心理反应。 出现症状而被诊断后，反应与其人格特征和对病的认识有关。 倾向于悲观归因模式思维者( PCI等 )：紧张焦虑不安，甚至出现惊恐发作，充满对预期焦虑，部分继发抑郁，生活方式发生重大的改变，疾病行为成为他们生活中的主要行为。 部分患者则
14、采用“否认”的心理防御机制，导致就诊的延误。1对诊断(介入后)和症状的反应常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （二）冠心病患者的心理反应2 心肌梗死患者急性期心理反应国外对冠心病监护病房(CCU)患者的研究发现： 通常第1天为焦虑；第2天有部分患者呈现“否认”的防卫反应；第35天主要为抑郁，其持续时间比焦虑长。焦 虑：80%抑郁情绪：58%敌对情绪：22%不 安：16%常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （二）冠心病患者的心理反应3 心肌梗死患者（PCI后）康
15、复期心理反应 最常见的主诉是疲乏、抑郁、睡眠障碍、对性生活的担心、不敢恢复工作等。 主张渐进性活动锻炼，必要时抗抑郁治疗。常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （三）冠心病与抑郁 冠心病患者中抑郁症的时点患病率为17 22，是普通人群的34倍。 研究发现重性抑郁与冠心病的患病率及死亡率有关。是心肌梗死患者6个月内死亡的独立的危险因素。 抑郁症一种具有临床意义的冠心病的共病(comorbidity)现象。 常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （三）冠心病与抑郁 1
16、.抑郁症导致的自主神经功能失调可能加重心脏本身的负担。 2.抑郁症患者存在神经内分泌一免疫系统功能的紊乱，促进冠状动脉阻塞； 3.与抑郁有关的行为因素（疑病先占观念、症状夸大等），对疾病所导致的功能残疾具有附加作用，进一步使社会功能下降。 4.抑郁可导致患者治疗心血管疾病的动机和对用药的依从性降低，阻碍心血管疾病的康复。常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15一一. .原发性高血压原发性高血压二二. .冠冠 心心 病病 （四）冠心病的心理社会干预（四）冠心病的心理社会干预 教育患者认识疾病、减少焦虑。危险行为的矫正 矫正A型行为、吸烟、酗酒、过食和肥胖、缺少运动等不良生活方式。焦虑抑郁的治疗
17、常见双心疾病常见双心疾病2022-4-15双心疾病的治疗原则 心心-身同治原则身同治原则 双心疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对双心疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。于具体病例，则应各有侧重。 心理干预目标心理干预目标 消除心理社会刺激因素消除心理社会刺激因素 消除心理学病因消除心理学病因 消除生物学症状消除生物学症状 2022-4-15中医优势中医优势 中医领域中对于双心疾病的研究由来已久。 中医药以其整体调节，综合效应，整体调节，综合效应，异异病同治，病同治，毒副作用相对少毒副作用相对少的优势预示了其发展的广阔前景。2022-4-15冠心病支架置入和心理障
18、碍冠心病支架置入和心理障碍 临床特点临床特点：心内科门诊中50%患者可归属为心脏神经症；而冠心病支架置入患者不乏合并心理障碍。 病因分析病因分析：PCI术后，引发心理应激反应，如焦虑、抑郁、恐惧等。 中医分析中医分析：虚实并见；血瘀、痰浊与血虚并存；气虚与气滞为共性表现。2022-4-15双心干预尚无指南可鉴双心干预尚无指南可鉴 文献表明文献表明： 冠心病患者中焦虑症患病率为40%-70%5；其次为抑郁状态。 如何干预如何干预： 目前国内还没有大型的流行病学调查以佐证，但明确的是冠心病与心冠心病与心理障碍理障碍需要相互鉴别需要相互鉴别； 但与此同时，更重要的是在冠心病患者兼心冠心病患者兼心理障
19、碍理障碍的情况下，需要慎重选择临床干预措施。2022-4-15双心疾病的机制研究双心疾病的机制研究l交感神经系统功能亢进；l刺激血小板功能；l破坏血管内皮细胞功能；l炎症因子的作用；l 其病因机制的研究有助于有效治疗方法其病因机制的研究有助于有效治疗方法的不断更新发展。的不断更新发展。2022-4-15西药优缺点西药优缺点 临床上针对心血管疾病合并精神-心理疾病所普遍采用方法是-应用抗精神病的药应用抗精神病的药物及镇静药物等物及镇静药物等，有一定疗效；副作用较多，甚至可能恶化心血管疾病的远期预后。2022-4-15心脏神经症中医证候横断面调查研究心脏神经症中医证候横断面调查研究 研究对象研究对
20、象：以2011年1月-2011年12月到吉林省中医院就诊的患有心脏神经症且符合纳入标准的164例病例为研究对象， 横断面调查研究横断面调查研究：通过直接观察的方法，搜集心脏神经症的中医证候及四诊等相关信息， 数据库建立与分析数据库建立与分析：通过研究资料录入建立数据库，进行探索性因子分析、聚类分析，最优尺度分析。2022-4-15横断面调查结论横断面调查结论 本次研究通过文献回顾性研究、横断面研究后发现心脏神经症的基本病性证候要素为气滞、气虚、阴（血）虚， 其中气滞、气虚气滞、气虚这两种证候要素是心脏神经症中最多见的病性证素。 病性证候要素主要分四类，依次为单因素证，双因素证、三因素证及四因素
21、证。2022-4-15 两项调查结果显示在各证候要素中，单因素证气滞最多，而气虚广泛分布于各证候因素组合之中。 气滞、气虚、气滞、气虚、血虚、血虚、痰浊、血瘀痰浊、血瘀、痰火、痰火是心脏神经症的主要証素组成， 即随着年龄及病程的增长，心脏神经症的中医证候逐渐由实转虚，最初患病以气滞中医证候逐渐由实转虚，最初患病以气滞为多见，随着病程的增长，转为气虚，进为多见，随着病程的增长，转为气虚，进而产生痰浊，血瘀等病理产物。而产生痰浊，血瘀等病理产物。2022-4-15 忧、郁、思等情志因素是气滞产生的主要原因之一， 因此，情志因素与心脏神经症有着极其重要的联系，提示临床医师治疗该病，在药物治疗的基础上
22、，需配合心理干预，以期达到较好的临床疗效。 据此，总结出心脏神经症的证治规范肝气郁结、心血失养；痰火扰心；气血气血虚滞、痰瘀伤神虚滞、痰瘀伤神；肝肾阴虚；阴阳两虚。2022-4-15治疗策略（1） 一般性原则 要针对虚实病机的立法 要考虑标本逆从的关系 要依从双心疾病论治的缓急 首先是治病的人，其次是治人的病（考虑性别差异、心理素质）2022-4-15治疗策略（治疗策略（2）以心以心理障碍理障碍与冠心病与冠心病PCI的的共有通路共有通路/靶点为切入点靶点为切入点2022-4-15冠心病冠心病PCI患者患者心心理障碍病机分析理障碍病机分析 心理障碍以功能失常为主要表现，常表现为心前区不适、胸闷、
23、心悸、气短、头晕少寐、心烦不安、或情绪低落等症状， 在中医学中属于怔忡、惊悸、心痛怔忡、惊悸、心痛、郁证、郁证等等范畴， 因素体气虚血瘀、痰浊阻络（痰瘀伏络，邪扰心神），加之情绪应激变化使得情志不舒，肝郁犯脾，伤及气血，心失所养，而心藏神，故神失所藏而疾病发作。2022-4-15 各医家分别从滋阴降火，交通心肾；益气健脾，补血养心；疏肝解郁，养心安神；行气消痞，化痰宁心；理气活血，养心通络等不同的角度来论治。 取得了一定的疗效。2022-4-15冠心病冠心病PCI病机比较分析病机比较分析 冠心病在中医学中属于胸痹心痛的范畴，其病起为寒凝、痰浊、瘀血、气滞等标实，它们相互之间是可以相互转化和夹杂
24、的；PCI具有痰瘀伏络的病理基础。具有痰瘀伏络的病理基础。 或也可由心气、血、阴、阳亏虚等本虚影响，标实日久可伤正，而至本虚； 本虚失调亦可因虚而致实。 在临床上往往表现为虚实夹杂。2022-4-15冠心病冠心病PCI与与心理障碍心理障碍 由此可见，心理障碍与冠心病PCI在病机上有所重合， 气滞、气虚、气滞、气虚、血虚、血虚、痰浊、血瘀痰浊、血瘀为其共有通路/靶点， 且心主血脉而藏神， 根据异病同治的原则，可以在中医领域实现双心同治的目标，2022-4-15 由于双心疾病在中医证候上的复杂性，需要临床医生针对虚实病机立法辨证，考虑标本逆从的关系， 遵循急治标而缓治本的原则， 考虑患者个体差异，
25、从而选择最合适的个体化治疗，以期达到最好效果。2022-4-15养心汤的选择与应用养心汤的选择与应用 出自明代王肯堂所著之证治准绳 主治心虚血少而惊惕不宁。 原方组成如下： 黄芪、茯 神、 白茯苓、半 夏 当归、川 芎、 远 志、 酸枣仁 肉桂、柏子仁、五味子、 人 参 甘草。2022-4-15原方靶点解读原方靶点解读 人参、黄芪、五味子补养、收敛心气， 茯神、茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁补心安神； 当归、川芎补养心血； 再加半夏曲祛痰涎； 甘草补脾； 肉桂引药入心，增强各药养心安神的作用， 从而养血以宁心神，健脾以资化源，神气安宁，失眠乃愈。2022-4-15养心汤源流养心汤源流 养心汤 证治
26、准绳 养心汤 杂病源流犀烛卷六。 养心汤 玉案卷四。 养心汤 医统卷七十。 养心汤 医林绳墨大全卷四。 养心汤 傅青主女科产后编卷下。 加味养心汤 杂病源流犀烛卷六。 加减养心汤 镐京直指 加减养心汤 医门八法卷三。 琥珀养心汤 疫疹一得卷下。 济火养心汤 会约卷十五。 更多 2022-4-15养心汤药物作用的聚类分析养心汤药物作用的聚类分析 益气：黄耆，白茯苓，茯神，北五味子， 人参，甘草。 活血：当归，川芎。 化痰：白茯苓，茯神，半夏曲，远志。 通络：辣桂，人参。 养阴：人参。 养血：当归，川芎，酸枣仁，人参。 理气：川芎。 安神：茯神，半夏曲，远志， 柏子仁， 酸枣 仁，北五味子。 20
27、22-4-15体 会养心汤医理分析 医方考：“内经曰： 阳气者，精则养神。 故用人参、黄耆、茯神、茯苓、甘草以益气；又曰：静则养脏，燥则消亡，故用当归、远志、柏仁、酸枣仁、五味子以润燥；养气所以养神，润燥所以润血；若川芎者，所以调肝而益心之母；半夏曲所以醒脾而益心之子；辣桂辛热，从火化也， 易曰： 火就燥， 故能引诸药直达心君而补之，经谓之从治是也。” 2022-4-15体 会养心汤加减临床应用2022-4-15p 案例 唐某，男，53岁，2010年5月9日就诊。心前区不适6个月，伴心悸易惊，心烦易怒，胸闷时痛，气短，头晕，少寐多梦(入睡困难、寐而易醒)，倦怠乏力，尿黄，大便时溏，舌暗红，体胖
28、大，苔微腻，脉弦细。 查体：血压130/85mmHg，心率96次/分，律齐，A2P2。 既往史：冠心病病史2年，支架植入术2次，高血压病5年，最高160/100mmHg,稳定。神经衰弱症10余年。2022-4-15 辅助检查： 冠脉造影多处斑块病变，支架植入2枚。 心电图示：Q波、AVF； S-T段和T波、AVF、V1-V6改变。 诊断：1、心脏神经症(心理障碍) 2、冠心病，PCI术后 3、高血压病2级、极高危险组 辨证：气血虚滞、痰瘀伤神2022-4-15 处方 黄 芪25g、党参25g、红景天10g、 丹 参25g 川 芎15g、茯苓25g、清半夏15g、黄 连15g 肉 桂10g、远志
29、15g、石菖蒲10g、酸枣仁15g 五味子15g、 蝉蜕30g、降 香10g、甘 松20g 7剂水煎服，早晚各1次口服。 处方思路：双心同治。心理疏导 效果：病情稳定。 临床推荐中成药：柏子养心片（丸）柏子养心片（丸）2022-4-15丹篓片与双心疾病丹篓片与双心疾病 丹篓片组成 主治病症 异病同治机制 黄帝内经：“心主血脉，藏神”是其应用的理论基础2022-4-15基础研究：基础研究：丹蒌片全程干预丹蒌片全程干预ASAS发生发展发生发展基线水平三月后空白对照组丹蒌片干预组丹蒌片显著抑制并消退丹蒌片显著抑制并消退颈动脉粥斑块颈动脉粥斑块国家自然科学基金重大专项国家自然科学基金重大专项20112011年年7 7月吴宗贵主任于长征医院月吴宗贵主任于长征医院预防心脑血管疾病：五片/次，一次/日治疗无症状型心肌缺血、心绞痛慢性缺血性脑血管病、恢复期脑卒中高脂血症：五片/次，三次/日一般一个月为一疗程，无特殊原因建议连续服用预防介入术后再狭窄至少连续服用一年以上病情较重者适当加大剂量或遵医嘱丹蒌片处方建议丹蒌片处方建议敬请各位批评指正！2022-4-15
