1、类风湿性关节类风湿性关节 秦安县医院中医科秦安县医院中医科 魏建功魏建功l定义：慢性、对称性、多关节炎为主的定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种全身性的自身免疫性疾病一种全身性的自身免疫性疾病l病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替展交替l预后：致残率高，死亡率低。预后：致残率高，死亡率低。l目前：尚不清楚，可能由于溶血性链球菌或其目前：尚不清楚，可能由于溶血性链球菌或其他细菌代谢产物、慢病毒或支原体的持续性感他细菌代谢产物、慢病毒或支原体的持续性感染，染，改变了自身改变了自身IgG分子结构分子结构，也可能是在感，也可能是在感染过程中，中性粒细胞吞噬细菌后
2、释放出溶酶染过程中，中性粒细胞吞噬细菌后释放出溶酶体酶，使体酶，使IgG分子结构发生改变，刺激机体产分子结构发生改变，刺激机体产生各类抗生各类抗IgG的的自身抗体自身抗体，其中以，其中以IgM类为主，类为主，称称类风湿因子类风湿因子，反复产生的自身抗体与变性，反复产生的自身抗体与变性IgG结合成结合成免疫复合物（免疫复合物（IC），沉积于关节滑，沉积于关节滑膜，引起关节炎。属膜，引起关节炎。属慢性免疫复合物病慢性免疫复合物病。1、滑膜炎、滑膜炎2、血管炎、血管炎3、类风湿结节、类风湿结节发病年龄：多发于发病年龄：多发于35-50岁（占岁（占80%），），60岁以上者多于岁以上者多于30岁以岁以
3、下者。下者。性别：女性是男性的三倍。性别：女性是男性的三倍。起病：起病：缓慢而隐匿起病最常见缓慢而隐匿起病最常见急性起病（数日内起病）少见急性起病（数日内起病）少见前驱症状：前驱症状：乏力乏力全身不适全身不适低热低热体重下降体重下降食欲下降食欲下降偶有肌肉酸痛偶有肌肉酸痛一、关节表现一、关节表现1、关节晨僵、关节晨僵2、关节疼痛与压痛、关节疼痛与压痛3、关节肿胀、关节肿胀4、关节畸形、关节畸形5、特殊关节受累、特殊关节受累6、关节功能障碍、关节功能障碍（一）关节晨僵：（一）关节晨僵：占占95%以上。以上。表现：表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉
4、，僵硬的感觉，至少持续至少持续1小时。小时。缓解：缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义：意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如僵，但不如RA明显（常明显（常1小时）。小时）。（二）关节疼痛与压痛（二）关节疼痛与压痛是最早的症状，疼痛常伴压是最早的症状，疼痛常伴压痛。痛。最见部位：最见部位：腕、腕、MCP、PIP其次：其次：是足趾、踝、膝、肘、是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节髋、颈椎、寰枢关节也可受累
5、。也可受累。特点：特点：呈对称性、持续性，呈对称性、持续性，时轻时重。时轻时重。（三）关节肿胀：（三）关节肿胀：原因：原因：关节腔内积液和周围软组织炎引关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。起，病程长者可因滑膜肥厚引起。常见部位：常见部位：腕关节、近端指间关节、掌腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。这些关节肿胀容易发现。（四）关节畸形（四）关节畸形 晚期表现，原因：晚期表现，原因：1、滑膜炎的绒毛破坏作用、滑膜炎的绒毛破坏作用2、关节周围的肌腱、韧带受损、关节周围的肌腱、韧带受损3、关节周围的肌肉萎缩、痉
6、挛、关节周围的肌肉萎缩、痉挛(1)(1)掌指关节半脱位掌指关节半脱位 尺侧偏斜尺侧偏斜 最常见最常见(3)天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形 常见常见(4)扣眼畸形扣眼畸形(2)“爪形手爪形手”指间关节屈曲畸形指间关节屈曲畸形 跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。可引起严重的疼痛及步行困难。晚期严重的关节畸形晚期严重的关节畸形以上这些特征性手与足的畸形称之为以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风类风湿手湿手”或或“类风湿足类风湿足”。如果如果早期积极合理的治疗早期积极合理的治疗，可以显著减，可以显著减少严重畸形的发生。少严重畸形的发生。 （五）（五
7、）特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现1、颈椎、颈椎常见：颈颈的小关面和寰枢关节常见：颈颈的小关面和寰枢关节 有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。2、肩、髋关节、肩、髋关节周围软组织丰富，周围软组织丰富，表现：关节局部疼痛和活动受限。表现：关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。l3、颞颌关节：、颞颌关节：占占1/4患者。患者。l 表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。（六）关节功能障碍（六）关节功能障碍1
8、、由关节肿痛和结构破坏所致、由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转）关节结构破坏的表现：很难逆转小结小结（1）主要累及有滑膜的关节）主要累及有滑膜的关节 中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。小关节，多发性，对称性。小关节，多发性，对称性。最常受累：手三区（最常受累：手三区（PIP、MCP、腕）、腕） （2）慢性病程）慢性病程 ，反复发作；，反复发作；（3）发展与转归有明显的个体差异；）发展与转归有明显的个体差异；（4）治疗不当，病情加重，但加重的程度和速度）治疗不当，病情加重，但加重的程度和
9、速度 有明显的个体差异。有明显的个体差异。二、关节外表现二、关节外表现1、类风湿结节、类风湿结节 5、肾、肾2、类风湿血管炎、类风湿血管炎 6、神经、神经 3、肺、心脏、肺、心脏 7、血液、血液 4、胃肠道、胃肠道 8、继发干燥综合征、继发干燥综合征1、血象、血象2、血沉、血沉、C反应蛋白反应蛋白3、自身抗体、自身抗体4、免疫复合物和补体、免疫复合物和补体5、关节滑液检查、关节滑液检查6、关节、关节X线检查线检查一、血象一、血象轻至中度贫血轻至中度贫血活动期患者血小板增高活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常白细胞计数及分类多正常二、血沉（二、血沉（ESR）三、三、C反应蛋白（反应蛋白（C
10、RP） ESR和和CRP均能反映滑膜炎症活动性均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性无诊断特异性四、自身抗体四、自身抗体（一）类风湿因子（一）类风湿因子（RF） 是一种自身抗体是一种自身抗体可分为可分为IgM型型RF、IgG型型RF和和IgA型型RF常规临床测得的是常规临床测得的是IgM型型RF活动期阳性率达活动期阳性率达70%数量数量(滴度滴度)与与RA活动性和严重性成正比。活动性和严重性成正比。lRF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局限性，诊断有局限性，RF阳性者必阳性者必须结合临床才能诊断本病。须结合临床才能诊断本病。五、免疫复合物和补体五、免疫复合物和补体1、免疫复合物、免疫复合物占
11、占70%，尤其是活动期和，尤其是活动期和RF阳性的患者。阳性的患者。2、补体、补体升高：急性期和活动期升高：急性期和活动期降低：降低：少数有血管炎的患者少数有血管炎的患者六、关节滑液六、关节滑液正常关节滑液正常关节滑液3.5ml。关节炎症时：关节炎症时：（1）滑液量增加）滑液量增加（2）滑液中白细胞明显增多，可达）滑液中白细胞明显增多，可达200075000106/L，以中性为主。，以中性为主。 （3）粘稠度降低）粘稠度降低 （4）含糖量低于血糖含糖量低于血糖七、关节七、关节X线检查线检查手指及腕关节最易受累，所以其手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最线片应用最多。多。意义：用于诊断、关节
12、病变的分期、监测病变意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变的演变缺点：缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。的病变。X线片分期线片分期 I期：关节端的期：关节端的骨质疏松骨质疏松II期：关节间隙因软骨破坏而变得期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄狭窄 III期：关节面出现虫凿样期：关节面出现虫凿样破坏破坏性改变性改变 IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏期：晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性后的纤维性和骨性强直强直。 手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄 掌指关节尺侧偏斜掌指关节尺侧偏斜l本病诊断缺少特
13、异性方法，因此主要依靠临床本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。目前多参照美国风湿病学会经验。目前多参照美国风湿病学会1987年的类年的类风湿关节炎修正的诊断标准。其风湿关节炎修正的诊断标准。其7条中具备条中具备4条条且其中首且其中首4项持续项持续6星期以上即可诊断为本病。星期以上即可诊断为本病。l根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。因根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。因此对无其他原因所致多关节滑膜炎此对无其他原因所致多关节滑膜炎(以小关节以小关节为主为主)，如时间持续超过，如时间持续超过6星期者，应注意识别，星期者，应注意识别，以期及早诊断。以期及早诊断。 (1) 晨僵至少持续
14、晨僵至少持续l小时（每天），病程小时（每天），病程6周；周；(2) 3个或个或3个以上的关节肿，病程个以上的关节肿，病程6周；周； (3) 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程6周；周；(4) 对称性关节肿，病程对称性关节肿，病程6周；周；(5) 皮下结节（即类风湿结节）；皮下结节（即类风湿结节）；(6) 手手X线片表现（至少有骨质疏松和关节线片表现（至少有骨质疏松和关节 间隙狭窄）；间隙狭窄）；(7) 血清类风湿因子含量升高。血清类风湿因子含量升高。l级级：功能完好，各种活动无困难：功能完好，各种活动无困难l级级：虽有单个或多个关节不适或功能受限，
15、：虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动但仍能完成日常生活活动l级级：功能受限，部分或不能完成正常工作或：功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动仅能完成部分生活活动l级级：大部分或完全功能丧失，需卧床或仅限：大部分或完全功能丧失，需卧床或仅限于依靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留于依靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留极少部分。极少部分。无根治的方法，以及有效的预防措施无根治的方法，以及有效的预防措施。治疗目的：治疗目的：1、减轻关节肿痛和关节外症状。、减轻关节肿痛和关节外症状。2、控制关节炎的发展，防止和减少关节、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，尽
16、可能保持受累关节的功能。的破坏，尽可能保持受累关节的功能。3、促进已破坏的关节骨的修复。、促进已破坏的关节骨的修复。关键：早期诊断和早期治疗。关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：治疗措施包括：1、一般性治疗、一般性治疗2、药物治疗、药物治疗3、外科手术治疗、外科手术治疗 4、康复治疗、康复治疗其中药物治疗最重要；康复治疗对缓解关节症其中药物治疗最重要；康复治疗对缓解关节症状，保持关节运动功能有重要作用状，保持关节运动功能有重要作用一、一般性治疗一、一般性治疗休息休息急性期关节制动急性期关节制动恢复期关节功能锻炼恢复期关节功能锻炼物理疗法等物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏卧床休
17、息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。受累的患者。二、药物治疗二、药物治疗分类：分类：（1）非甾体抗炎药（）非甾体抗炎药（NSAID）；）； （2）改变病情抗风湿药（）改变病情抗风湿药（DMARD）；）；（3）糖皮质激素。）糖皮质激素。（一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制前列腺素合成所需的环氧作用机制：抑制前列腺素合成所需的环氧化酶化酶(COX)而起到消炎止痛作用。起效快，而起到消炎止痛作用。起效快，是治疗类风湿性关节炎的首选药物。是治疗类风湿性关节炎的首选药物。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠
18、、常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、水杨酸类等。水杨酸类等。副作用：副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性（二）改变病情抗风湿药（二）改变病情抗风湿药（DMARD）作用：作用：改善关节症状改善关节症状阻止关节结构破坏阻止关节结构破坏起病后起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。及早使用本类药物。多数
19、患者需至少选用二种多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，联合应用，方能达到上述治疗目的。方能达到上述治疗目的。药药 物物起效时间起效时间(月月)常用剂量常用剂量给药途径给药途径较常使用的较常使用的DMARDs甲氨蝶呤甲氨蝶呤12月月7.515mg Qw口服、肌口服、肌注、静注注、静注柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶12月月750mg BidTid口服口服羟基氯喹羟基氯喹14月月200mg Bid口服口服氯喹氯喹14月月250mg Qd口服口服来氟米特来氟米特12月月20mg Qd口服口服Etanercept几天几天3个月个月25mg Biw皮下注射皮下注射Infliximab几天几天4个月个月31
20、0mg/8w静注静注1、甲氨蝶呤（、甲氨蝶呤（MTX）作用机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使细胞作用机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使细胞内叶酸缺乏，核蛋白合成减少，从而抑制细胞增殖。内叶酸缺乏，核蛋白合成减少，从而抑制细胞增殖。 DMARD中首选中首选MTX。用法：用法：7.5mg20mg/次，每周一次，以口服为次，每周一次，以口服为主（主（1日内服完），也可肌注或静注。日内服完），也可肌注或静注。46周起效，疗周起效，疗程至少用半年。程至少用半年。常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。腹泻等），骨髓抑
21、制，口炎、脱发、肝纤维化等。2、柳氮磺氨吡啶（、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）能抑制多种细胞因子。能抑制多种细胞因子。剂量为每日剂量为每日2g，分二至，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。耐受性良好，不良反应较少。耐受性良好，不良反应较少。不良反应：胃肠道反应、过敏不良反应：胃肠道反应、过敏(皮疹皮疹)、无症状、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等，性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。偶见骨髓抑制。对磺胺药过敏者禁用。对磺胺药过敏者禁用。（三）肾上腺糖皮质激素（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关
22、节炎症状得到迅本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适用于：主要适用于：1、有关节外症状；、有关节外症状；2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；3、关节炎急性发作，、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。尚未起效时。用法：用法：1、控制关节炎症状：、控制关节炎症状：Pred：5-10mg/日，日，剂量一般不宜超过剂量一般不宜超过10mg/日。建议每日服药，日。建议每日服药，隔日
23、服药疗效较差，并逐渐用非甾体类抗炎隔日服药疗效较差，并逐渐用非甾体类抗炎药代替。药代替。2、控制关节外症状：有生命威胁的血、控制关节外症状：有生命威胁的血管炎或严重关节外表现者，强的松管炎或严重关节外表现者，强的松30-40mg/日，有效后减量，维持量日，有效后减量，维持量10mg/日。日。 目前应用药物从金字塔方案转变为采用两种或两种目前应用药物从金字塔方案转变为采用两种或两种以上的慢作用药物成为学者共识，常用的联合方案以上的慢作用药物成为学者共识，常用的联合方案为甲氨蝶呤与柳氮磺胺吡啶等。为甲氨蝶呤与柳氮磺胺吡啶等。 鉴于西药治疗类风湿关节炎有如此多的副作用，患鉴于西药治疗类风湿关节炎有如
24、此多的副作用，患者很难坚持服用。因此寻求中医方面治疗办法，显者很难坚持服用。因此寻求中医方面治疗办法，显得尤为重要。近年来学者发现得尤为重要。近年来学者发现康复治疗对缓解关节康复治疗对缓解关节症状，保持关节运动功能有重要作用症状，保持关节运动功能有重要作用 本病属于中医的痹症范畴，素问.痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”病因病机病因病机：（一）风寒湿痹一）风寒湿痹1、行痹（风气胜者） 证候表现：肢体关节疼痛或肿痛，游走不定，疼痛呈游走性，可涉及肢体多个关节，关节屈伸不利，初起见恶风发热，舌淡，苔薄白，脉浮紧或浮弦。 治法：祛风通络，散
25、寒除湿 方药：（1）防风汤加减：防风、麻黄、桂枝、葛根、秦艽、当归、生姜、甘草、大枣、茯苓等。2、痛痹（寒气胜者） 证候表现：肢体关节冷痛或肿胀，疼痛较剧，甚如刀割针扎，痛有定处，遇寒则重，得热则减，恶风畏寒，局部不红，触之不热，关节屈伸不利，舌淡，苔薄白，脉浮紧。 治法：散寒通络，祛风除湿 方药：乌头汤金匮要略：制川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜。3、着痹（湿气胜者） 证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛恶。舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓。 治法：除湿通络，散寒祛风 方药：薏苡仁汤类证治裁：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、 当归
26、、川芎、生姜、甘草。 证候表现：关节红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可触，关节屈伸不利，兼发热，口渴，多汗，大便干，小便黄，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。 治法：清热通络，祛风除湿。 方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减： 常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、滑石、赤小豆等 痹证日久不愈，关节屈伸不利，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳萎，遗精，或骨蒸劳热，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弱。 治法：培补肝肾、舒筋止痛 方药：独活寄生汤千金方：独活、秦艽、防风、桑寄生、牛膝、杜仲、细辛、当归、肉桂、地黄、白芍、人参、云苓、炙甘草、等。 l 病案 典型病案 陈xx，男，47岁，主因:关节疼痛、肿大、僵化不能自由活动1年
27、余。1年前因挖地道长时间在地下劳动。一日，突然高热，继而出现左膝、左踝关节红肿疼痛,活动严重受限，晨起伸不开。慢慢出现两膝关节肿大、变形，不能自由屈伸，经三甲医院检查，诊断为类风湿性关节炎，服用西医（具体不详），症状未见明显好转，前来我科欲中医治疗。请在此输入您的标题症见：除上述两膝、两踝及两手腕、指关节肿大、变形，不能自由活动外，两肩、肘关节亦僵化，不能自由活动，家属背到病房。身体畏冷，食欲不振，舌苔白腻，脉象滑数。辩证：地下环境寒湿，久处其地，而风寒湿之邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，寒邪乘袭深侵所致。治法：补肾祛寒，散风活络。处方：内服独活寄生汤，正逢夏天，行腰部及双膝部贴三伏贴，同时配合足浴，一周后病情缓解，能自己行走。
