1、泄泄 泻泻（p49-54）【概【概 述】述】一、一、定义定义：泄泻是由于外感时邪，内伤饮食情志，脏腑泄泻是由于外感时邪，内伤饮食情志，脏腑功能失调而导致脾失健运，引起以排便次数功能失调而导致脾失健运，引起以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。样为特征的病证。 二、讨论范围二、讨论范围：相当于急慢性肠炎、肠结核、过敏相当于急慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、肠易激综合症、慢性胰性结肠炎、肠易激综合症、慢性胰腺炎、吸收不良综合症、肠道肿瘤腺炎、吸收不良综合症、肠道肿瘤等以泄泻为主要表现时。等以泄泻为主要表现时。三、源三、源 流流（1）内
2、经内经称为泄称为泄 有有“濡泄濡泄”，“洞洞泄泄”、“飨泄飨泄”、“注泄注泄”等。等。难经难经亨亨有五泄之分。有五泄之分。 （2）汉唐以后称下利（泻痢不分）汉唐以后称下利（泻痢不分） 金金匮要略匮要略指出：指出：“下利便脓血者，桃花汤主下利便脓血者，桃花汤主之之”。 （3）宋代开始将泄泻与痢疾分开）宋代开始将泄泻与痢疾分开 景岳景岳全书全书指出：指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策故以利水为上策 。”（4）医宗必读医宗必读提出治泻有九法提出治泻有九法:淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。酸收、燥脾、温肾、固涩
3、。 四、证候特征：四、证候特征：1、便次增多。、便次增多。 2、粪质改变、粪质改变粪便稀薄，甚至粪便稀薄，甚至泻出如水样泻出如水样 。3、起病有急缓；须辨暴泻与久、起病有急缓；须辨暴泻与久泻泻 。【病因病机病因病机】病因：病因：外感时邪外感时邪寒湿暑热寒湿暑热 内伤饮食内伤饮食饮食过量，过食肥甘、生冷、不饮食过量，过食肥甘、生冷、不洁之物洁之物 情志不和情志不和忧思恼怒，精神紧张忧思恼怒，精神紧张 脏腑虚弱脏腑虚弱劳倦内伤，久病缠绵劳倦内伤，久病缠绵 脾虚脾虚 久病、年老体衰，损伤肾阳久病、年老体衰，损伤肾阳 肾虚肾虚病机：病机：脾失健运脾失健运 。病位：病位：肠、脾、胃肠、脾、胃 。脾虚湿盛
4、是导致本证发生的重要因脾虚湿盛是导致本证发生的重要因素素 。外因与外因与湿邪湿邪关系最大；关系最大； 内因则与内因则与脾虚脾虚关系最为密切关系最为密切 。外感时邪外感时邪饮食所伤饮食所伤寒湿暑热寒湿暑热困阻脾胃，困阻脾胃，运化失常运化失常饮食不节，饮食不节，过食肥甘、生冷、过食肥甘、生冷、不洁之物不洁之物损伤脾胃损伤脾胃 升降失调升降失调 清浊不分清浊不分混杂而下混杂而下 泄泄 泻泻 情志不和情志不和忧思恼怒忧思恼怒精神紧张精神紧张肝郁乘脾肝郁乘脾脾失健运脾失健运脾胃虚弱脾胃虚弱肾阳虚衰肾阳虚衰房劳过度房劳过度久病年老体衰久病年老体衰饮食失调饮食失调劳倦内伤劳倦内伤久病体虚久病体虚中阳不振中阳
5、不振运化无权运化无权 命门火衰命门火衰脾失温煦脾失温煦升降失调升降失调清浊不分清浊不分混杂而下混杂而下泄泄 泻泻【类证鉴别类证鉴别】1、泄泻与与痢疾鉴别：、泄泻与与痢疾鉴别：共同点：病变部位都在肠间共同点：病变部位都在肠间 ，以便次增多，以便次增多，粪质改变为特征。粪质改变为特征。痢疾痢疾以腹痛，里急后重，痢下赤白粘液者。以腹痛，里急后重，痢下赤白粘液者。其痛便后不减。其痛便后不减。泄泻泄泻以排便次数增多，粪便稀溏，甚至如以排便次数增多，粪便稀溏，甚至如水样者。泄泻亦有腹痛，但多与肠鸣脘胀同水样者。泄泻亦有腹痛，但多与肠鸣脘胀同时出现，其痛便后即减。时出现，其痛便后即减。2、泄泻与与霍乱鉴别：
6、、泄泻与与霍乱鉴别：霍乱霍乱起病急，变化迅速，吐泻交作，起病急，变化迅速，吐泻交作，泻下急迫，如米泔水样或洗肉水样便，泻下急迫，如米泔水样或洗肉水样便，腹中绞痛，面色苍白，肢冷汗出的津竭腹中绞痛，面色苍白，肢冷汗出的津竭阳危之象。阳危之象。泄泻泄泻无米泔水样或洗肉水样便。无米泔水样或洗肉水样便。【辨证论治辨证论治】一、辨证要点：一、辨证要点：1、辨暴泻与久泻：、辨暴泻与久泻：暴泻暴泻起病急，病程短，泄泻次数起病急，病程短，泄泻次数频多。频多。久泻久泻起病缓，病程长，泄泻间歇起病缓，病程长，泄泻间歇性发作。性发作。2、辨虚实：、辨虚实：实证实证起病急，病程短，脘腹胀满，起病急，病程短，脘腹胀满，
7、腹痛拒按，泻后痛减。腹痛拒按，泻后痛减。虚证虚证起病缓，病程长，腹痛隐隐，起病缓，病程长，腹痛隐隐，喜温按，大便完谷不化，神疲乏力。喜温按，大便完谷不化，神疲乏力。3、辨寒热：、辨寒热：寒证寒证粪质清稀如水，完谷不化，粪质清稀如水，完谷不化，腹痛喜温，肠鸣畏寒。腹痛喜温，肠鸣畏寒。热证热证粪质黄褐而臭，泻下急迫，粪质黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热。渴喜冷饮。肛门灼热。渴喜冷饮。4、辨脏腑：、辨脏腑：脾虚脾虚久泻迁延，倦怠乏力，稍有久泻迁延，倦怠乏力，稍有饮食不当或劳倦即有发作。饮食不当或劳倦即有发作。肝郁乘脾肝郁乘脾泄泻反复不愈，每因情泄泻反复不愈，每因情志不遂而发作。志不遂而发作。肾虚肾虚五更
8、泄泻，完谷不化，腰痠五更泄泻，完谷不化，腰痠肢冷。肢冷。二、治疗原则：二、治疗原则：基本原则：基本原则：运脾化湿运脾化湿 急性泄泻急性泄泻重在重在化湿化湿，佐以分利（温，佐以分利（温化、清利、消食导滞）；化、清利、消食导滞）； 慢性泄泻慢性泄泻以以健脾健脾为主，佐以抑肝、为主，佐以抑肝、补气、温肾、升提、固涩等法。补气、温肾、升提、固涩等法。泄泻初起，不可骤用补涩，免固闭泄泻初起，不可骤用补涩，免固闭邪气；邪气；久泻不止，宜固涩，不可分利太过，久泻不止，宜固涩，不可分利太过，以免重伤阴液。以免重伤阴液。 三、证治分类：三、证治分类：（1）寒湿证）寒湿证（风寒）（风寒） ：证候：泄泻清稀，甚则如
9、水样，腹痛肠证候：泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或并有恶寒发热、头痛鸣，脘闷食少，或并有恶寒发热、头痛鼻塞，肢体痠痛，鼻塞，肢体痠痛，舌脉：苔薄白或白腻，舌脉：苔薄白或白腻，脉濡缓。脉濡缓。 证候分析：证候分析：病机：病机：外感寒湿，侵袭肠胃，脾失运化，传外感寒湿，侵袭肠胃，脾失运化，传导失司导失司 。 治法：治法： 解表散寒，芳香化湿解表散寒，芳香化湿 。方药：方药：藿香正气散为主方加减藿香正气散为主方加减 方歌：方歌：藿香正气腹皮苏，甘桔陈苓术朴俱，藿香正气腹皮苏，甘桔陈苓术朴俱， 夏曲白芷加姜枣，风寒暑湿并能驱。夏曲白芷加姜枣，风寒暑湿并能驱。方解：方解：方中藿香方中藿香辛温
10、散寒，芳香化湿，是辛温散寒，芳香化湿，是为主药；白术、茯苓为主药；白术、茯苓健脾除湿；陈皮厚、健脾除湿；陈皮厚、大腹皮大腹皮理气消满，疏利气机；紫苏、白理气消满，疏利气机；紫苏、白芷芷解表散寒；半夏解表散寒；半夏醒脾燥湿。本方既能醒脾燥湿。本方既能疏风散寒，又能化湿除满，健脾宽中，调理疏风散寒，又能化湿除满，健脾宽中，调理脾胃，使湿浊内化，风寒外解脾胃功能得到脾胃，使湿浊内化，风寒外解脾胃功能得到恢复，而泄泻自止。恢复，而泄泻自止。 加减：加减：若表邪较重，可加荆芥、防风以增疏若表邪较重，可加荆芥、防风以增疏散风寒之力散风寒之力 。2湿热（暑湿）证：湿热（暑湿）证： 证候：证候：泄泻腹痛，泻下
11、急迫，或泻而不泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。渴，小便短黄。舌脉：舌脉：舌苔黄腻，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。脉濡数或滑数。证候分析：证候分析：病机：病机：湿热之邪，伤及肠胃，传化失常。湿热之邪，伤及肠胃，传化失常。 治法：治法：清热利湿清热利湿 。方药：方药： 葛根芩连汤加味葛根芩连汤加味方歌：方歌：葛根黄芩黄连汤，再加甘草共煎尝，葛根黄芩黄连汤，再加甘草共煎尝， 邪陷阳明成热利，清里解表保安康。邪陷阳明成热利，清里解表保安康。方解：方解：方中黄苓、黄连苦寒清热燥湿；葛根方中黄苓、黄连苦寒清热燥湿；葛根解肌清热，升清止
12、泻。解肌清热，升清止泻。 加减：加减：若湿邪偏重，证见胸腹满闷，口不渴，若湿邪偏重，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻，脉濡缓，可合或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻，脉濡缓，可合平胃散燥湿宽中，挟食滞者宜加神曲、麦芽、平胃散燥湿宽中，挟食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞。夏季盛暑之时，发生泄泻，山楂以消食化滞。夏季盛暑之时，发生泄泻，证见泄泻如水，自汗面垢，烦渴尿赤，可加证见泄泻如水，自汗面垢，烦渴尿赤，可加藿香、香薷、扁豆衣、荷叶等药，以清暑化藿香、香薷、扁豆衣、荷叶等药，以清暑化湿。湿。 （3）食滞肠胃证：）食滞肠胃证：证候：证候：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败
13、卵，泻后痛减，伴有不消化之物，脘腹痞满，泻后痛减，伴有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食。嗳腐酸臭，不思饮食。舌脉：舌脉：舌苔垢浊或厚腻，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。脉滑。证候分析：证候分析：病机：病机：宿食内停，阻滞肠胃，传化失常宿食内停，阻滞肠胃，传化失常 。 治法：治法：消食导滞消食导滞 。方药：方药：保和丸为主方保和丸为主方 方歌：方歌：保和神曲与山楂，苓夏陈翘菔子加，保和神曲与山楂，苓夏陈翘菔子加， 炊饼为丸白汤下，消食和胃效堪夸。炊饼为丸白汤下，消食和胃效堪夸。方解：方解：本方消食导滞为主。并能和胃除湿。本方消食导滞为主。并能和胃除湿。方中山楂、神曲、莱菔子方中山楂、神曲、莱菔子消
14、导食滞，宽中消导食滞，宽中除满为主药；佐以陈皮、半夏、茯苓除满为主药；佐以陈皮、半夏、茯苓和胃和胃祛湿；连翘祛湿；连翘以消食滞之郁热。以消食滞之郁热。加减：加减：若食滞较重化热，脘腹胀满，泻而不若食滞较重化热，脘腹胀满，泻而不爽者，可因势利导，采用爽者，可因势利导，采用“通因通用之法通因通用之法,，用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热。用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热。 （4）肝气乘脾证：）肝气乘脾证：证候：证候：平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。痛泄泻。舌脉：舌脉：舌淡红，脉弦。舌淡红，脉弦。证候分
15、析：证候分析：病机：病机：肝失条达，横逆侮脾，脾失健肝失条达，横逆侮脾，脾失健运运 。 治法：抑肝扶脾治法：抑肝扶脾 。方药：痛泻要方为主方方药：痛泻要方为主方 。方歌：方歌：痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂，痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂， 肠鸣泄泻腹又痛，治在泻肝与实脾。肠鸣泄泻腹又痛，治在泻肝与实脾。方解：方解：方中白术方中白术健脾补虚；白芍健脾补虚；白芍养血柔养血柔肝；陈皮肝；陈皮理气醒脾；防风理气醒脾；防风升清止泻。升清止泻。（5）脾胃虚弱证：）脾胃虚弱证：证候：证候：大便时溏时泻，水谷不化，稍进大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，油腻之物，则大便次数增多，
16、饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力。脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力。舌脉：舌脉：舌淡苔白，脉细弱。舌淡苔白，脉细弱。证候分析：证候分析：病机：病机：脾胃虚弱，运化无权，清浊不分。脾胃虚弱，运化无权，清浊不分。 治法：治法：健脾益气，化湿止泻。健脾益气，化湿止泻。方药：方药：参苓白术散为主方参苓白术散为主方。方歌：方歌：参苓白术扁豆陈，山药甘莲砂薏仁，参苓白术扁豆陈，山药甘莲砂薏仁， 桔梗上浮兼保肺，枣汤调服益脾神。桔梗上浮兼保肺，枣汤调服益脾神。方解：方解：本方用四君子汤以补气健脾为主，加本方用四君子汤以补气健脾为主，加入和胃理气渗湿之品，标本兼顾。入和胃理气渗湿之品，标本兼顾。 加
17、减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，宜附子理中丸加吴茱萸、痛，手足不温，宜附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒。肉桂以温中散寒。若久泻不止，中气下陷，而致脱虹者，若久泻不止，中气下陷，而致脱虹者，可用补中益气汤。益气升清，健脾止泻。可用补中益气汤。益气升清，健脾止泻。(6)肾阳虚衰证：肾阳虚衰证：证候：证候：泄泻多在黎明之前，腹部作痛，泄泻多在黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝痠软。痠软。 舌脉：舌淡苔白，脉沉细。舌脉：舌淡苔白，脉沉细。证候分析：证候分析：病机：肾阳虚衰，脾失温煦，运化失常病机：肾
18、阳虚衰，脾失温煦，运化失常 。治法：治法： 温肾健脾，固涩止泻。温肾健脾，固涩止泻。 。方药：方药： 四神丸加味。四神丸加味。 方歌：方歌：四神故纸与吴萸，肉蔻除油五味须，四神故纸与吴萸，肉蔻除油五味须， 大枣生姜同煮烂，五更肾泻火衰扶大枣生姜同煮烂，五更肾泻火衰扶。方解：方中以补骨脂补肾阳；吴茱萸、方解：方中以补骨脂补肾阳；吴茱萸、肉豆寇温中散寒；五味子涩肠止泻。酌肉豆寇温中散寒；五味子涩肠止泻。酌加附子、炮姜以增强其温肾暖脾之力。加附子、炮姜以增强其温肾暖脾之力。加减：若年老体衰，久泻不止，中气下加减：若年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术益气健脾，陷，宜加黄芪、党参、白术益
19、气健脾，合桃花汤，以固涩止泻。合桃花汤，以固涩止泻。 慢性泄泻慢性泄泻，虚证居多，治用温补固涩，虚证居多，治用温补固涩，但亦有虚中夹实者，固涩后泄泻次数虽但亦有虚中夹实者，固涩后泄泻次数虽然减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有然减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者可用桂枝汤加当归、川芎、赤芍血瘀者可用桂枝汤加当归、川芎、赤芍等，以养血和血。等，以养血和血。四、其他疗法：四、其他疗法：验方：验方：针灸：针灸：穴位注射穴位注射/贴敷：贴敷：食疗：食疗：【预防与养生预防与养生】起居有常，调畅情志，防止风寒湿邪起居有常，调畅情志，防止风寒湿邪侵袭。侵袭。饮食有节，宜清淡、富营养、易消化饮食有节，宜清淡、
20、富营养、易消化食物为主。食物为主。避免生冷，不洁饮食，禁食荤腥、油避免生冷，不洁饮食，禁食荤腥、油腻、辛辣食物。腻、辛辣食物。对牛奶、面筋等不耐受者应禁食。对牛奶、面筋等不耐受者应禁食。发病期间，宜淡盐汤、米粥等流质饮发病期间，宜淡盐汤、米粥等流质饮食以养胃气。食以养胃气。【转诊原则】【转诊原则】诊断不明，须作肠镜、诊断不明，须作肠镜、CT等进一步等进一步检查者；检查者；常规治疗无效或病情加重者。常规治疗无效或病情加重者。泄泻频繁，来势迅猛，很快出现脱泄泻频繁，来势迅猛，很快出现脱水等危重表现者。水等危重表现者。应及时转诊。应及时转诊。【结【结 语】语】 上述各型泄泻，有单一出现者，有合并上述
21、各型泄泻，有单一出现者，有合并出现者，亦有互相传化者。所以各种治出现者，亦有互相传化者。所以各种治法，应随证灵活选用。法，应随证灵活选用。一般而论，外邪侵袭，或饮食所伤，多一般而论，外邪侵袭，或饮食所伤，多属实证，治以法邪为主。若风寒外束宜属实证，治以法邪为主。若风寒外束宜疏解，暑热宜清化，伤食宜消导，湿盛疏解，暑热宜清化，伤食宜消导，湿盛则应分利。则应分利。泄泻日久，或反复发作，耗伤正气，多泄泻日久，或反复发作，耗伤正气，多属虚证，治以扶正为主。脾肾阳虚宜温属虚证，治以扶正为主。脾肾阳虚宜温补，中气下陷宜升提，七情不和宜疏理，补，中气下陷宜升提，七情不和宜疏理，久泄不止宜固涩。久泄不止宜固涩
22、。泄泻初起，不可骤用补涩，免固闭邪气；泄泻初起，不可骤用补涩，免固闭邪气；久泻不止，不可分利太过，以免重伤阴久泻不止，不可分利太过，以免重伤阴液。此外，在治疗的同时，应注意饮食，液。此外，在治疗的同时，应注意饮食，避免生冷，禁食荤腥油腻等物。避免生冷，禁食荤腥油腻等物。病案分析：病案分析：李某，男，李某，男，5岁，初诊。患儿岁，初诊。患儿2天前吃羊肉串天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行后出现腹泻，前日行5至至6次，色黄，水样，次，色黄，水样，秽臭，伴恶心呕吐。刻下秽臭，伴恶心呕吐。刻下 时有腹痛，大便稀时有腹痛，大便稀黄，小便黄少，口渴欲饮。查见：黄，小便黄少，口渴欲饮。查见：T：38.2C，P：
23、125次次/分，分，R：21次次/分，分，BP：90/60mmHg。神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，。神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，舌红，苔黄腻。腹稍胀气，左下腹轻压痛，舌红，苔黄腻。腹稍胀气，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞粪常规：白细胞78/Hp，外周血：白细胞，外周血：白细胞12.5109/L，中性粒细胞：，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：，淋巴细胞：25%。主诉：腹泻主诉：腹泻2天。天。现病史：现病史：既往史：既往史：其他史（喂养史、家族史、预防其他史（喂养史、家族史、预防接种史）接种史）体检摘要：体检摘要：辩病辩证依据：
24、患儿饮食不洁，湿热之辩病辩证依据：患儿饮食不洁，湿热之邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下如水样，气味秽臭。气机不利，则有腹如水样，气味秽臭。气机不利，则有腹痛。湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小痛。湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小便黄少。其舌红，苔黄腻皆为湿热之象。便黄少。其舌红，苔黄腻皆为湿热之象。病机：为湿热之邪，伤及肠胃，传化失病机：为湿热之邪，伤及肠胃，传化失常。病位：在大肠，与脾胃相关，病理常。病位：在大肠，与脾胃相关，病理性质：属实属热。性质：属实属热。西医诊断依据：西医诊断依据：、患儿，男，、患儿，男，5岁，以腹泻岁，以腹泻2天为主诉。天为主诉。、发病
25、前有不洁饮食史；、发病前有不洁饮食史； 3、体征：、体征：T：38.2C，眼眶稍凹陷，眼眶稍凹陷，面色偏黄，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。面色偏黄，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。4、实验室检查：粪常规：白细胞、实验室检查：粪常规：白细胞78只只/Hp，外周血：白细胞，外周血：白细胞12.5109/L，中性粒细胞：中性粒细胞：70%，淋巴细胞：，淋巴细胞：25% 中医：泄泻（湿热泻）中医：泄泻（湿热泻）西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水治则：清热利湿治则：清热利湿方药：葛根芩连汤加减方药：葛根芩连汤加减葛根葛根10g 黄连黄连3g 黄芩黄芩10g山楂山楂15g 六曲六曲15g 车前子车前子15g 包包
