1、第四章第四章闻闻 诊诊l听声音包括：病人的声音、呼吸、语言、听声音包括：病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、喷嚏、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。呵欠、肠鸣等各种响声。l嗅气味包括：病体发出的异常气味、排嗅气味包括：病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。出物的气味及病室的气味。 原理：由于声音和气味都是在脏腑原理：由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所生理活动和病理变化中产生的，所以通过声音与气味的异常变化便可以通过声音与气味的异常变化便可诊察病情。诊察病情。通过通过听声音听声音和和嗅气味嗅气味用以来诊断疾病的方法用以来诊断疾
2、病的方法听声音和嗅气味听声音和嗅气味第一节第一节 听声音听声音l听辨病人听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化及咳嗽、呕吐、肠鸣等及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，脏腑病理变化所发出的异常声响，来判断疾病寒热虚实性质的诊病方法。来判断疾病寒热虚实性质的诊病方法。l语声高亢宏亮有力，声音连续者语声高亢宏亮有力，声音连续者 阳证、实证、热证，阳证、实证、热证， 是阳盛气实，机能亢奋的表现；是阳盛气实，机能亢奋的表现；l语声低微细弱，懒言，语声低微细弱，懒言， 声音断续，或前重后轻声音断续，或前重后轻 阴证、虚证、寒证，阴证、虚证、寒证， 多
3、为禀赋不足，气血虚损所致。多为禀赋不足，气血虚损所致。 （一）发声（一）发声外感风寒外感风寒湿浊阻滞湿浊阻滞声重：声重： 语声重浊语声重浊 肺气不宣，鼻窍不通肺气不宣，鼻窍不通 声音嘶哑声音嘶哑音哑，音哑， 语而无声（完全不能出声）语而无声（完全不能出声）失音（喑）失音（喑）（二）音哑、失音（二）音哑、失音“金实不鸣金实不鸣”新病音哑与失音新病音哑与失音外感风寒外感风寒风热袭肺风热袭肺痰湿阻肺痰湿阻肺肺失清肃肺失清肃邪闭清窍邪闭清窍实证实证“金破不鸣金破不鸣”久病音哑与失音久病音哑与失音肺肾阴虚肺肾阴虚 虚火灼津虚火灼津虚证虚证妊娠后期出现音哑与失音，也称子暗。妊娠后期出现音哑与失音，也称子暗
4、。暴怒喊叫或持续高声喧讲暴怒喊叫或持续高声喧讲伤及喉咙所致音哑或失音伤及喉咙所致音哑或失音“妊娠失音妊娠失音” 气阴耗伤气阴耗伤失音失音 神志清楚神志清楚+声音不能发出声音不能发出语而无声语而无声失语失语 神志昏迷神志昏迷或欠清或欠清+不能言语不能言语 多中风或脑外伤后遗症多中风或脑外伤后遗症失音与失语的区别失音与失语的区别昏睡不醒或昏睡不醒或神识昏迷神识昏迷的病人鼾声不绝者的病人鼾声不绝者 高热神昏或中风入脏之危候高热神昏或中风入脏之危候（三）鼻鼾（三）鼻鼾 熟睡鼾声若熟睡鼾声若无其他明显症状无其他明显症状慢性鼻炎或睡姿不当，体胖、老年人常见。慢性鼻炎或睡姿不当，体胖、老年人常见。熟睡或昏迷
5、时熟睡或昏迷时鼻喉发出的一种声响鼻喉发出的一种声响气道不利所发出的异常呼吸声气道不利所发出的异常呼吸声新病新病+呻吟声高亢有力呻吟声高亢有力实证、剧痛实证、剧痛久病久病+呻吟低微无力呻吟低微无力虚证虚证（四）呻吟（四）呻吟是指病痛难忍所发出的痛苦哼哼声是指病痛难忍所发出的痛苦哼哼声剧痛或惊恐剧痛或惊恐小儿发惊呼，多是惊风，小儿发惊呼，多是惊风，成人发出惊呼，除惊恐外，成人发出惊呼，除惊恐外， 多属剧痛或精神失常多属剧痛或精神失常（五）（五） 惊呼惊呼肺气上逆于鼻而发出的声响。肺气上逆于鼻而发出的声响。偶发偶发喷嚏喷嚏不属病态不属病态新病新病喷嚏喷嚏+恶寒发热，鼻流清涕恶寒发热，鼻流清涕 表寒证
6、，刺激鼻道表寒证，刺激鼻道久病久病阳虚阳虚+突然喷嚏突然喷嚏 阳气来复，病有好转阳气来复，病有好转（六）喷嚏（六）喷嚏张口深吸气，微有响声张口深吸气，微有响声l困倦欲睡而欠困倦欲睡而欠不属病态不属病态l病时不拘时间，呵欠频频不止病时不拘时间，呵欠频频不止 数欠，体虚数欠，体虚阴盛阳衰阴盛阳衰（七）呵欠（七）呵欠金匮要略金匮要略腹满寒疝宿食病篇腹满寒疝宿食病篇 有有“中寒家喜欠中寒家喜欠”之说之说l情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声。或短叹声。l不自觉地发出太息声，太息之后自不自觉地发出太息声，太息之后自觉宽舒者觉宽舒者 情志不遂，情志不遂，肝气郁结肝气郁结（八
7、）太息（八）太息 ： 叹息叹息二、语言二、语言l分析病人语言的表达与应答能力分析病人语言的表达与应答能力 有无异常、吐字清晰程度等。有无异常、吐字清晰程度等。l语言的异常，主要是心神的病变。语言的异常，主要是心神的病变。l沉默寡言，语声低微，时断时续者沉默寡言，语声低微，时断时续者 虚证、寒证虚证、寒证l烦燥多言，语声高亢有力者烦燥多言，语声高亢有力者 实证、热证实证、热证（一）谵（一）谵 语语 神识不清，语无伦次神识不清，语无伦次，声高有力，声高有力热扰心神之热扰心神之实证实证温病热入心包温病热入心包阳明腑实证阳明腑实证痰热扰乱心神痰热扰乱心神（二）郑（二）郑 声声神识不清，语言重复，神识不
8、清，语言重复，声低无力，时断时续声低无力，时断时续久病脏气衰竭，心神散乱之久病脏气衰竭，心神散乱之虚证虚证见于疾病晚期，危重病人见于疾病晚期，危重病人（三）独（三）独 语语自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续心气不足，神失所养心气不足，神失所养或气郁痰结、阻蔽心窍、蒙蔽心神或气郁痰结、阻蔽心窍、蒙蔽心神见于癫病、郁病见于癫病、郁病（四）错语（四）错语l语言错乱，说后自知。语言错乱，说后自知。l虚证：心气不足，神失所养；虚证：心气不足，神失所养；l实证：痰浊、瘀血、气郁等阻碍心神。实证：痰浊、瘀血、气郁等阻碍心神。（五）狂（五）狂 言言精神错乱，语无伦次，
9、精神错乱，语无伦次，狂躁妄言狂躁妄言 情志不遂、气郁化火、痰火互结，情志不遂、气郁化火、痰火互结，扰乱神明，属阳热实证。扰乱神明，属阳热实证。 见于狂病、伤寒蓄血证见于狂病、伤寒蓄血证（六）语言謇涩（六）语言謇涩神志清楚，思维正常，吐字不清或言语不流利神志清楚，思维正常，吐字不清或言语不流利习惯而成者不属病态，为习惯而成者不属病态，为“口吃口吃”。每与舌强并见者每与舌强并见者风痰阻络所致风痰阻络所致见于中风先兆或中风后遗症见于中风先兆或中风后遗症 三、呼吸三、呼吸 呼吸气粗，疾出疾入者呼吸气粗，疾出疾入者 热证、实证热证、实证，常见于外感病，常见于外感病 呼吸气微，徐出徐入者呼吸气微，徐出徐入
10、者 寒证、虚证，寒证、虚证，常见于内伤杂病常见于内伤杂病1.喘喘呼吸困难、急促，张口抬肩，呼吸困难、急促，张口抬肩，甚则鼻翼煽动，难以平卧。甚则鼻翼煽动，难以平卧。肺、心病变及白喉、急喉风等有关。肺、心病变及白喉、急喉风等有关。辨证还与脾肾有关。辨证还与脾肾有关。（一）病态呼吸（一）病态呼吸1、喘、喘发病发病急骤急骤， 声高息粗声高息粗，唯以呼出，唯以呼出为快（为快（呼气难呼气难），形壮，脉实有力。），形壮，脉实有力。外邪袭肺或热邪壅肺，或痰饮停肺外邪袭肺或热邪壅肺，或痰饮停肺致肺失清肃，肺气上逆。致肺失清肃，肺气上逆。实证实证病势病势缓慢缓慢，声低气怯，急促难续，声低气怯，急促难续，动则喘甚
11、，唯以深吸为快（动则喘甚，唯以深吸为快（吸气吸气难难），形弱，脉虚无力。），形弱，脉虚无力。肺肾亏虚，气失摄纳肺肾亏虚，气失摄纳虚证虚证2、哮、哮呼吸急促似喘，呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音。喉间有哮鸣音。宿痰内伏，复感外邪所诱发宿痰内伏，复感外邪所诱发或因久居寒湿之地，或因久居寒湿之地，或过食酸咸生冷所诱发或过食酸咸生冷所诱发 虚实虚实夹杂夹杂哮与喘区别哮与喘区别 喘不兼哮、哮必兼喘，常并见。喘不兼哮、哮必兼喘，常并见。 喘喘气息急迫、呼吸困难为主气息急迫、呼吸困难为主 哮哮喉间哮鸣声为特征喉间哮鸣声为特征3.短短 气气（急促）（急促）自觉呼吸短促而不相接续，自觉呼吸短促而不相接续，气短不足以息
12、的气短不足以息的轻度呼吸困难轻度呼吸困难。表现似喘而不抬肩，似哮无痰鸣表现似喘而不抬肩，似哮无痰鸣即只自觉短促，他觉征象不明显。即只自觉短促，他觉征象不明显。兼有呼吸声粗，或胸部窒兼有呼吸声粗，或胸部窒闷，或胸腹胀满等，闷，或胸腹胀满等，痰饮、食积、气滞或瘀阻痰饮、食积、气滞或瘀阻所致所致实证实证兼有形瘦头晕，神疲乏力，兼有形瘦头晕，神疲乏力，声低息微，因声低息微，因体质虚弱或体质虚弱或肺气不足肺气不足 虚证虚证4.少少 气（缓慢）气（缓慢）呼吸微弱而声低，呼吸微弱而声低，气少不足以息气少不足以息，言语无力，言语无力内伤久病体虚或肺肾气虚内伤久病体虚或肺肾气虚虚证虚证四、咳嗽四、咳嗽l肺失宣降
13、，肺气上逆肺失宣降，肺气上逆l多见于多见于肺脏肺脏疾病，疾病， 但但其它脏腑其它脏腑病证亦可出现咳嗽。病证亦可出现咳嗽。l对于咳嗽应首先注意分辨对于咳嗽应首先注意分辨 咳声咳声和和痰的色、量、质痰的色、量、质的变化，的变化， 其次要参考其次要参考时间、病史及兼症时间、病史及兼症等，等， 来鉴别病证的寒热虚实性质。来鉴别病证的寒热虚实性质。咳声重浊，痰清色白咳声重浊，痰清色白 多属外感风寒多属外感风寒咳声不扬，痰稠色黄咳声不扬，痰稠色黄 多属邪热犯肺多属邪热犯肺干咳少痰，咽喉干燥干咳少痰，咽喉干燥 燥邪犯肺，或肺阴亏虚燥邪犯肺，或肺阴亏虚咳声轻清，低微气怯咳声轻清，低微气怯 肺气亏虚肺气亏虚咳有
14、痰声，痰多易咯咳有痰声，痰多易咯 痰湿阻肺痰湿阻肺 咳声短促，阵发性、痉挛性、连声不断，咳声短促，阵发性、痉挛性、连声不断， 咳后咳后有鸡鸣样回声有鸡鸣样回声，并反复发作者，并反复发作者 风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。顿咳顿咳（百日咳、鸬鹚咳）（百日咳、鸬鹚咳）咳如犬吠，常兼声嘶咳如犬吠，常兼声嘶 ，吸气困难，吸气困难 疫毒攻喉，肺肾阴虚疫毒攻喉，肺肾阴虚白喉白喉（一）呕吐（一）呕吐l饮食物、痰涎从胃中上涌，饮食物、痰涎从胃中上涌， 由口中吐出的症状。由口中吐出的症状。l有物无声有物无声吐吐 有声无物有声无物干呕干呕 有物有声有物有声呕吐呕吐六、胃肠异常声音六
15、、胃肠异常声音l呕、吐、干呕呕、吐、干呕胃气失于和降胃气失于和降l临床可根据临床可根据 呕吐的声响强弱、吐势缓急、呕吐的声响强弱、吐势缓急、 呕吐物的性状，气味、兼见症状呕吐物的性状，气味、兼见症状 来判断病证的寒热虚实。来判断病证的寒热虚实。吐势徐缓、声音微弱，吐物清稀者吐势徐缓、声音微弱，吐物清稀者 属虚寒证。属虚寒证。 脾胃阳虚，脾失健运，脾胃阳虚，脾失健运， 胃失和降，胃气上逆。胃失和降，胃气上逆。吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐或苦者或酸腐或苦者 属实热证。属实热证。 热伤胃津，胃失濡润，热伤胃津，胃失濡润， 胃气上逆所致。胃气上逆所致。呕吐
16、呈喷射状呕吐呈喷射状 重证热扰神明，重证热扰神明， 或因头颅外伤，或因头颅外伤， 或颅内有瘀血、肿瘤，颅内压增高。或颅内有瘀血、肿瘤，颅内压增高。 朝食暮吐或暮食朝吐朝食暮吐或暮食朝吐 反胃，多属脾阳虚反胃，多属脾阳虚水逆：指口干欲饮，饮后则吐。水逆：指口干欲饮，饮后则吐。 饮邪停胃，胃气上逆饮邪停胃，胃气上逆（二）呃逆（二）呃逆l从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响，声短而频，呃呃作响，l俗称打呃，俗称打呃，l唐朝以前称为唐朝以前称为“哕哕”。l胃气上逆胃气上逆呃声频作，高亢而短，其声有力者呃声频作，高亢而短，其声有力者 实证、热证实证、
17、热证呃声低沉，声弱无力呃声低沉，声弱无力 虚证、寒证虚证、寒证临床根据呃声的临床根据呃声的高低强弱高低强弱，间歇时间间歇时间的的长短不同，来判断病证的长短不同，来判断病证的虚实寒热虚实寒热性质。性质。新病呃逆，其声有力新病呃逆，其声有力寒邪或热邪客于胃寒邪或热邪客于胃久病，重病呃逆不止，声低气怯无力久病，重病呃逆不止，声低气怯无力胃气衰败胃气衰败突发呃逆，呃声不高不低，突发呃逆，呃声不高不低，无其他病史及兼症者无其他病史及兼症者饮食饮食刺激，或偶感刺激，或偶感风寒风寒，一时胃气上逆动膈所致，一时胃气上逆动膈所致，一般是短暂的呃逆，不治自愈一般是短暂的呃逆，不治自愈生理性呃逆生理性呃逆（三）嗳气
18、（三）嗳气l胃中气体上出咽喉所发出的声响，胃中气体上出咽喉所发出的声响， 其其声长而缓声长而缓，古代称为噫气。，古代称为噫气。l亦属胃气失和而上逆的一种表现。亦属胃气失和而上逆的一种表现。 与与短促冲击有声短促冲击有声的呃逆不同。的呃逆不同。l饱食之后，偶有嗳气，无其它兼症，饱食之后，偶有嗳气，无其它兼症， 不属病态，多可自愈。不属病态，多可自愈。嗳气嗳气酸腐酸腐，兼脘腹胀满，兼脘腹胀满 宿食停滞，属实证宿食停滞，属实证临床根据嗳声和气味的不同，以辨证之虚实临床根据嗳声和气味的不同，以辨证之虚实嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减胀减， 嗳气发作因嗳气发作因情志情志变化而增
19、减者变化而增减者 肝气肝气犯胃，属实证犯胃，属实证嗳气嗳气低沉断续低沉断续，无酸腐气味，无酸腐气味， +纳呆食少纳呆食少者者 胃虚胃虚气逆气逆 常见于老年人或久病体虚之人，常见于老年人或久病体虚之人， 属虚证属虚证嗳气频作嗳气频作+脘腹冷痛，得温痛减脘腹冷痛，得温痛减 寒邪客胃，或胃阳亏虚寒邪客胃，或胃阳亏虚（四）肠鸣（四）肠鸣l腹中胃肠蠕动漉漉作响的症状。腹中胃肠蠕动漉漉作响的症状。l正常情况下，肠鸣声低弱而和缓，正常情况下，肠鸣声低弱而和缓， 一般难以闻及。一般难以闻及。l当肠道传导失常或阻塞不通时，当肠道传导失常或阻塞不通时， 则肠鸣音高亢而频急。则肠鸣音高亢而频急。l胃脘部鸣响如囊裹浆
20、，振动有声，胃脘部鸣响如囊裹浆，振动有声， 立行或推抚脘部，其声漉漉下行者，立行或推抚脘部，其声漉漉下行者， 水饮留聚于胃水饮留聚于胃l鸣响在脘腹，如饥肠漉漉，鸣响在脘腹，如饥肠漉漉， 得温得食则减，饥寒则重者得温得食则减，饥寒则重者 中气不足，胃肠虚寒中气不足，胃肠虚寒临床根据作响的临床根据作响的部位及声音部位及声音来判断来判断病位和病性病位和病性l腹中肠鸣腹中肠鸣+ +脘腹痞满、大便泄泻脘腹痞满、大便泄泻 感受风、寒、湿邪感受风、寒、湿邪 胃肠气机紊乱胃肠气机紊乱l腹内腹内肠鸣之声肠鸣之声+ +腹胀、食少纳呆腹胀、食少纳呆 胃肠气虚胃肠气虚传导功能减弱传导功能减弱l肠鸣音肠鸣音+ +腹部胀
21、满疼痛腹部胀满疼痛 胃肠气滞不通胃肠气滞不通之重证。之重证。 第二节第二节 嗅气味嗅气味l嗅辨与疾病有关的气味嗅辨与疾病有关的气味包括病室、病体、分泌物、排出物，包括病室、病体、分泌物、排出物， 如口气、汗、痰、涕、二便、经、带、如口气、汗、痰、涕、二便、经、带、恶露、呕吐物等的异常气味。恶露、呕吐物等的异常气味。l一般气味酸腐臭秽一般气味酸腐臭秽实热实热 气味微有腥臭气味微有腥臭虚寒虚寒 一、病体气味一、病体气味口中散发出的异常气味口中散发出的异常气味1 1、口气、口气一、病体气味一、病体气味l口臭口臭 多与口腔不洁，龋齿或消化不良有关。多与口腔不洁，龋齿或消化不良有关。l口出酸臭气口出酸臭
22、气+ +食欲不振，脘腹胀满者食欲不振，脘腹胀满者 多属胃肠积滞。多属胃肠积滞。l口出臭秽气者口出臭秽气者 胃热胃热l口气腐臭，或兼咳吐脓血者口气腐臭，或兼咳吐脓血者 内有溃腐脓疡内有溃腐脓疡l臭秽难闻，牙龈溃烂者臭秽难闻，牙龈溃烂者 牙疳牙疳 汗气指汗液所散发出的气味。汗气指汗液所散发出的气味。病人身有汗气味，可知曾有汗出。病人身有汗气味，可知曾有汗出。（二）汗气（二）汗气 汗出腥膻 风湿热邪久蕴肌肤，风湿热邪久蕴肌肤， 或汗后衣物不洁或汗后衣物不洁 可见于可见于风温、湿温、热病风温、湿温、热病， 可见于：瘟疫、可见于：瘟疫、 或暑热火毒炽盛之证或暑热火毒炽盛之证 汗出腥臭湿热内蕴湿热内蕴 狐
23、臭病狐臭病 腋下随汗散发阵阵臊臭气味正常状态下，正常状态下，人体排出少量痰和涕，人体排出少量痰和涕，无异常气味。无异常气味。（三）痰、涕之气（三）痰、涕之气咳吐浊痰脓血，腥臭异常咳吐浊痰脓血，腥臭异常 肺痈，热毒炽盛肺痈，热毒炽盛咳痰咳痰黄稠黄稠味腥味腥 热邪热邪壅肺壅肺 咳吐痰涎咳吐痰涎清稀清稀味咸，无特异气味味咸，无特异气味 寒寒 证证鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻流浊涕腥秽如鱼脑 鼻鼻 渊渊鼻流清涕无异味鼻流清涕无异味 外感风寒外感风寒（四）呕吐物之气（四）呕吐物之气呕吐未消化食物，气味酸腐呕吐未消化食物，气味酸腐 食积食积呕吐脓血呕吐脓血+腥臭味腥臭味 内有溃疡内有溃疡二便闻诊除注意了解：二便闻
24、诊除注意了解：特殊臊臭气味外特殊臊臭气味外+ +望诊综合分析判断望诊综合分析判断（五）二便之气（五）二便之气大便酸臭难闻大便酸臭难闻 肠有郁热肠有郁热大便溏泄而腥大便溏泄而腥 脾胃虚寒脾胃虚寒大便泄泻臭如败卵，失气酸臭。大便泄泻臭如败卵，失气酸臭。 伤伤 食食小便小便黄赤黄赤浑浊，有浑浊，有臊臭臊臭味味 膀胱膀胱湿热湿热尿甜并散发烂苹果样气味尿甜并散发烂苹果样气味 消渴病消渴病经带闻诊主要是了解有无特异气味经带闻诊主要是了解有无特异气味（六）经、带、恶露之气（六）经、带、恶露之气月经臭秽热 证月经气腥寒 证带下黄稠而臭秽湿 热带下白稀而腥臭寒 湿崩漏或带下奇臭，并杂见异常颜色崩漏或带下奇臭，并
25、杂见异常颜色癌症，属危重病证癌症，属危重病证产后恶露臭秽产后恶露臭秽湿热（毒）下注湿热（毒）下注病体散发的各种异常气味，病体散发的各种异常气味，临床上除医生临床上除医生直接闻诊直接闻诊所得外，所得外，其它诸如痰、涕、二便、妇女经带恶露其它诸如痰、涕、二便、妇女经带恶露等排出物的异常气味，等排出物的异常气味，可通过可通过问诊问诊获知。获知。 二、病室气味二、病室气味l病室气味实际是病室气味实际是 由病体本身或排出物所散发的。由病体本身或排出物所散发的。l气味从病体发展到充斥病室，气味从病体发展到充斥病室， 说明病情重笃。说明病情重笃。病室臭气触人病室臭气触人瘟病瘟病病室充有血腥味病室充有血腥味失血证失血证病室散有腐臭气病室散有腐臭气溃腐疮疡溃腐疮疡病室尸臭病室尸臭病者脏腑衰败，病情重笃病者脏腑衰败，病情重笃病室尿臊气（氨气味）病室尿臊气（氨气味）水肿病晚期（尿毒症）水肿病晚期（尿毒症）病室有烂苹果气味（酮体气味）病室有烂苹果气味（酮体气味）消渴病患者，亦属危重证消渴病患者，亦属危重证
