1、第三章第三章 四四 诊诊 四诊：四诊：是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，也就是指望、是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，也就是指望、闻、问、切四诊。闻、问、切四诊。望诊：医生运用视觉观察病人全身和局部的情况。望诊：医生运用视觉观察病人全身和局部的情况。闻诊：听病人的声音和闻其气味变化。闻诊：听病人的声音和闻其气味变化。问诊：询问病人（或家属），了解疾病发生和发问诊：询问病人（或家属），了解疾病发生和发 展经过，现在症状及其他与疾病有关的情展经过，现在症状及其他与疾病有关的情 况。况。切诊：按病人脉搏及触按病人肌肤、脘腹、切诊：按病人脉搏及触按病人肌肤、脘腹、 四四 肢以诊察病情的
2、方法。肢以诊察病情的方法。v目的要求：目的要求： 1、了解四诊的基本知识。 2、熟悉四诊的基本内容。 3、掌握舌诊和脉诊的特点。 第一节 望诊 第二节 闻诊 第三节 问诊 第四节 切诊 第一节第一节 望诊望诊 v一、一般望诊一、一般望诊 （一）望神（精神状态） 1、得神 2、少神 3、失神 4、假神 5、神乱 得神（得神（有神有神）表现：表现：目光：目光：两目灵活，明亮有神。两目灵活，明亮有神。 面色：面色：荣润含蓄荣润含蓄表情：表情：丰富自然。丰富自然。 意识：意识：神识清楚。神识清楚。 体态：体态：动作自如，反映灵敏。动作自如，反映灵敏。 言语：言语：清晰清晰呼吸：呼吸：平稳。平稳。 肌肉
3、：肌肉：不削。不削。 意义：意义：正气未伤，脏腑功能未衰，虽病亦较轻浅，正气未伤，脏腑功能未衰，虽病亦较轻浅，或当前即使病情较重，但其预后也多良好或当前即使病情较重，但其预后也多良好 得神例图少神（神气不足）少神（神气不足）表现：精神萎靡，健忘困倦，懒言声低，倦怠乏力，动作迟缓。意义：多由气血虚弱，心脾两虚，肺肾不足。 从得神少神失神，常提示疾病由轻到重，脏腑精气日见衰减。 少神例图失神（失神（无神无神）表现：表现： 目光目光-目无光彩，瞳仁呆滞 面色面色-晦暗暴露 表情表情-淡漠或呆板 意识意识-朦胧 言语言语-断续 体态体态-身体沉重，反应迟钝，动作失灵 呼吸呼吸-微弱或喘 肌肉肌肉-周身
4、大肉已脱意义：意义：正气大伤，精气衰竭，病情严重，予后不良。若神识昏迷，语言错乱或循衣摸床、撮空理线，或卒然昏倒、目闭口开、手撒遗尿，是失神重症，病情更为严重，表示阴阳离绝。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，予后不良。无神例图假假 神神 假神是垂危病人出现的精神暂时好转的假象，是临终的预兆。表现：表现：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳；原目暗睛迷，突然目光转亮；原语声低微断续，突然响亮起来，言语不休，想见亲人；原面色晦暗，突然颧赤如妆；原毫无食欲，突然食欲增强，食不知饱。意义：意义：假神的出现是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，残精无所固摄而外泄，暴露出一时好转的假象。这是阴
5、阳即将离绝的危侯。古人比做残灯复明，回光返照。 假神例图神乱（神乱（神志错乱失常神志错乱失常） 烦躁：烦躁：烦乃胸中烦闷不安，躁乃手足扰动不宁。烦与躁常并称，但有虚实寒热的不同。实火、虚火、痰火扰心及虚阳扰动（虚寒证）均可导致。 恍惚：恍惚：神思不定，迷乱无主之证。意识模糊不清 ；精神不能集中，无法思考。因七情内伤，心气不足，心血虚亏而成；或因外邪内干，热邪蒙蔽心神所致。 谵语：谵语：神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证，多见于温病邪入心包或阳明腑实证，有血热、瘀血、燥屎、痰凝的不同。 昏迷：昏迷：神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不醒。病属危候。可见于亡阴、亡阳、内闭外脱、邪
6、毒内闭、厥证、痫证等。 （二）望面色（二）望面色 （面部颜色与光泽） 病色的善恶 善光明润泽脏腑精气未衰 恶晦暗枯槁脏腑精气已衰 1、青色 主寒证 主痛证 主瘀血证 主惊风 小儿眉间、鼻柱、唇周发青：小儿眉间、鼻柱、唇周发青：主惊风。 多因邪热亢盛，燔灼筋脉，筋脉拘急，而使面部脉络血行瘀阻所致，可见于高热抽搐患儿。v2、赤色：主热证、赤色：主热证 满面通红 实热证 两颧潮红 虚热证v3、黄色：主虚证、湿证、黄色：主虚证、湿证 面色萎黄（黄而无光泽）脾胃虚弱 面目一身尽黄（黄疸） 黄色鲜明阳黄（湿热） 黄色晦暗阴黄（寒湿） v4、白色：主虚证、寒证、脱血、夺气、白色：主虚证、寒证、脱血、夺气 白
7、而枯槁（无光泽）血虚 白而虚浮 肾阳虚v5、黑色：、黑色：紫黑、焦黑、黧黑紫黑、焦黑、黧黑v主肾虚、寒证、痛证、水饮、瘀血主肾虚、寒证、痛证、水饮、瘀血 唇甲青紫，气短心阳虚衰 面唇青紫，左侧胸前区剧痛心血瘀阻 面色晦暗发黑虚寒证、瘀血证（肾阳衰弱）面黑干焦：面黑干焦：主肾阴虚。因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。（三）三）望望形形态态形形体体姿姿态态 v肥而食少肥而食少脾虚有痰湿脾虚有痰湿 v瘦而食少瘦而食少中气虚弱中气虚弱 v形瘦颧红形瘦颧红阴虚阴虚 v形瘦倦怠形瘦倦怠气血虚气血虚 v四肢抽动四肢抽动肝风内动肝风内动 （四）四）望望局局部部v头颈：头、颈、发头颈：头、颈、发v五官
8、：眼、耳、口、鼻、齿龈五官：眼、耳、口、鼻、齿龈v皮肤：形态、色泽、皮肤病皮肤：形态、色泽、皮肤病（五）望小儿指纹（五）望小儿指纹 小儿指纹又称小儿食指络脉。是小儿食指掌侧前缘的脉络（浅静脉），是手太阴肺经的分支，与成人诊寸口脉意义相同。适用于三岁以内小儿。 方法：方法：诊察时需于光亮之处，医生用左手拇食二指捏着 小儿食指，以右手大拇指用力适中，从小儿食指端推向指根，连推数次，使络脉明显，便于观察。小儿指纹可分为风、气、命三关。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。 临床意义：临床意义：浮沉分表里；红紫辨寒热；淡滞定虚实； 三关测轻重。 （五）望小儿指纹（五）望小儿指纹v风关风关第一节
9、，络病第一节，络病v气关气关第二节，经病第二节，经病v命关命关第三节，脏腑第三节，脏腑 “透关射甲”危重v正常：红黄隐隐于食指风关之内正常：红黄隐隐于食指风关之内v异常：异常： 浮沉表里 红热 紫寒 青色惊风、瘀血 淡白虚，色浓滞实证二、二、望望舌舌 v判断正气盛衰、病位深浅、病邪性质、病情进判断正气盛衰、病位深浅、病邪性质、病情进退退 舌尖 心肺 舌中 脾胃 舌根 肾 舌边 肝胆 心肺心肺脾胃脾胃肾肾肝胆肝胆肝胆肝胆舌诊脏腑部位分属图舌诊脏腑部位分属图v 正常舌象：淡红舌，薄白苔。正常舌象：淡红舌，薄白苔。 v 舌质舌质舌形、舌色舌形、舌色 v 舌苔舌苔苔形、苔色苔形、苔色v（一）舌质（一）
10、舌质辨寒热虚实、气血盛衰辨寒热虚实、气血盛衰 1、形态 胖瘦： 胖大，边有齿痕气虚，脾肾阳虚 胖大满口，色赤心脾热毒炽盛 舌体瘦小，淡红气血虚 舌体瘦小而红绛阴虚火旺舌体肿胀青紫晦暗中毒 裂纹： 干而有裂纹热盛伤阴，阴虚液涸 点刺火热炽盛 裂纹舌例图 (热盛伤津型)v2、颜色、颜色 淡白舌（色浅淡）：主虚证、寒证 舌淡舌体萎缩气血大亏 红舌（舌色红）：主热证 舌红少苔或局部无苔阴虚火旺 绛舌（舌色深红）：主热盛 外感热病见舌绛热入营血 内伤杂病见绛舌阴虚火旺 淡红舌例图淡白舌例图例图红绛舌例图 青紫舌（舌质青紫或舌上有瘀点瘀斑）： 主瘀血证 舌绛紫而干热盛伤津，气血壅滞 舌淡紫而润阴寒内盛，血
11、脉瘀滞 紫寒、热 青寒证、瘀血 青紫舌例图3、舌舌态态v强硬强硬v痿软痿软v歪斜歪斜v颤动颤动v吐弄吐弄v （二）舌苔（二）舌苔舌面上附着的苔状物舌面上附着的苔状物 1、苔质 厚薄病位深浅 苔薄表证 苔厚里证 肠胃积滞、痰湿内阻 润燥津液盈亏 苔湿润津液未伤 滑苔（苔面水份较多）水湿内停 苔干燥津液亏虚 腐腻： 腐苔（苔松而厚不光滑，颗粒大，易刮脱） 肠胃湿热。 腻苔（厚而光滑粘腻如浆糊，揩之不去） 痰饮湿浊，食积。黄腻湿热 白腻寒湿 花剥（舌苔剥落不全，剥落处光滑无苔） 气阴不足。 无苔胃阴枯竭，胃气大伤。 厚苔厚苔 薄苔薄苔润苔润苔 滑苔滑苔燥苔燥苔 糙苔糙苔腻苔腻苔 腐苔腐苔v2、苔色、
12、苔色 白苔：主表证、寒证。 苔薄白风寒表证 苔白滑寒湿、痰饮 黄苔：主热证（色越深，热越重） 苔薄微黄外感风热 苔黄厚干燥热盛伤津 灰黑苔（浅黑为灰，较灰色深为黑）： 主里热证、里寒证 黑而滑润，舌淡阳气虚衰，水饮内停 苔黑而干，舌鲜红热盛阴伤 薄白苔薄白苔 厚白苔厚白苔淡黄苔淡黄苔例图例图 深黄苔深黄苔例图例图焦黄苔焦黄苔例图例图 灰苔灰苔例图例图 黑苔黑苔例图例图第第二二节节 闻闻 诊诊主要是通过听声音及嗅气味来诊断疾病的方法。（一）听声音（一）听声音（语言、呼吸、咳嗽、呃逆、语言、呼吸、咳嗽、呃逆、 嗳气、肠鸣、太息）嗳气、肠鸣、太息） 低沉虚 高亢实（二）嗅气味（口气、分泌物、排泄物、
13、（二）嗅气味（口气、分泌物、排泄物、 病室气味）病室气味） 臭实、热 腥寒、虚第三节第三节 问诊问诊v 问诊内容：问诊内容：一般情况、主述、现病史、既往史、个人生活史、家族史一般情况、主述、现病史、既往史、个人生活史、家族史v 问现在症：十问歌：问现在症：十问歌： “一问寒热二问汗，三问头身四问便，一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因；再添服药参机变，九问旧病十问因；再添服药参机变， 妇女须问经带产，迟速崩闭皆可见。妇女须问经带产，迟速崩闭皆可见。 再添片语告儿科，天花麻疹全占验再添片语告儿科，天花麻疹全占验”一、问
14、寒热一、问寒热 （一）恶寒发热（轻、重、恶风） （二）寒热往来 （三）但寒不热 （四）但热不寒二、二、问问汗汗三、问疼痛三、问疼痛部位、性质部位、性质四、饮食1、食欲减退、食欲减退 ：脾胃虚弱：见于久病中饮食积滞：有伤食史，厌恶饮：脾胃虚弱：见于久病中饮食积滞：有伤食史，厌恶饮 消谷善饥消谷善饥胃火亢盛。胃火亢盛。2、口渴：口不渴、口渴：口不渴寒寒 口渴多饮口渴多饮津液大伤，热邪所伤或汗、吐、下太过津液大伤，热邪所伤或汗、吐、下太过口渴不欲饮口渴不欲饮阴虚、湿热、痰饮、瘀血阴虚、湿热、痰饮、瘀血v 五、问二便五、问二便v 六、问睡眠六、问睡眠v 七、问经带七、问经带v 八、问小儿八、问小儿 第
15、四节第四节 切切 诊诊 v 一、脉诊一、脉诊 （一）诊脉的部位、方法 1、部位两侧腕部桡动脉搏动明显的部位（寸口） 寸关前（食指） 关腕后桡骨茎突内侧（中指） 尺关后（无名指） 寸口的分候脏腑 寸 关 尺左手脉 心 肝 肾右手脉 肺 脾 命门v2、方法、方法 时间：清晨未起、未进食为佳，气血平和 平臂：坐位或仰卧位，掌心向上 布指：先定关，关前寸，关后尺 平息：患者和医生 举、寻、按 单按、总按总 按单 按v （二）正常脉象（二）正常脉象 三部有脉，不浮不沉，节律均匀，和缓有力，6090次/分。 胃、根、神有胃：从容、和缓、流利 脾胃功能强健有神：节律整齐、柔和有力 气血充足，心神健旺 有根：
16、沉取有力、尺脉明显 肾气旺盛，肾精充盈v（三）脉诊的意义（三）脉诊的意义判断疾病的病位、性质、邪正盛衰、预后转归。 脉浮表证 脉沉里证 脉迟寒证 脉数热证 脉虚正气不足 脉实邪气亢盛 脉细久病气血虚或失血，脉洪邪盛正衰（危候） 外感热病，脉急数且烦躁病情发展v（三）常见异常脉象与主病（三）常见异常脉象与主病 二、按诊二、按诊1、肌肤、肌肤了解皮肤的寒与热、荣或枯、以及肿胀。了解皮肤的寒与热、荣或枯、以及肿胀。2、手足、手足判断阳气的盛衰。判断阳气的盛衰。3、脘腹、脘腹4、按胸胁、按胸胁5、按腧穴、按腧穴 喜按喜按虚证虚证 拒按拒按实证实证 按之有形且痛有定处按之有形且痛有定处癥癥 （血瘀）（血
17、瘀） 按之无形而痛无定处，时隐时现按之无形而痛无定处，时隐时现瘕（气滞）瘕（气滞）二、按诊二、按诊 按诊是医生用是手摸、触、推、按病人的某些按诊是医生用是手摸、触、推、按病人的某些部位，从而推断疾病部位、性质和病情等情况的部位，从而推断疾病部位、性质和病情等情况的一种方法。一种方法。按诊的方法与意义：按诊的方法与意义：1.体位：体位：2.手法：触、摸、按、叩（直接叩与间接叩）手法：触、摸、按、叩（直接叩与间接叩）3.注意事项：举止大方、态度端正、手法柔和、注意事项：举止大方、态度端正、手法柔和、医患合作。医患合作。按诊的内容按诊的内容（一）按肌肤：（一）按肌肤：1.诊寒热：诊寒热：以了解人体阴
18、阳的盛衰。一般而言，皮肤不热多为阴证；以了解人体阴阳的盛衰。一般而言，皮肤不热多为阴证；皮肤灼热多为阳证。皮肤灼热多为阳证。2.诊润燥滑涩：诊润燥滑涩：以了解汗出与否及气血津液的盛衰。肌肤滑润为气以了解汗出与否及气血津液的盛衰。肌肤滑润为气血充盛；肌肤甲错为血虚失荣或瘀血所致。血充盛；肌肤甲错为血虚失荣或瘀血所致。3.诊疼痛：诊疼痛：按之痛减多为虚证；硬痛拒按多为实证。按之痛减多为虚证；硬痛拒按多为实证。4.诊肿胀：诊肿胀：按之凹陷不能即起者多为水肿；按之凹陷举手即起者多按之凹陷不能即起者多为水肿；按之凹陷举手即起者多 为气肿。为气肿。5.诊疮疡：诊疮疡：触按疮疡局部的凉热、软硬来判断证之阴阳
19、寒热。触按疮疡局部的凉热、软硬来判断证之阴阳寒热。按诊的内容按诊的内容（二）按手足：（二）按手足：通过触摸病人手足部位的冷热，来判断疾病的寒热通过触摸病人手足部位的冷热，来判断疾病的寒热虚实。虚实。 热证见手足热者，属顺侯；热证反见手足逆冷者，属逆侯。手热证见手足热者，属顺侯；热证反见手足逆冷者，属逆侯。手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。 额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。 小儿指尖冷主惊厥；中指独热主外感风寒；中指指尖独冷者，小儿指尖冷主惊厥；中指
20、独热主外感风寒；中指指尖独冷者，为麻痘将发之象。为麻痘将发之象。（三）按胸胁：（三）按胸胁： 主要是用于诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。包括按胸部和主要是用于诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。包括按胸部和按胁部两部分。按胁部两部分。 1.按胸部按胸部 按胸部可以了解心肺及虚里的病变情况。按胸部可以了解心肺及虚里的病变情况。 前胸高起，叩之膨膨然，其音清者前胸高起，叩之膨膨然，其音清者多为肺胀。多为肺胀。 按之胸痛，叩之音浊者按之胸痛，叩之音浊者常为饮停胸膈或痰热壅肺。常为饮停胸膈或痰热壅肺。 按虚里可测知宗气之强弱，疾病之虚实。虚里搏动迟弱按虚里可测知宗气之强弱，疾病之虚实。虚里搏动迟弱多为多为
21、心阳不足。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者心阳不足。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者为心气衰竭。为心气衰竭。 （三）按胸胁：（三）按胸胁：2.按胁部按胁部 按胁肋主要是了解肝胆疾病。按胁肋主要是了解肝胆疾病。 胁痛喜按，胁下按之空虚无力胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚。为肝虚。 胁下肿块，刺痛拒按为气滞血瘀。胁下肿块，刺痛拒按为气滞血瘀。 右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应警惕肝癌；右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应警惕肝癌； 右胁胀痛，摸之热感，拒按者右胁胀痛，摸之热感，拒按者多为肝痈。多为肝痈。 （四）按脘腹（四）按脘腹1.按胃部按胃部 胃脘痞满，按之较硬而痛者属实证胃脘痞满，按之较硬而痛者属
22、实证为实邪聚结胃脘；为实邪聚结胃脘； 按之濡软无痛者属虚证按之濡软无痛者属虚证主胃腑虚弱；主胃腑虚弱； 按之有形而胀痛，推之辘辘有声按之有形而胀痛，推之辘辘有声为胃中有水饮。为胃中有水饮。2.按大腹按大腹 一手轻轻叩拍腹壁，另一手有动感，按之如囊裹水者一手轻轻叩拍腹壁，另一手有动感，按之如囊裹水者为为水水 鼓鼓； 若叩拍另一手无波动感，且叩击音者，为若叩拍另一手无波动感，且叩击音者，为气鼓气鼓。3.按小腹和少腹按小腹和少腹 右少腹痛剧，按之痛甚或有反跳痛者右少腹痛剧，按之痛甚或有反跳痛者为为肠痈肠痈。 左少腹作痛伴便秘，按之累累有硬块者左少腹作痛伴便秘，按之累累有硬块者为为肠中宿粪肠中宿粪。 凡肿块推之不移，痛有定处者凡肿块推之不移，痛有定处者为为癥积癥积。 推之可移，痛无定处者推之可移，痛无定处者为为瘕聚瘕聚。（五）按腧穴（五）按腧穴 指按压身体上某些特定穴位，通过穴位的变化和反指按压身体上某些特定穴位，通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病的方法。应来判断内脏某些疾病的方法。聆聆 听听
