1、 陕西中医学院临床医学系内科学教研室陕西中医学院临床医学系内科学教研室 结核的发现 在公元3世纪以前，我国古代医书对此病便有记载，记有“累年积月，渐就顿滞，以至于死，死后复传旁人，乃至灭门”。l昏暗的灵堂展开白色死亡的阴昏暗的灵堂展开白色死亡的阴影影/ 无形的腐败埋伏在门口，无形的腐败埋伏在门口，静候着静候着/ 跟踪他前往她阴暗居跟踪他前往她阴暗居处的最后途程处的最后途程 雪莱雪莱阿多尼阿多尼济慈“白色瘟疫白色瘟疫”肺结核肺结核 “白色瘟疫白色瘟疫”肺结核肺结核 “结核病对人类的危害结核病对人类的危害十分严重，即使那些最十分严重，即使那些最可怕的传染病如鼠疫、可怕的传染病如鼠疫、霍乱也应列于其
2、后。霍乱也应列于其后。” -罗伯特罗伯特科赫科赫1882年年3月月24日科赫宣布发现结核杆菌日科赫宣布发现结核杆菌 肺结核是结核分支肺结核是结核分支 杆菌感染引起的慢杆菌感染引起的慢 性呼吸道传染病。性呼吸道传染病。概概 述述流行病学 (epidemiology)中国人群死亡地图中国人群死亡地图黑色区域代表肺结核黑色区域代表肺结核高发的监测点高发的监测点 流行病学流行病学 (epidemiology)(epidemiology)2001年全球肺结核分布情况示意图年全球肺结核分布情况示意图（颜色越深表示感染者越多）（颜色越深表示感染者越多） 流行病学流行病学 (epidemiology)一、感染
3、人数多。感染率一、感染人数多。感染率44.5%二、患病人数多。二、患病人数多。三、新发患者多。三、新发患者多。四、死亡人数多。每年约四、死亡人数多。每年约13万人死于结核病万人死于结核病五、农村患者多。五、农村患者多。 （ 80%)六、耐药患者多。六、耐药患者多。(1/4)一、结核病的元凶一、结核病的元凶-结核杆菌结核杆菌l涂片抗酸染色涂片抗酸染色l阳性阳性 ,故称抗酸杆菌故称抗酸杆菌 l生长缓慢，培养需生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落周才长出菌落 结核杆菌的电镜扫描图片结核杆菌的电镜扫描图片一、病因一、病因-结核杆菌结核杆菌 结核杆菌分型结核杆菌分型 人型（人型（9090） 鼠型鼠型牛型牛
4、型非洲型非洲型一、病因一、病因-结核杆菌结核杆菌l多形性；多形性；l抗酸性；抗酸性；l生长缓慢；生长缓慢；l抵抗力强；抵抗力强；l菌体结构复杂菌体结构复杂一、病因一、病因-结核杆菌结核杆菌l耐寒冷、耐干热，耐酸、碱；耐寒冷、耐干热，耐酸、碱；l不能耐受湿热、紫外线不能耐受湿热、紫外线一、病因一、病因-结核杆菌结核杆菌 l烈日曝晒烈日曝晒2 h2 h；70%70%酒精酒精2 min 2 min ；l紫外线紫外线30 min 30 min ；煮沸；煮沸5min 5min ；l5 512%12%来苏水来苏水24h 24h ；l痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法 二、结核病发生、发展
5、二、结核病发生、发展 人感染结核杆菌后是否会发病？人感染结核杆菌后是否会发病？ 入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力取决于取决于 机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低 二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展免疫免疫非特异性（先天）非特异性（先天）特异性接种卡介苗接种卡介苗感染结核菌感染结核菌二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏细胞吞噬作用增强细胞吞噬作用增强细胞免疫细胞免疫结核病免疫结核病免疫T细胞细胞结核杆菌结核杆菌CD4+Th1巨噬细胞巨噬细胞杀灭结核杆菌杀灭结核杆菌淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集结核结节结核结节病变局限化病变局限化 IL1IL
6、6TNF淋巴因子变态反应变态反应l型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。l结核菌再次侵入，可引起：结核菌再次侵入，可引起：l强烈灶反应：渗出、干酪坏死强烈灶反应：渗出、干酪坏死 l全身反应：全身反应：Tb中毒症状中毒症状 l其他表现：多发关节炎、皮肤结节红斑等其他表现：多发关节炎、皮肤结节红斑等变态反应变态反应Tb菌菌初感染初感染鼠鼠1014D局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂全身播散死亡（无免疫力）全身播散死亡（无免疫力）Tb菌菌再感染再感染鼠鼠23D局部红肿、局部红肿、浅表溃烂愈合浅表溃烂愈合(无播散无播散) (具有免疫力具有免疫力)二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 初次感染即发病
7、，多为小孩初次感染即发病，多为小孩变态反应轻；变态反应轻；易沿淋巴、血行播散。易沿淋巴、血行播散。 二、结核病发生、发展 曾经感染曾经感染成年人成年人免疫力免疫力病灶反应强烈病灶反应强烈不沿淋巴、血行播散不沿淋巴、血行播散变态反应变态反应干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞局限局限二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展原发性原发性结核结核隐性菌血症隐性菌血症愈合愈合急性急性粟粒型粟粒型肺结核肺结核复发（内源）复发（内源）外源外源纤维硬结纤维硬结亚急性亚急性血行播散血行播散干酪样肺炎、干酪样肺炎、空洞空洞慢纤空慢纤空干酪样肺炎干酪样肺炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎三、病理改变三、病理改变 白细胞浸润、
8、白细胞浸润、 组织充血、组织充血、水肿水肿三、病理改变三、病理改变 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬Tb菌菌类上皮细胞、类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节结核结节 三、病理改变三、病理改变菌量多，毒力强或变态反应过强菌量多，毒力强或变态反应过强干干酪坏死酪坏死空洞形成空洞形成四、临床表现四、临床表现l起病缓慢、病程长起病缓慢、病程长l呼吸系统症状呼吸系统症状l全身症状全身症状四、临床表现v咳嗽咳痰咳嗽咳痰v咯血（咯血（1/31/2）v胸痛胸痛v呼吸困难呼吸困难咯血与呕血四、临床表现v毛细血管扩张；毛细血管扩张； v小血管损伤；小血管损伤；v空洞内血管病破裂；空
9、洞内血管病破裂；v结核性支气管扩张结核性支气管扩张四、临床表现v午后低热、盗汗午后低热、盗汗v乏力、食欲减退、体重减轻乏力、食欲减退、体重减轻v女性：月经不调、不孕女性：月经不调、不孕四、临床表现v好发好发:上叶尖后段、下叶背段上叶尖后段、下叶背段v病变范围小、深：无体征病变范围小、深：无体征 v病变范围大病变范围大,浸润性结核或干酪肺炎：实变征浸润性结核或干酪肺炎：实变征 v慢纤空：实变征慢纤空：实变征+胸廓畸形胸廓畸形+气管移位体征气管移位体征实验室检查痰菌检查：诊断最可靠依据，反复3次。涂片抗酸染色5000-10000条/ml集菌10000条/ml培养生长慢，2-6 周动物接种豚鼠PCR
10、-Tb-DNA 实验室检查实验室检查lOT（old tuberculin）结核菌代谢产物结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白粗提取剂，主要含结核蛋白 lPPD（Purified Protein Derivative）提纯的）提纯的结核蛋白衍生物结核蛋白衍生物 l常用浓度：常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000结核菌素试验结核菌素试验 n判断标准：（横径判断标准：（横径+纵径纵径/2） 5mm（） n59mm弱阳性（弱阳性（+） n10-19mm阳性（阳性（+） n20+mm或皮肤水泡、淋或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（巴管炎强阳性（+）结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 成年人
11、：曾经感染成年人：曾经感染, 不一定患病不一定患病 5IU阳性阳性 (我国成我国成 年人年人70+阳性阳性) 3岁儿童：有活动性结核岁儿童：有活动性结核v1IU(+)：有活动结核：有活动结核 v5IU(), 一周后重复一周后重复(增强增强)试验仍试验仍()或或100IU()大多可除外结核感染。大多可除外结核感染。 强阳性 阳性结核菌素试验结核菌素试验阴性阴性 受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂 免疫缺陷免疫缺陷诊断方法v血象：一般正常，淋巴分类血象：一般正常，淋巴分类，型型WBC可可或或 v血沉：上升提示活动
12、性，正常者不能排血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性除活动性 v结核抗体检测（结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）五、诊断（1）可疑症状者筛选：痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查线检查 （2）x线异常阴影：系统检查线异常阴影：系统检查（3）确定有无活动性结核）确定有无活动性结核（4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰五、诊断 v结核病分型：结核病分型：v 1：原发型肺结核：原发型肺结核 v 2：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核 v 3：浸润型肺结核：浸润型肺结核 v 4：慢性纤维空洞型肺结核：慢性纤维空洞型肺结核v 5：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎 1.原发型肺结核原发型肺结核 包括原发
13、综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。临床表现轻，恢复多良性。但也可进展甚至恶化。X线检查在原发综合征可见肺内有典型的哑铃状双极阴影。原发综合征原发综合征肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大淋巴管炎淋巴管炎原发性肺结核原发性肺结核左胸内淋巴结结核2. 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 1.急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核) 2.亚急性和慢性血行播散型肺结核 特点为呼吸道症状、肺部体征和X线检查的不一致性，即呼吸道症状多不明显，肺部缺乏阳性体征，但X线检查变化明显。 三均一：三均一：大小均匀大小均匀密度均匀密度均匀分布均匀分布均匀亚急性粟粒型肺结核3.继发型肺结核继发型肺结核（Post primar
14、y tuberculosis v以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。结核病、纤维硬结钙化为主病变。 v包括包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核性肺结核 浸润型肺结核 病灶往往以肺尖及肺尖下部的浸润，包括渗出性肺炎和灶边反应开始。可以通过渗出物的消散、吸收，结核结节的纤维化、玻璃样变及干酪样变的纤维包围、钙化而趋于愈合，也可以发生干酪样坏死、液化、空洞形成和病灶的支气管播散而发展恶化。病灶往往有好转和不良发展同时存在，浸润性肺结核病灶具有临床重
15、要意义的是干酪样结节和空洞性病灶。双肺浸润性结核双肺浸润性结核 右上肺右上肺 结核球结核球结核球结核球4. 结核性胸膜炎 （Tuberculous Pleurisy ） 结核菌侵入胸膜可以从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，也可以由胸膜邻近的结核病灶直接蔓延至胸膜腔。X线下可见患侧肺透明度稍减弱，横膈运动受限，肋膈角有少部分胸膜粘连。抽取渗液可呈血性。结核性胸膜炎结核性胸膜炎5. 肺外结核肺外结核 l以感染器官命名以感染器官命名l（肠、（肠、 肝、肾、骨、肝、肾、骨、 脑膜结核等）脑膜结核等）另：菌阴肺结核 1. 典型结核症状典型结核症状x线表现线表现 2. 抗结核治疗有效抗结核治疗有效
16、 3. 临床排除其它非结核疾病临床排除其它非结核疾病 4. PPD强（）、强（）、Tb抗体（）抗体（） 5. PCR和探针检测（）和探针检测（）菌阴肺结核菌阴肺结核 6. 肺外组织病理证实肺外组织病理证实Tb 7. BAC液检出抗酸菌液检出抗酸菌 8. 支气管或肺组织病检（）支气管或肺组织病检（） 具备具备1-61-6中三项，中三项，或或7-87-8中一项可确诊。中一项可确诊。五、诊断五、诊断l痰菌结果痰菌结果 ：l涂（涂（+）（）；）（）；l集（集（+）（）；）（）； l培（培（+）（）；）（）； l未查；未查； l无痰无痰 五、诊断五、诊断l化疗史化疗史 l初治：既往未用抗结核治疗，或用药
17、时间初治：既往未用抗结核治疗，或用药时间1月新发病例。月新发病例。 l复治：既往抗结核复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病月以上新发病例、复发病例、初治失败病例例、初治失败病例 五、诊断五、诊断l病变部位、范围病变部位、范围:l以二、四前肋内端下缘作水平线，以二、四前肋内端下缘作水平线，l将肺分为上、中、下肺野。将肺分为上、中、下肺野。 l诊断程序l结核病分型 l病变范围及空洞部位 l痰结核菌检查结果 l活动及转规 五、诊断五、诊断l记录举例：记录举例： l继发型肺结核继发型肺结核 双上涂（）复治双上涂（）复治l 上（上（0 0）中）中 l浸润型肺结核浸润型肺结核-涂（涂（+ +）初治）初
18、治 l 中中 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 v慢性支气管炎慢性支气管炎 ；支气管扩张；支气管扩张 v肺炎；肺脓肿；肺癌肺炎；肺脓肿；肺癌 ；淋巴瘤；淋巴瘤 ；v结节病结节病 v发热病（伤寒、败血症、白血病）发热病（伤寒、败血症、白血病）结核球与肺癌的鉴别结核球与肺癌的鉴别肺癌肺癌结核球结核球结核球与肺癌的鉴别结核球与肺癌的鉴别结核球结核球肺肺 癌癌七、治疗l化学治疗化学治疗 l对症治疗对症治疗 l手术治疗手术治疗七、治疗l适应症：活动性肺结核适应症：活动性肺结核l原则：原则：l早期、联用、适量、规律、全程。早期、联用、适量、规律、全程。l目的（作用）：杀菌、灭菌目的（作用）：杀菌、灭菌七、治疗l首
19、选 INH、RFP、SM、EMB）、PAS、Tb1l次选药 PZA、KM、1314TH、1321TH、CPM、环丙、氧氟、司帕沙星七、治疗全杀菌剂全杀菌剂杀菌剂杀菌剂半杀菌剂半杀菌剂INHRFPSMPZA抑菌剂抑菌剂EMBPSA化疗化疗药物药物化疗药物 神经系统：神经系统： 消化道反应：消化道反应：肝脏损害：肝脏损害：肾脏损害：肾脏损害：化疗药物化疗药物 lA群快速繁殖量多：群快速繁殖量多：INH、RFP、SM有效有效 （INHSMRFPEMB）lB群群 细胞内半静止：细胞内半静止：PZA易杀灭易杀灭 （PZA RFPINH）lC群群 半静止：半静止：RFP可杀灭（可杀灭（RFPINH）lD群
20、群 休眠菌，无致病力：药物无效休眠菌，无致病力：药物无效 给药方法与疗效：顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓度好， 主张日用量一次顿服间歇给药化疗：结核菌与药物接触可延缓生长。化疗方法与方案：常规疗法（12-18月）短暂疗法（6-9月） 两个阶段疗法（强化期2-3月，巩固期4-6月）给药方法与疗效给药方法与疗效 l每周给药2-3次疗效与每日给药相似。 l板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、 方便、剂量不易错。 l板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一 个泡眼板上顿服； l复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶 束），如卫非特（rifater）、卫非乎150 （rofomaj150）、卫非宁
21、300。化疗方法与方案化疗方法与方案 l初治：选用一线药初治：选用一线药 （INH+RFP+SM）l复治：一般选用以前未用过或少用复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OF） 化疗方法与方案化疗方法与方案 l常规疗法（标准疗法）：常规疗法（标准疗法）： l每日用药，疗程每日用药，疗程812月。月。 INH+SM+PAS（2月）月） INH+PAS（10月）月） l2HSP/10HP化疗方法与方案化疗方法与方案 联用二种或二种以上杀菌剂联用二种或二种以上杀菌剂疗程疗程69月月2HSR/
22、47HR ；2HSRZ47HR 2HRZ47HRE化疗方法与方案化疗方法与方案 把疗程分成两个阶段，把疗程分成两个阶段，开始开始13月每日给药：强化阶段月每日给药：强化阶段 以后每周二次间歇给药：巩固阶段以后每周二次间歇给药：巩固阶段 2HRZE7H2R2E2化疗方法与方案 l目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案 每日用药每日用药 间歇用药间歇用药 初治初治 涂（）涂（）2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3初治涂（）初治涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3复治涂（）复治涂（）2HRZSE/ 4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/ 6 H3R3
23、E3 化疗方法与方案化疗方法与方案 l耐药肺结核耐药肺结核化疗失败主要原因化疗失败主要原因 l原始耐药（基因突变产生）原始耐药（基因突变产生） l继发耐药（不规则或不合理用药）继发耐药（不规则或不合理用药） l耐多药肺结核（耐多药肺结核（Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDRTb）：治疗时参照既往）：治疗时参照既往用药史或药敏选用至少用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过种敏感药或未用过药（强化期药（强化期5种，巩固期种，巩固期3种）全程督导化疗，种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗痰（）后，继续治疗18-24个月，主张住院个月，主张住院隔离治疗。
24、隔离治疗。对症治疗对症治疗 l激素应用激素应用 ：急性严重毒性症状、大量胸腔积液：急性严重毒性症状、大量胸腔积液 l咯血处理：咯血处理： 安静、止血剂、人工气胸或气腹、安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉支气管动脉 栓塞术、外科手术栓塞术、外科手术 并发症并发症:感染、感染、Tb播散、休克、窒息播散、休克、窒息(最危险并发症最危险并发症)l抢救措施抢救措施 解除气道阻塞解除气道阻塞 体位引流或体位引流或抽吸、插管、气管切开抽吸、插管、气管切开 手术治疗手术治疗 l适应症：适应症：l 化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管大块干酪灶、结核性
25、脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。胸膜瘘、大咯血不止。 注意事项注意事项 HIV/AIDS化疗时间可适当延长。化疗时间可适当延长。 肝炎严密观测肝功能，肝炎严密观测肝功能，糖尿病糖尿病 治疗时必须控制糖尿病治疗时必须控制糖尿病尘肺易并发尘肺易并发Tb，药物预防，药物预防INH300mg/d 6-12月。月。八、防痨原则、方法：八、防痨原则、方法： l主要控制传染源，增强机体免疫力，即抓好化主要控制传染源，增强机体免疫力，即抓好化疗及卡介苗接种两项主要措施。疗及卡介苗接种两项主要措施。 l预防性化疗适用于高危人群预防性化疗适用于高危人群 l INH 300mg/d 6-8月，或月，或INH+RFP
26、3月。月。预防预防l儿童时期接种卡介苗，是预防结核病的有效手段。有效的卡介苗接种对人群的保护力可达75以上。按时进行卡介苗的复种，可以使免疫力强化。培养良好的卫生习惯是预防结核病的有效方法。房间要经常通风换气，保持空气新鲜。应注意劳逸结合，要有足够的营养和睡眠，还要有适当的户外活动和体育锻炼，这样可以增强体质，提高抵抗力。在有开放性肺结核病人的家庭中，对3岁以下未接种过卡介苗和结核试验为阳性的婴幼儿，或对15岁以下结核试验为强阳性的青少年，都应给予短期的预防性治疗。这样可以避免感染，避免发病。一般只服用异烟肼即可，按每日每公斤体重5毫克给药（总量每日不超过300毫克），连续服用36个月，即可达到药物预防的目的。
