1、营养风险筛查营养风险筛查优选营养风险筛查优选营养风险筛查因此，住院病人营养风险筛查尤为重要！因此，住院病人营养风险筛查尤为重要！相关概念及营养评定参数相关概念及营养评定参数123常用营养风险筛查评估工具常用营养风险筛查评估工具 主要内容主要内容NRS-2002评估表的解读及应用评估表的解读及应用4案例讨论案例讨论 营养不良营养不良(Malnutrition）：因能量、蛋白质）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或及其他营养素缺乏或过度过度，导致机体功能乃至，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响临床结局发生不良影响营养不良概念营养不良概念蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质能量营养不良蛋白质能量营养不
2、良混合型营养不良混合型营养不良营养不良营养不良营养风险营养风险(Nutritional Risk）：因疾病或手）：因疾病或手术造成的术造成的急性急性或或潜在的潜在的营养代谢受损，可能对营养代谢受损，可能对临床结局产生不良影响。强调的是出现不良临临床结局产生不良影响。强调的是出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险床结局的风险，而不是出现营养不良的风险营养风险概念营养风险概念有些有营养风险的患者已经存在营养不良有些有营养风险的患者已经存在营养不良有些有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果有些有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后忽视
3、营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后 营营 养养 风风 险险营养不良营养不良营养不良包含在营养风险之中，占营养风险的一小部营养不良包含在营养风险之中，占营养风险的一小部分；营养风险和营养不良是两个相关的不同的概念。分；营养风险和营养不良是两个相关的不同的概念。5 + 全身损伤 或5 + 全身损伤 或上臂肌围（正常值的%）体重（Kg）=身高（cm）1052，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；营养不良包含在营养风险之中，占营养风险的一小部分；花费时间少、不需过多培训NRS2002（Nutritional Risk Screening）否: 所有问题, 患者需要每周再进行评估(如
4、患者接受了大型手术),需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险: Clin Nutrition, 22: 415 (2003）8cm 女性21.一项完整的营养评估体系需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况年龄 年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ）年龄 年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ）5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。上臂肌围可间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平呈正相关上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上2cm处不能从字面理解为肌酐与身高的比值BMI =
5、 体重 ( kg ) 身高2 ( m2 )营养不良对临床结局的影响营养不良对临床结局的影响蛋白质 & 能量耗竭瘦体组织减少抗感染能力下降通气功能受损器官功能障碍免疫功能下降h 感染, 脓毒血症SIRS-MOD-MOF并发症增加；住院（ICU)时间延长；医疗费用升高；死亡率增加等营养不良诊断的参考指标营养不良诊断的参考指标参数参数正常范围正常范围营养不良营养不良轻度轻度中度中度重度重度体重（理想正常值的%）908090607960体质指数18.5231718.41616.990809060809080906079908090607930302524.92020转铁蛋白(g/L)2.04.01.5
6、2.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-155% (3月内体重丢失15 %) 或营养不良对临床结局的影响患者在过去1周内饭量是否减少?上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上2cm处连续保留3天24 小时尿液，测取肌酐平均值，并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为肌酐身高指数。是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) （注适用于社区。择期大型手术), 若患者将接受重大手术，则考虑预防性营养支持CHI
7、 =实际肌酐值/标准肌酐值体重（Kg）=身高（cm）1055 + 全身损伤 或成人标准体重成人标准体重男性男性 体重（体重（Kg）=身高（身高（cm）105女性女性 体重（体重（Kg）=身高（身高（cm）107.5体质指数（体质指数（body mass indexbody mass index，BMIBMI）BMI = 体重体重 ( kg ) 身高身高2 ( m2 ) 亚太地区标准亚太地区标准 ( WHO, 2000 年年 )： 18.5 体重过低体重过低 18.522.99 正常正常 2324.99 超重（肥胖前期）超重（肥胖前期） 2529.99 肥胖肥胖 I 级级 30 肥胖肥胖 II
8、级级三头肌三头肌皮褶厚度皮褶厚度正常参考值正常参考值 男性男性8.3mm 女性女性15.3mm测量部位测量部位 上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上2cm处处三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)上臂肌围上臂肌围正常参考值正常参考值 男性男性24.8cm 女性女性21.0cm测量部位测量部位 上臂中点上臂中点 上臂肌围可间接上臂肌围可间接反映体内蛋白质贮存反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平，与血清白蛋白水平呈正相关水平呈正相关肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHI）是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标是衡量机体蛋白质水平的
9、灵敏指标不能从字面理解为肌酐与身高的比值不能从字面理解为肌酐与身高的比值连续保留连续保留3天天24 小时尿液，测取肌酐平均值，小时尿液，测取肌酐平均值，并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为肌酐身高指数。分比即为肌酐身高指数。CHI =实际肌酐值实际肌酐值/标准肌酐值标准肌酐值 一项完整的营养评估体系需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况营养状况评估营养筛查营养评定快速鉴别出快速鉴别出危险因素或危险因素或营养不良的个体营养不良的个体鉴别鉴别早期营养不良早期营养不良与预防与预防常用营养风险筛查评估工
10、具常用营养风险筛查评估工具v微型营养评定微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA)(Mini Nutritional Assessment, MNA)v （注适用于老年（注适用于老年/ /社区。社区。19991999年发表）年发表）v营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal (Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) Screening Tools, MUST) （注适用于社区。（注适用于社区。20002000年发表年发表）v营养风险筛查营养风险筛查(Nutri
11、tional Risk Screening, NRS 2002) (Nutritional Risk Screening, NRS 2002) v（注用于住院患者，基于（注用于住院患者，基于128128个个RCTRCT。20032003发表）发表）v主观全面评定主观全面评定(Subjective Globe Assessment, SGA)(Subjective Globe Assessment, SGA)v（注实为筛查性。（注实为筛查性。19871987年发表）年发表）CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见关于围手术期营养支持的推荐意见推荐推荐NRS2002为围手术期为围手术期首选营养筛查
12、工具首选营养筛查工具临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008NRS2002评分的核心问题评分的核心问题1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内、近期内(13个月个月)体重的变化。体重的变化。3、近、近1周饮食摄入量的变化。周饮食摄入量的变化。4、体质指数、体质指数(身高、体重身高、体重)。通过床旁问诊和简便人。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定岁以上判定营养风险程度为营养风险程度为1分。分。NRS2002（Nutritional Risk Scr
13、eening）是是: 任何问题有任何问题有“是是”的回答的回答, 进行表进行表2的评估的评估.否否: 所有问题所有问题, 患者需要每周再进行评估患者需要每周再进行评估(如患者接如患者接受了大型手术受了大型手术), 需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险能的营养风险Table 1 : 开始评估YesNo1BMI 5% 或最近一周内进食量减少25-50%轻度 Score 1臀部骨折, 慢性疾病, 特别是并发急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治疗, 糖尿病, 肿瘤中度Score 22月内体重丢失 5% 或BMI 18.5 20.5 +
14、 全身损伤 或最近一周内进食量减少50-75%中度Score 2大型腹部手术, 中风, 严重肺炎, 恶性血液系统的疾病严重 Score 31月内体重丢失 5% (3月内体重丢失15 %) 或BMI 18.5 + 全身损伤 或最近一周内进食量减少75-100%严重Score 3头部损伤, 骨髓移植, 重症监护患者（APACHE10分）分数: + 分数: = 总分年龄 年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ）Score 3: 患者处于营养风险中, 应开始实施营养治疗Score 3: 每周进行营养的再评估( e.g. 择期大型手术), 若患者将接受重大手术，则考虑预防性营养支持vS
15、core 3: 患者处于营养风险中，应开始实施营养治患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗疗v 围手术期特别是围手术期特别是术前的营养支持术前的营养支持是否需要，既决定是否需要，既决定于病人的营养状况，也决定于手术的时间和手术的于病人的营养状况，也决定于手术的时间和手术的类型类型NRS2002（Nutritional Risk Screening）NRS2002的评价的评价优点简便、有效、优点简便、有效、 有临床有临床RCTRCT支持、无创、支持、无创、 花费时间少、不需过多培训花费时间少、不需过多培训 完全适用率高、费用低完全适用率高、费用低缺点受卧床、水肿、不能站立、意识不清等因缺点受卧床
16、、水肿、不能站立、意识不清等因 素影响素影响 不能客观地区分营养不良的类型不能客观地区分营养不良的类型 病史简介（病史简介（XXX，男，男，73岁）岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖
17、性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常常用营养风险筛查评估工具二、常用营养风险筛查评估工具年龄 年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ）5 + 全身损伤 或肌酐身高指数（CHI）年龄 年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ）体重（Kg）=身高（cm）105营养不良对临床结局的影响（注适用于老年/社区。Score 3: 每周进行营养的再评估( e.（注用于住院患者，基于128个RCT。NRS2002（Nutritional Risk Screening）Score 5% (3月内体重丢失15 %) 或既往有“慢性胃病”史，通常自服
18、“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。否: 所有问题, 患者需要每周再进行评估(如患者接受了大型手术),上臂肌围可间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平呈正相关有些有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。身高170cm，体重55kg。患者在过去3个月体重是否下降 ?相关概念及营养评定参数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标有些有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后臀部骨折, 慢性疾病, 特别是并发急性感染: 肝硬化, COPD,
19、 慢性血液透析治疗, 糖尿病, 肿瘤Table 1 : 开始评估2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；强调的是出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险年龄 年龄大于 70岁的患者, 再增加1分 （ 年龄调节分数 ）体重（Kg）=身高（cm）107.相关概念及营养评定参数不能从字面理解为肌酐与身高的比值5 + 全身损伤 或Score 3: 每周进行营养的再评估( e.二、常用营养风险筛查评估工具: Clin Nutrition, 22: 415 (2003）营养风险(Nutritional Risk）：因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能对临床结局产生不良影响。:
20、 Clin Nutrition, 22: 415 (2003）连续保留3天24 小时尿液，测取肌酐平均值，并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为肌酐身高指数。最近一周内进食量减少50-75%营养风险(Nutritional Risk）：因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能对临床结局产生不良影响。大型腹部手术, 中风, 严重肺炎, 恶性血液系统的疾病患者3月内是否有体重丢失？营养不良(Malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养风险筛查营养风险筛查NRS2002 第一步第一步筛查项目筛查项目是是否否1BMI20.52患者在过去3个月体重是否下降 ?3患者在过去1周内饭量是否减少?4患者有无严重疾病 ?？n 如果任一问题回答是, 进入第二步
