1、诊断学诊断学（第七版）（第七版）P296第三章第三章 血栓与止血检测血栓与止血检测教学内容教学内容第一节第一节 血管壁检测血管壁检测第二节第二节 血小板检测血小板检测第三节第三节 凝血因子检测凝血因子检测第四节第四节 抗凝系统检测抗凝系统检测第五节第五节 纤溶活性检测纤溶活性检测第七节第七节 检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用教学目的与要求教学目的与要求（3 3学时）学时）掌握内容：掌握内容：掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤溶活性检测项目的临床意义。统、纤溶活性检测项目的临床意义。熟悉内容：熟悉内容：各检测项目的原理、方法及参考值。各检测项目的原
2、理、方法及参考值。DIC检查的项目及临床意义。检查的项目及临床意义。了解内容：了解内容： 止凝血与抗凝血机制。止凝血与抗凝血机制。正常止凝血过程正常止凝血过程( (止凝血机制止凝血机制) )有三大因素有三大因素参与参与 血管血管血小板血小板凝血因子凝血因子正常抗凝过程正常抗凝过程( (抗凝机制抗凝机制) )有三大因素参与有三大因素参与 抗凝系统抗凝系统 纤溶系统纤溶系统第一节第一节血管壁检测血管壁检测P2961 1、收缩反应：神经、体液调节、收缩反应：神经、体液调节 血管壁的止血作用血管壁的止血作用复习复习2 2、激活血小板（、激活血小板（vWFvWF）3 3、促进血液凝固过程、促进血液凝固过
3、程4 4、抑制纤维蛋白溶解、抑制纤维蛋白溶解血管壁检测血管壁检测筛检试验筛检试验1. 出血时间测定（出血时间测定（BT）2. 束臂试验束臂试验(CRT，毛细血管脆性试验，毛细血管脆性试验)1、 出血时间测定出血时间测定（Bleeding time, BT）【原理原理】测定皮肤受特定条件的外伤后，测定皮肤受特定条件的外伤后，出血自然停止所需的时间即为出血时间。出血自然停止所需的时间即为出血时间。【参考值参考值】出血时间测定器法出血时间测定器法6.92.1min，超过超过9min为异常为异常【方法方法】出血时间测定器法出血时间测定器法p受血小板数量和血管壁影响。受血小板数量和血管壁影响。p 出血时
4、间延长：出血时间延长：血小板数量、功能异常：血小板数量、功能异常：血小板无力症血小板无力症血管壁异常：血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症综合因素：综合因素：VWD、DICp 出血时间缩短：出血时间缩短：见于某些严重的高凝状态或血栓性疾病：见于某些严重的高凝状态或血栓性疾病：脑血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢静脑血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢静脉栓塞、脉栓塞、DIC高凝期高凝期【临床意义临床意义】2、束臂试验、束臂试验 又叫毛细血管脆性试验又叫毛细血管脆性试验（capillary fragility test,CRT） 、毛细血管抵抗试验毛细血管抵抗试验（capill
5、ary resistance test,CRT）。【原理原理】 毛细血管的完整性与其本身的结构、功能，血小毛细血管的完整性与其本身的结构、功能，血小板的质、量，以及一些体液因素有关。板的质、量，以及一些体液因素有关。 用加压的方法来部分阻止静脉血液回流，可以根用加压的方法来部分阻止静脉血液回流，可以根据一定范围内新出血点的数目及大小来估计毛细血管据一定范围内新出血点的数目及大小来估计毛细血管的脆性。的脆性。【参考值参考值 】阴性：阴性： 5cm直径圆圈中的出血点数：直径圆圈中的出血点数： 男性少于男性少于5个；女性及儿童少于个；女性及儿童少于10个个【临床意义临床意义】 新出血点超过正常为阳性
6、，见于：新出血点超过正常为阳性，见于：血管壁的结构和（或）功能缺陷：血管壁的结构和（或）功能缺陷： 遗传性毛细血管扩张症、血管性血友病遗传性毛细血管扩张症、血管性血友病血小板的量、功能异常血小板的量、功能异常 血小板减少症血小板减少症 、血小板功能缺陷症、血小板功能缺陷症第二节第二节血小板检测血小板检测P298（一）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透（一）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性性 血小板的止血作用血小板的止血作用复习复习（二）参于止血（二）参于止血1 1、血小板的初期止血功能、血小板的初期止血功能p聚集、粘附、释放反应、血块收缩聚集、粘附、释放反应、血块收缩2 2、血小板的二期止
7、血功能、血小板的二期止血功能 p主要是主要是PF3PF3参与，提供凝血的催化表面。参与，提供凝血的催化表面。 血小板检测血小板检测筛选试验：筛选试验：血小板计数血小板计数血块收缩试验血块收缩试验诊断试验：诊断试验：血小板相关免疫球蛋白的测定血小板相关免疫球蛋白的测定血小板粘附功能测定血小板粘附功能测定血小板聚集功能测定血小板聚集功能测定1、血小板计数、血小板计数(platelet count,PC或或BPC，PLT)【参考值参考值】 （100-300）109/L血小板减少血小板减少： 血小板生成障碍：血小板生成障碍：见于造血功能障碍（再障、见于造血功能障碍（再障、急白、急性放射病）急白、急性放
8、射病） 血小板破坏或消耗增多：血小板破坏或消耗增多：ITPITP、DICDIC、TTPTTP 血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释血小板增多血小板增多： 原发性增多：原发性增多：骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢粒症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢粒急性失血、溶血后）急性失血、溶血后） 反应性增多：反应性增多：急性感染、溶血、某些癌症患者急性感染、溶血、某些癌症患者【临床意义临床意义】2、 血块收缩试验血块收缩试验（clot retraction test, CRT）【原理原理】血液凝固
9、后，由于血小板释放的血液凝固后，由于血小板释放的PF4（血栓收缩蛋白），使血块收缩，血清析出。（血栓收缩蛋白），使血块收缩，血清析出。 测定析出血清量占全血量的百分数来表示测定析出血清量占全血量的百分数来表示血块收缩的程度，可间接了解血小板功能情况，血块收缩的程度，可间接了解血小板功能情况，此即血块收缩试验此即血块收缩试验（CRT）。）。【正常参考值正常参考值】 定量法（凝块法）：定量法（凝块法）：371371小时其血块收率小时其血块收率为为65.8%65.8%11.0%11.0%定性试验：定性试验：372372小时开始收缩，小时开始收缩，18-2418-24小小时完全收缩（血清占全血时完全收
10、缩（血清占全血1/3-1/21/3-1/2）。）。血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细胞量等因素。胞量等因素。血块收缩不良或不收缩：血块收缩不良或不收缩：血小板数量、异常：血小板数量、异常：血小板无力症、血小板无力症、ITPITP、血小、血小板增多症板增多症纤维蛋白原异常：纤维蛋白原异常：低（无）纤维蛋白原血症低（无）纤维蛋白原血症红细胞增加：红细胞增加：红细胞增多症红细胞增多症血块收缩过度：血块收缩过度：先天性先天性/ /获得性获得性缺乏症缺乏症【临床意义【临床意义】3、血小板相关免疫球蛋白测定、血小板相关免疫球蛋白测定（platelet as
11、sociated immunoglobulin,PAIg） 包括：包括： PAIgG、PAIgM、PAIgA【方法方法】 ELISA法法【参考值参考值】 PAIgG：（078.8）ng/107血小板血小板PAIgM：（07.0）ng/107血小板血小板PAIgA：（02.0）ng/107血小板血小板本试验是本试验是免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜诊断、诊断、疗效及预后估计的重要指标，也有助于其他疗效及预后估计的重要指标，也有助于其他血小板疾病的免疫机制研究。血小板疾病的免疫机制研究。PAIg增高：增高：q见于见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、同种免疫性血小板减少性紫癜、药物免
12、疫性血小板减少性紫癜等。以药物免疫性血小板减少性紫癜等。以ITP阳阳性率最高。性率最高。【临床意义临床意义】4、血小板粘附试验、血小板粘附试验（platelet adhension test,PAdT）【玻璃珠柱法原理玻璃珠柱法原理】 血小板具有体内粘附于内膜下组织或体外血小板具有体内粘附于内膜下组织或体外粘附于带负电荷物质的性质。当血液通过玻粘附于带负电荷物质的性质。当血液通过玻珠柱时，血小板可粘附在充满玻珠的塑料管珠柱时，血小板可粘附在充满玻珠的塑料管内，血中血小板数会因此而降低内，血中血小板数会因此而降低【正常参考值正常参考值】玻璃珠柱法：玻璃珠柱法：62.5%8.6%PAdT增高增高血
13、栓前状态和血栓性疾病：血栓前状态和血栓性疾病：心梗、糖尿心梗、糖尿病、深静脉血栓形成、妊高症、动脉粥样病、深静脉血栓形成、妊高症、动脉粥样硬化硬化PAdT减低减低血小板因素：血小板因素：血小板无力症、抗血小板药血小板无力症、抗血小板药止血综合因素：止血综合因素：vWD其他：其他：尿毒症、肝硬化、异常蛋白增多、尿毒症、肝硬化、异常蛋白增多、MDS、AL 【临床意义临床意义】根据血小板聚集曲线的变化了根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度。解血小板聚集的程度和速度。血小板聚集试验血小板聚集血小板聚集PRP血浆血浆血浆浊度减低血浆浊度减低透光度增加透光度增加5 5、血小板聚集试验、血小板
14、聚集试验（platelet aggregation test,PAgTplatelet aggregation test,PAgT) )【方法方法】仪器法，常用比浊法仪器法，常用比浊法血小板诱导剂血小板诱导剂如如ADPADP、肾上腺素、胶原、瑞肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素斯托霉素PAgT增高增高血栓前状态和血栓性疾病血栓前状态和血栓性疾病PAgT减低减低先天性：先天性：血小板无力症、血管性血友血小板无力症、血管性血友病（病（VWDVWD）后天性：后天性：骨髓增殖性疾病、服用抗血骨髓增殖性疾病、服用抗血小板药物小板药物【临床意义临床意义】第三节第三节凝血因子检测凝血因子检测P301参与凝血的因子：
15、参与凝血的因子：因子因子常用名称常用名称因子因子常用名称常用名称因子因子常用名称常用名称I纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶原凝血酶原组织因子（组织因子（TF）Ca2+易变因子易变因子稳定因子稳定因子抗血友病甲因子抗血友病甲因子Christmas因子因子Stuart-Prower因子因子血浆凝血激酶先质血浆凝血激酶先质Hageman因子因子纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK高相对分子质量激肽原高相对分子质量激肽原主要合成场所：肝脏主要合成场所：肝脏 凝血因子凝血因子复习复习内源凝血途径内源凝血途径外源凝血途径外源凝血途径第一阶段：第一阶段：凝血活酶形成凝血活酶形成第三
16、阶段：第三阶段：纤维蛋白形成纤维蛋白形成第二阶段：第二阶段：凝血酶形成凝血酶形成 共共同同凝凝血血途途径径内内源源凝凝血血系系统统外外源源凝凝血血系系统统 凝血机理凝血机理复习复习筛选试验：筛选试验： 1、活化部分凝血活酶时间测定（、活化部分凝血活酶时间测定（APTT)、2、凝血时间（、凝血时间（CT）3、血浆凝血酶原时间测定（、血浆凝血酶原时间测定（PT）诊断试验：诊断试验： 血浆纤维蛋白原测定（血浆纤维蛋白原测定（Fg）凝血因子检测凝血因子检测(activated partial thromboplastin time, APTT)1 1、活化部分凝血活酶时间测定、活化部分凝血活酶时间测定
17、【原理】【原理】在受检血浆中加入活化的部分凝在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂和血活酶时间试剂和Ca2+，观察血浆凝固观察血浆凝固所需的时间。所需的时间。【参考值参考值】 1、（、（31-43） 秒秒2、与对照相差在、与对照相差在10秒以内秒以内【临床意义临床意义】 APTTAPTT延长延长APTTAPTT缩短缩短血栓性疾病、血栓前状态血栓性疾病、血栓前状态先天性凝先天性凝血因子缺陷血因子缺陷1 1、内凝途径、内凝途径：因子：因子、，如血友病如血友病2 2、共同途径：、共同途径：因子因子、纤维蛋白原（纤维蛋白原（）后天性凝后天性凝血因子缺陷血因子缺陷1 1、肝实质损伤、肝实质损伤2 2
18、、维、维K K不足时：阻塞性黄疸不足时：阻塞性黄疸3 3、纤溶亢进：、纤溶亢进：DICDIC纤溶亢进期纤溶亢进期4 4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝素等素等监测肝素治疗的首选指标监测肝素治疗的首选指标【原理原理】血液离体后凝固所需时间。血液离体后凝固所需时间。 反映了凝血过程的三个阶段有无障反映了凝血过程的三个阶段有无障碍。碍。【参考值参考值】4-12（试管法）（试管法）【评价评价】该法目前已被该法目前已被APTT代替代替【临床意义临床意义】见见APTT检查检查2、凝血时间、凝血时间（clotting time,CT）(prothrombin time, PT)3
19、 3、血浆凝血酶原时间测定（、血浆凝血酶原时间测定（PTPT） 【原理原理】 在受检血浆中加入钙离子和组织因子在受检血浆中加入钙离子和组织因子（TF或组织凝血活酶），观察血浆的凝或组织凝血活酶），观察血浆的凝固时间即为凝血酶原时间。固时间即为凝血酶原时间。 PT秒数：直接测定的时间秒数：直接测定的时间【参考值参考值】 （121）s （超过对照（超过对照 3s 以上为以上为异常）异常） PT比值（比值（PTR) ：待测血浆：待测血浆PT/对照对照PT 【参考值参考值】 PTR ： 1.00.05 国际正常化比值（国际正常化比值（INR）：）： INRPTRISI （ISI=国际敏感指数）国际敏感
20、指数）【参考值参考值】 INR： 1.00.1【参考值】【参考值】 【临床意义临床意义】 PT缩短缩短血栓前状态、高凝状态（血栓前状态、高凝状态（DIC早期）早期）PTPT延长延长先天性凝先天性凝血因子缺陷血因子缺陷1 1、外凝途径、外凝途径：因子：因子2 2、共同途径：、共同途径：因子因子、纤维蛋白原（纤维蛋白原（）后天性凝后天性凝血因子缺陷血因子缺陷1 1、肝实质损伤、肝实质损伤2 2、维、维K K不足时：阻塞性黄疸不足时：阻塞性黄疸3 3、纤溶亢进、纤溶亢进、DICDIC低凝期低凝期4 4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝素等素等监测口服抗凝剂的首选试验：监测口
21、服抗凝剂的首选试验：正常的正常的1.5-2倍倍(fibrinogen,Fg)血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定【原理原理】凝血酶比浊法：在受检血浆中凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算计算Fg的含量。的含量。【参考值参考值】 （2-4）g/L减低：减低： 见于见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、原消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。增高：增高： 见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、急性
22、肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等。瘤等。 【临床意义【临床意义】 第四节第四节抗凝系统检测抗凝系统检测P303抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。1.1. 细胞抗凝系统细胞抗凝系统2.2. 体液抗凝系统体液抗凝系统 抗凝系统抗凝系统复习复习抗凝系统检测抗凝系统检测 病理性抗凝物质的筛检试验病理性抗凝物质的筛检试验凝血酶时间测定凝血酶时间测定（thrombin time,TT)【原理原理】 受检血浆中加入受检血浆中加入“标准化标准化”凝血酶后凝血酶后测定开始
23、出现纤维蛋白丝所需要的时间。测定开始出现纤维蛋白丝所需要的时间。 凝血酶时间测定凝血酶时间测定（thrombin time,TT)检查抗凝物的定性试验，也可检测凝血第检查抗凝物的定性试验，也可检测凝血第三阶段以及纤溶活性测定。三阶段以及纤溶活性测定。延长：延长：抗凝物质存在抗凝物质存在: :肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质纤维蛋白原显著减少或结构异常：纤维蛋白原显著减少或结构异常：先先天性或严重肝病天性或严重肝病纤维蛋白（原）降解产物增高：纤维蛋白（原）降解产物增高：DICDIC【临床意义临床意义】 第五节第五节纤溶活性检测纤溶活性检测P305几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶几乎在凝血开始的同
24、时，纤维蛋白溶解系统也被激活。解系统也被激活。 纤溶系统纤溶系统复习复习纤溶活性检测纤溶活性检测筛选试验：筛选试验： 1、D-二聚体二聚体定性定性试验（试验（D-D）2、纤维蛋白（原）降解产物、纤维蛋白（原）降解产物定性定性试验（试验（FDP）诊断试验：诊断试验： 1、D-二聚体二聚体定量定量试验（试验（D-D）2、纤维蛋白（原）降解产物、纤维蛋白（原）降解产物定量定量试验（试验（FDP）D-D-二聚体测定二聚体测定（D-dimer,D-D） 它是交联纤维蛋白的特异性产物，它是交联纤维蛋白的特异性产物，为继发性纤溶特有的代谢物，其在血浆为继发性纤溶特有的代谢物，其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋白
25、溶解亢进。中浓度增高，表示纤维蛋白溶解亢进。【临床意义】【临床意义】纤溶活性增强的筛选、诊纤溶活性增强的筛选、诊断试验。断试验。 1、是诊断是诊断DIC的重要依据的重要依据。此外，血栓性疾。此外，血栓性疾病时也升高。病时也升高。 2、可作为、可作为原发性纤溶与继发性纤溶鉴别原发性纤溶与继发性纤溶鉴别的可的可靠指标，前者呈阴性或不升高，后者呈阳性或靠指标，前者呈阴性或不升高，后者呈阳性或升高。升高。 3、溶栓治疗溶栓治疗的监测。的监测。纤维蛋白（原）降解产物检测纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs）纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物统称为纤维蛋白（原）降解产物产
26、物统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）。）。FDPs对血液凝固和血小对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响。板的功能均有一定的影响。【临床意义】【临床意义】纤溶活性增强的筛选、确诊纤溶活性增强的筛选、确诊试验。试验。1、原发性纤溶原发性纤溶2、继发性纤溶：继发性纤溶：DIC、恶性肿瘤、急性、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等所致的疗等所致的继发性纤溶继发性纤溶亢进时亢进时FDP含量含量升高。升高。第七节第七节检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用下述下述4 4项为项为血
27、管和血小板异常血管和血小板异常出血性疾病的检查：出血性疾病的检查：出血象：出血象： 出血时间出血时间血小板计数血小板计数血块收缩试验血块收缩试验束臂试验束臂试验初筛试验初筛试验下述下述4 4项为项为凝血功能障碍性疾病凝血功能障碍性疾病的检查：的检查：凝血象：凝血象： APTTPTFgTT初筛试验初筛试验一、筛检试验的选择与应用一、筛检试验的选择与应用束臂束臂试验试验出血出血时间时间血小血小板计板计数数血块血块收缩收缩试验试验结果判断结果判断+N/NN血管因素血管因素+不良不良PLT量减少量减少+N不良不良PLT功能异常、功能异常、VWDNNNN凝血因子异常可能凝血因子异常可能（一）（一）一期止
28、血缺陷一期止血缺陷筛检试验的选择与应用筛检试验的选择与应用P309出血象检查出血象检查（二）（二）二期止血缺陷二期止血缺陷筛检试验的选择与应用筛检试验的选择与应用q提示提示内源性凝血途径内源性凝血途径因子异常（因子因子异常（因子、），常见血友病。），常见血友病。2、仅有、仅有PTq提示提示外源性凝血途径外源性凝血途径因子异常（因子因子异常（因子）。）。1、仅有、仅有APTT凝血象检查凝血象检查APTT、PT、TT、Fg定量检测定量检测P309q共同凝血途径共同凝血途径因子缺陷：常见纤维蛋白原因子缺陷：常见纤维蛋白原（）异常）异常q血中抗凝物质增多（肿瘤、抗凝治疗）血中抗凝物质增多（肿瘤、抗凝治
29、疗）q肝功能衰竭时肝功能衰竭时q纤溶亢进：纤溶亢进：DIC3、全部异常、全部异常凝血象检查凝血象检查APTT、PT、TT、Fg定量检测定量检测（三）（三）纤溶亢进纤溶亢进筛检试验的选择与应用筛检试验的选择与应用FDPs、D-D检测检测FDPsD-D原原 因因正常正常正常正常提示无纤溶过度提示无纤溶过度阳性阳性阴性阴性多为原发性纤溶或多为原发性纤溶或FDP的的假阳性假阳性阴性阴性阳性阳性多为继发性纤溶或多为继发性纤溶或FDP的的假阴性假阴性阳性阳性阳性阳性多为继发性纤溶，见于多为继发性纤溶，见于DIC（一）（一）DIC诊断的筛选试验诊断的筛选试验PLT、PT、Fg定量定量1. PLT：需作动态观
30、察，持续性下降支需作动态观察，持续性下降支持持DIC诊断。诊断。2. PT：缩短缩短延长延长3. Fg：进行性减低，进行性减低，1.5g/L二、二、DIC项目的选择与应用项目的选择与应用P：313（二）（二）DIC诊断的确诊试验诊断的确诊试验TT、FDP测定、测定、D-二聚体测定二聚体测定1. TT：延长（可由延长（可由Fg减少，或减少，或FDP增高引起）增高引起）2. FDP：增高增高3. D-二聚体：二聚体：阳性阳性（三）（三）DIC诊断标准诊断标准筛选试验全部阳性，或两项阳性，再加筛选试验全部阳性，或两项阳性，再加一项确诊试验阳性即可确诊。一项确诊试验阳性即可确诊。1、筛选试验、筛选试验PLT、PT、Fg定量定量2、诊断试验、诊断试验TT、FDP测定、测定、D-二聚体测定二聚体测定DIC项目的选择与应用项目的选择与应用
