1、二级中医医院评审标准解读二级中医医院评审标准解读 护理部分护理部分1中医护理中医护理护理质量管理护理质量管理主主 要要 内内 容容1第六章第六章 中医护理（中医护理（ 60 60 分）分）n时间要求：时间要求：6.16.1参照参照中医医院中医护理工作指南（试行）中医医院中医护理工作指南（试行）开开展中医护理工作。（展中医护理工作。（2222分）分）n查阅相关资料并抽查查阅相关资料并抽查1 1项措施的落实情况项措施的落实情况; ;n无相关计划和措施，不得分；无相关计划和措施，不得分；n措施未落实，每项扣措施未落实，每项扣1 1分。分。6.1.16.1.1制定落实制定落实指南指南的计划与具体措施（
2、可体现在医院的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。年度工作计划中）。n 2011 2011、20122012、20132013年医院和护理部年度工作计划年医院和护理部年度工作计划n 医院中医护理发展规划医院中医护理发展规划n 落实落实指南指南的具体措施的具体措施n查阅相关资料。查阅相关资料。n护理管理部门的职能不明确，扣护理管理部门的职能不明确，扣1 1分；分；n主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣扣0.5 0.5 分。分。6.1.26.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职明确护理管理部门的中医护理管理职能和管
3、理人员职责。责。n护理部管理职能护理部管理职能n各级护理管理人员工作职责各级护理管理人员工作职责n护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责n实地考查，并抽查近实地考查，并抽查近3 3个月护理人员排班表；个月护理人员排班表；n病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。合要求，不得分。n 全院实际开放床位数全院实际开放床位数n 全院护理人员总数及病房护理人员总数全院护理人员总数及病房护理人员总数n 随机抽查随机抽查1 1个病区排班个病区排班n 查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各查阅培训计划及中级、
4、初级护士技术档案各2 2份。份。n 无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；n 计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.50.5分；分；n 培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.50.5分。分。n护理人员中医药知识与技能培训计划护理人员中医药知识与技能培训计划n护理人员中医药知识与技能培训课程安排表护理人员中医药知识与技能培训课程安排表n接受接受 中医药知识与技能培训护理人员名单中医药知识与技能培训护理人员名单n护理人员中医药知识培训课件护理人员中医药知
5、识培训课件n护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）n护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件n 抽查抽查2 2个科室，查阅相关资料并实地考查；个科室，查阅相关资料并实地考查；n 医院未开展中医护理技术操作，不得分；医院未开展中医护理技术操作，不得分；n 科室开展中医护理技术项目少于科室开展中医护理技术项目少于2 2项，每科扣项，每科扣1 1 分。分。n 科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱；科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱；n 科室中医特色护理技术及中医特色
6、护理技术项目一览表；科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表；n 科室中医特色护理技术项目相关资料；科室中医特色护理技术项目相关资料； n 科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）n 科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。6.1.66.1.6开展中医特色护理质量评价工作。开展中医特色护理质量
7、评价工作。n查阅上年度相关资料；查阅上年度相关资料；n未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；n记录不完整，扣记录不完整，扣1 1分。分。n 中医护理质量评价标准；中医护理质量评价标准；n 中医护理质量评价内容按中医护理质量评价内容按中医院护理工作指南中医院护理工作指南要求；要求；n 评价原始记录、分析、改进材料；评价原始记录、分析、改进材料； 6.1.76.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1 1次）召开会议。次）
8、召开会议。n查阅相关资料；查阅相关资料；n无会议记录，不得分；无会议记录，不得分；n协调机制落实不到位，扣协调机制落实不到位，扣1 1分。分。n有定期协调机制；有定期协调机制；n有会议记录、协调机制落实到位。有会议记录、协调机制落实到位。6.26.2执行执行中医护理常规中医护理常规 技术操作规程技术操作规程，积极，积极开展辨证施护。（开展辨证施护。（1717分）分）n现场抽查现场抽查2 2个病区的相关资料。个病区的相关资料。n中医护理常规少于中医护理常规少于2 2个，每个病区扣个，每个病区扣3 3分；分；n未组织实施，每个病种扣未组织实施，每个病种扣1 1分。分。n 科室有科室有中医护理常规中
9、医护理常规 技术操作规程技术操作规程n 科室优势病种科室优势病种n 优势病种等常见病中医护理常规优势病种等常见病中医护理常规n 全院各科室优势病种中医护理常规全院各科室优势病种中医护理常规6.2.16.2.1制定中医护理常规并组织实施。制定中医护理常规并组织实施。n 病区根据专科特色制定中医健康教育处方病区根据专科特色制定中医健康教育处方n 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导采取多种形式，开展有效的康复和健康指导 n 每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人常规内容，熟练应用于病
10、人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。n抽查抽查1 1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈访谈1 1名患者。名患者。n未开展专科中医特色护理，不得分；未开展专科中医特色护理，不得分；n未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3 3分。分。n抽查抽查2 2份相关记录，并实地考查。份相关记录，并实地考查。n未体现辨证施护内容，每份记录扣未体现辨证施护内容，每份记录扣2 2 分。分。n 入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相入院评
11、估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施吻合的辨证施护措施n现场考核现场考核2 2名护士（含名护士（含1 1名护士长）。名护士长）。n护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.53.5分，分，n护士未掌握，扣护士未掌握，扣2.52.5分；分；n掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.50.5分，最多扣分，最多扣2 2分）。分）。n 中医护理技术目录中医护理技术目录n 中医护理技术操作规程中医护理技术操作规程n 中医护理技术操作详细标准中医护理技术操作详细标准6.3.16.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常
12、规。护士掌握本科常见病的中医护理常规。6.3.26.3.2护士掌握中医护理技术操作。护士掌握中医护理技术操作。n按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分分8585但但9090分，每人扣分，每人扣1 1分；分；n8080但但8585分，每人扣分，每人扣3 3 分；分；n8080分，每人扣分，每人扣5 5分。分。6.3.36.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。n现场考核现场考核2 2名护士。名护士。n护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不
13、得分；分；n内容不完整，酌情扣分（每人最少扣内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.50.5分，最多扣分，最多扣2 2分。）分。）第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（ 35 35 分）分）n有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。n有目标管理相关支撑资料有目标管理相关支撑资料n有各层次护理岗位职责并有考核原始资料有各层次护理岗位职责并有考核原始资料n查阅相关资料。查阅相关资料。n管理体系不健全，扣管理体系不健全，扣1 1分；分；n未按照标准配置各层次护
14、理管理岗位和人员，岗位职责未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣不明确，扣1 1分；分；n未对各层次护理管理者进行考核，扣未对各层次护理管理者进行考核，扣0.50.5分。分。5.1.25.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。n有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。n查阅相关资料。查阅相关资料。n无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。5.1.35.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护实施护理人员分级
15、管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓理人员知晓本岗位的职责要求本岗位的职责要求。n 有护理人员分级管理制度及实施方案有护理人员分级管理制度及实施方案n 有各层级护理人员岗位职责及工作要求有各层级护理人员岗位职责及工作要求n查阅相关资料，并现场考核查阅相关资料，并现场考核2 2名护士。名护士。n未实施分级管理或无岗位职责，不得分未实施分级管理或无岗位职责，不得分; ;n护士不知晓本岗位职责，每人扣护士不知晓本岗位职责，每人扣0.50.5分。分。n 护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平护士能级水平 n 护理人力弹
16、性调配方案护理人力弹性调配方案n 人员紧急调配预案人员紧急调配预案n查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。n无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数1010人，人，不得分；不得分；n护理人员能力与病人危重程度不相符，扣护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1 1分。分。5.2.25.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。方案。n查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。n无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执
17、行方案，不得分。或无执行方案，不得分。 n 随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容；随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容；n 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；n 有护理人员有储备，有护理人员有储备， 对储备人员有培训、有调配记录。对储备人员有培训、有调配记录。n有分级护理制度相关内容有分级护理制度相关内容; ;分级护理内容公示分级护理内容公示; ;n有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；n随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范
18、和工作标准的主要内容。准的主要内容。 n查阅相关资料，并考核查阅相关资料，并考核2 2名护士；名护士；n无分级护理制度无分级护理制度, ,不得分；不得分；n不掌握分级护理内容，每人扣不掌握分级护理内容，每人扣1 1分。分。5.3.25.3.2科室科室对分级护理对分级护理落实落实情况进行定期检查并有记录。情况进行定期检查并有记录。n 查阅近查阅近1 1年相关资料，并实地考查。年相关资料，并实地考查。n 未定期检查、评价、分析记录，不得分；未定期检查、评价、分析记录，不得分；n 少于每月少于每月1 1次，扣次，扣0.50.5分。分。n 查阅近查阅近1 1年相关资料，并实地考查。年相关资料，并实地考
19、查。n 未进行定期检查或无记录，不得分；未进行定期检查或无记录，不得分；n 记录不全面，扣记录不全面，扣1 1分。分。n 分级护理检查标准及记录分级护理检查标准及记录n 分级护理质量评价分级护理质量评价5.4.15.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。n 优质护理服务实施方案；优质护理服务实施方案； n 优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。n 查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查2 2项措
20、施的落实情况；项措施的落实情况；n 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评 激励机制，不得分；措施未落实，每项扣激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1 1分。分。 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。 5.4.2 5.4.2优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率30%30%。n查阅相关材料，并实地考查。查阅相关材料，并实地考查。30%30%，不得分。，不得分。n 优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作；优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作；n 每名护
21、理人员负责病人数量符合要求。每名护理人员负责病人数量符合要求。 5.4.35.4.3根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。患者实际情况实施护理。n 护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；n 本科室、本岗位职责要求与履职情况；本科室、本岗位职责要求与履职情况；n 抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息
22、基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况导情况n查阅相关资料，并现场考核查阅相关资料，并现场考核3 3名护士。名护士。n无实施方案，不得分；无实施方案，不得分；n护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣理，每人扣0.50.5分。分。5.4.45.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范规范. .n 有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行有完善的护理交接
23、制度，护士在各种护理操作中严格执行n 有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法至少同时使员工两种患者身份识别方法n 知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理n 对危重患者评估和安全防范措施对危重患者评估和安全防范措施n 病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录n 高风险、有创性操作有风险告知制度高风险、有创性操作有风险告知制度n 及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求及时
24、客观填写危重患者护理记录，符合书写要求n 查阅相关资料，并查看查阅相关资料，并查看1 1名危重患者护理情况。名危重患者护理情况。n 无常规无常规, ,不得分；不得分；n 护理措施不到位、记录不完整，扣护理措施不到位、记录不完整，扣0.50.5分。分。5.4.55.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。量血压、吸氧等）。n护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握n现场考核现场考核2 2名护士，每人考核名护士，每人考核1 1项记录。项记录。n不符合要求，每人扣不符合要求，每人扣1 1分
25、。分。5.5.15.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。记录。n 查阅相关资料，并现场考查。查阅相关资料，并现场考查。n 无制度、岗位职责及操作常规，不得分；无制度、岗位职责及操作常规，不得分；n 未进行考核，扣未进行考核，扣1 1分；分；n 记录不完整，扣记录不完整，扣1 1分。分。n 手术室相关制度、工作职责；手术室相关制度、工作职责；n 手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等；制度等；n 手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程
26、；手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；n 消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价；评价；n 有考核原始记录。有考核原始记录。5.5.25.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。过程的记录符合追溯要求。n 消毒供应室规章制度和工作职责；消毒供应室规章制度和工作职责；n 消毒供应室工作流程；消毒供应室工作流程；n 清洗、消毒、灭菌、监测制度；清洗、消毒、灭菌、监测制度；n 工作人员在职继续教育制度；工作人员在职继续教育制度；n 消毒供应室质量标准；消毒供应室质量标准；n 检查记录与持续改进措施。检查记录与持续改进措施。n查阅相关资料；查阅相关资料；n无相关制度不得分；无相关制度不得分；n不符合追溯要求，扣不符合追溯要求，扣1 1分。分。
