1、第十二章泌尿系统疾病患儿的护理第十二章泌尿系统疾病患儿的护理1234急性肾小球肾炎、肾病综合征和泌尿道感染的急性肾小球肾炎、肾病综合征和泌尿道感染的临床表现临床表现、 护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施上述疾病上述疾病的病因和治疗原则的病因和治疗原则泌尿系统解剖生理特点泌尿系统解剖生理特点，上述疾病的，上述疾病的发病机制发病机制及及辅助检查辅助检查按照护理程序对按照护理程序对泌尿泌尿系统疾病系统疾病患儿实施患儿实施整体整体护理护理v 年龄越小，肾脏相对越大，位置较低年龄越小，肾脏相对越大，位置较低v 婴幼儿的输尿管长而弯曲婴幼儿的输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，管壁肌肉和弹力纤维
2、发育不良，容易受压和扭曲而导致尿道梗阻，易感染容易受压和扭曲而导致尿道梗阻，易感染v 婴儿膀胱位置相对较高婴儿膀胱位置相对较高v 新生女婴尿道长度仅新生女婴尿道长度仅1cm1cm，尿道外口暴露接近肛门，易受污，尿道外口暴露接近肛门，易受污染，上行性感染比男婴多；男婴常有包茎，积垢时易引起细染，上行性感染比男婴多；男婴常有包茎，积垢时易引起细菌感染菌感染 v 肾小管的重吸收、排泄、浓缩和稀释功能均不成熟肾小管的重吸收、排泄、浓缩和稀释功能均不成熟 v 11.5岁时肾功能接近成人水平岁时肾功能接近成人水平生后头几天生后头几天4 45 5次次/ /天，天，1 1周后周后20202525次次/ /天天
3、，1 1岁时岁时15151616次次/ /天天，学龄前和学龄期学龄前和学龄期6 67 7次次/ /天天正常正常儿童儿童尿液淡黄色透明，寒冷季节可有盐类结尿液淡黄色透明，寒冷季节可有盐类结晶析出变为白色浑浊，晶析出变为白色浑浊，pHpH为为5 57 7新生儿尿比重新生儿尿比重1.0061.0061.0081.008，渗透压平均，渗透压平均240mmol/L240mmol/L，1 1岁后接近成人水平；儿童尿比重岁后接近成人水平；儿童尿比重1.0111.0111.0251.025，渗，渗透压透压500500800mmol/L800mmol/L正常正常儿童儿童尿中含微量蛋白，定性为阴性尿中含微量蛋白，
4、定性为阴性 正常新鲜离心尿沉渣：正常新鲜离心尿沉渣：红细胞红细胞3 3个个/ /HPHP，白细胞白细胞5 5个个/ /HPHP，无管型无管型 1212小时尿小时尿细胞细胞计数（计数（Addis countAddis count）：红细胞）：红细胞5050万个，白细万个，白细胞胞100100万个，管型万个，管型50005000个个不同年龄儿童正常尿量、少尿、无尿标准不同年龄儿童正常尿量、少尿、无尿标准（ml/d）婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童正常尿量4005005006006008008001400少尿标准200300400无尿标准50 简称急性肾炎，简称急性肾炎，是一组不同病因所致的是一组不同病因
5、所致的感染后免疫反应感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，以以514岁多见，岁多见，男女之比为男女之比为2:1v 绝大多数由绝大多数由A组组溶血性链球菌溶血性链球菌感染感染引起引起v 发病前发病前1 14 4周患儿常有周患儿常有前驱感染史前驱感染史，以上呼吸道，以上呼吸道感染最多见，其次为皮肤感染感染最多见，其次为皮肤感染 上呼吸道前驱上呼吸道前驱感染史：急性感染史：急性心肌炎心肌炎 链球菌感染链球菌感染 刺激机体产生抗体刺激机体产生抗体 （抗原抗体结合）免疫复合物（抗原抗体结合）免疫复合物 激活补体激活补体肾小球炎症病变肾小球炎症病变 细胞肿胀、增生细胞
6、肿胀、增生 肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏 毛细血管腔狭窄毛细血管腔狭窄 肾小球滤过率肾小球滤过率 水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿管型尿管型尿水肿、高血压水肿、高血压少尿、少尿、无尿无尿 水肿水肿、少尿少尿：水肿是：水肿是最常见早期最常见早期症状，症状， 始于眼睑面部，非凹陷性始于眼睑面部，非凹陷性，多为轻中度水肿，多为轻中度水肿 血尿血尿： 5070患儿有肉眼血尿，患儿有肉眼血尿， 血尿的颜色因尿液的酸碱性不同而异，血尿的颜色因尿液的酸碱性不同而异， 浓茶色（酸性尿），洗肉水样（中性浓茶色（酸性尿），洗肉水样（中性 或弱碱性尿）或弱碱性尿） 高血压高血压：一般为轻
7、或中度增高：一般为轻或中度增高肾小球肾炎患儿水肿肾小球肾炎患儿水肿起病起病2 2周内可出现周内可出现 严重循环充血严重循环充血（急性肺水肿）（急性肺水肿）：呼吸急促、端坐呼吸、咳粉红色呼吸急促、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿罗音泡沫痰、两肺满布湿罗音 高血压脑病高血压脑病：血压常在：血压常在150150160/100160/100110mmHg110mmHg以上，以上，剧烈头痛、剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突发惊厥、昏迷呕吐、复视或一过性失明，严重者突发惊厥、昏迷 急性肾衰竭急性肾衰竭：由于肾小球滤过率降低，：由于肾小球滤过率降低，持续少尿或无尿，引起暂持续少尿或无尿，引起暂
8、时性的氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒时性的氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒镜检有多少不等的红细胞，可见透明、颗粒或镜检有多少不等的红细胞，可见透明、颗粒或红细胞管型红细胞管型，尿蛋白尿蛋白+ +血常规：轻度贫血，血沉增快血常规：轻度贫血，血沉增快血清抗链球菌抗体：抗链球菌溶血素血清抗链球菌抗体：抗链球菌溶血素“O”O”抗体（抗体（ASOASO）增高增高血清补体测定：血清总补体血清补体测定：血清总补体CH50CH50及及C3C3下降下降肾功检查：少尿期有血浆尿素氮、肌酐的升高肾功检查：少尿期有血浆尿素氮、肌酐的升高 清除链球菌感染：常用清除链球菌感染：常用青霉素青霉素肌注肌注 利尿利尿、降
9、压：、降压：舒张压高于舒张压高于90mmHg给予降压药给予降压药，首选硝，首选硝苯地平苯地平 严重循环充血的治疗严重循环充血的治疗：利尿、扩血管、透析：利尿、扩血管、透析 高血压脑病的治疗：首选硝普钠高血压脑病的治疗：首选硝普钠与肾小球滤过率下降致水钠潴留有关与肾小球滤过率下降致水钠潴留有关与水肿、血压升高有关与水肿、血压升高有关严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭 患儿及家长缺乏本病的护理知识患儿及家长缺乏本病的护理知识 起病起病2周内卧床休息周内卧床休息 水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失可下床轻微活动水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失可下床轻微活动 血沉正
10、常可上学，但应避免体育活动血沉正常可上学，但应避免体育活动 1212小时小时尿尿细胞细胞计数正常后恢复计数正常后恢复正常正常活动活动 水肿、高血压水肿、高血压时限制盐和水的摄入时限制盐和水的摄入 氮质血症时限制蛋白质的摄入，给予优质动物蛋白氮质血症时限制蛋白质的摄入，给予优质动物蛋白 水肿消退、血压正常恢复正常饮食水肿消退、血压正常恢复正常饮食 遵医嘱早期使用青霉素，过敏者可改用红霉素，避免肾毒性遵医嘱早期使用青霉素，过敏者可改用红霉素，避免肾毒性药物药物 应用利尿剂时观察有无低血容量、电解质紊乱等症状应用利尿剂时观察有无低血容量、电解质紊乱等症状 应用硝普钠时整个输液系统要遮盖应用硝普钠时整
11、个输液系统要遮盖避光避光，药液应新鲜配制，药液应新鲜配制，放置放置4 4小时后不能再用，控制液体浓度和速度，并严密观察血小时后不能再用，控制液体浓度和速度，并严密观察血压压可能与可能与免疫免疫损伤、细胞免疫损伤、细胞免疫功能紊乱功能紊乱、遗传有关遗传有关简称肾病，是由于多种原因引起的简称肾病，是由于多种原因引起的肾小球基底膜通透性增高肾小球基底膜通透性增高，导致血浆内的大量蛋白质从尿中丢失的临床症候群，具有导致血浆内的大量蛋白质从尿中丢失的临床症候群，具有大量大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿四大特点，分为原发性四大特点，分为原发性、继发性和先天性三种，、
12、继发性和先天性三种，9090为原发性为原发性 前两项为必备条件前两项为必备条件 免疫紊乱使肾小球滤过膜通透性增加免疫紊乱使肾小球滤过膜通透性增加 大量蛋白尿大量蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 促使肝脏合成脂促使肝脏合成脂蛋白增多蛋白增多高脂血症高脂血症组织液渗透压降低组织液渗透压降低水、电解质渗透到组水、电解质渗透到组织间隙致凹陷性水肿织间隙致凹陷性水肿比较项目单纯性肾病肾炎性肾病好发年龄27岁岁7岁岁临床特征“三高一低三高一低”：全身高度凹陷性全身高度凹陷性水肿水肿，以颜面、下肢、阴囊明显，皮肤发，以颜面、下肢、阴囊明显，皮肤发亮，出现白纹，重者可有胸水、腹水亮，出现白纹，重者可有胸水、腹水，
13、伴有少尿，伴有少尿水肿一般不严重水肿一般不严重，除具备肾病，除具备肾病4大大特征外，还具有以下特征外，还具有以下4项中的项中的1项项或多项：或多项：血尿血尿；高血压；高血压；血清补体下降；氮质血症血清补体下降；氮质血症血液检查血浆总蛋白血浆总蛋白4550 g/L，白蛋白，白蛋白25 g/L，白、球（，白、球（A/G）比例倒置；血）比例倒置；血胆固醇胆固醇5.7 mmol/L除除“同左同左”外，外，尚可有血清补体尚可有血清补体C3、血肌酐和尿素氮、血肌酐和尿素氮预 后良良 好好较较 差差是是最常见最常见的并发症，也是致死的原因。以呼吸道感的并发症，也是致死的原因。以呼吸道感染多见染多见低钠、低钾
14、和低钙血症低钠、低钾和低钙血症肾静脉血栓常见肾静脉血栓常见，表现突发腰痛、，表现突发腰痛、肉眼血尿或急性肾衰竭肉眼血尿或急性肾衰竭多数为低血容量所致的肾前性肾衰竭多数为低血容量所致的肾前性肾衰竭见于频繁复发和长期接受糖皮质激素治疗患儿见于频繁复发和长期接受糖皮质激素治疗患儿 尿蛋白定性多为尿蛋白定性多为+，24小时尿蛋白定小时尿蛋白定量量50mg/(kgd)；肾炎性肾病患儿尿中红细胞增多肾炎性肾病患儿尿中红细胞增多血浆总蛋白及白蛋白明显降低，血浆白蛋白血浆总蛋白及白蛋白明显降低，血浆白蛋白25g/L，白、球比例（，白、球比例（A/G）倒置；血沉增块；血清胆固）倒置；血沉增块；血清胆固醇醇5.7
15、mmol/L；肾炎性肾病有补体；肾炎性肾病有补体C3、CH50降低和不同降低和不同程度的氮质血症程度的氮质血症、饮食、饮食调整调整、防治感染、补充维生素、防治感染、补充维生素D D和钙剂和钙剂为治疗肾病为治疗肾病首选首选药物药物，常用泼尼松口服，常用泼尼松口服 适用于对激素部分敏感、耐药、依赖和复适用于对激素部分敏感、耐药、依赖和复发发者，者，或对激素副作用不耐受或对激素副作用不耐受者，者，常用环磷酰胺（常用环磷酰胺（CTXCTX）与低蛋白血症导致的水钠潴留有关与低蛋白血症导致的水钠潴留有关 与大量蛋白从尿中丢失有关与大量蛋白从尿中丢失有关 与免疫功能低下有关与免疫功能低下有关电解质紊乱、血栓
16、形成及药物的副作用等电解质紊乱、血栓形成及药物的副作用等 与病情反复、病程长及相关知识缺乏有关与病情反复、病程长及相关知识缺乏有关一般不需卧床休息，严重水肿和高血压时应卧床休息，一般不需卧床休息，严重水肿和高血压时应卧床休息，取半卧位，减轻心脏负担和增加肾血流量，增加尿量，应经常变换取半卧位，减轻心脏负担和增加肾血流量，增加尿量，应经常变换体位体位，防止血栓发生，防止血栓发生 重度水肿、高血压时限制钠、水的入量，给予无盐或低盐饮食，重度水肿、高血压时限制钠、水的入量，给予无盐或低盐饮食，病情缓解后不必继续限盐病情缓解后不必继续限盐 给予优质蛋白、少量脂肪、足量糖类及高维生素饮食；应用激素给予优
17、质蛋白、少量脂肪、足量糖类及高维生素饮食；应用激素治疗过程中每日应给予维生素治疗过程中每日应给予维生素D D及适量钙剂及适量钙剂 保护性隔离保护性隔离 加强皮肤、黏膜护理加强皮肤、黏膜护理 做好会阴部清洁，阴囊水肿者可用吊带托起，局部保做好会阴部清洁，阴囊水肿者可用吊带托起，局部保持干燥持干燥 协助患儿翻身，促进局部血液循环，预防压疮协助患儿翻身，促进局部血液循环，预防压疮 严重水肿者避免肌内注射，以防药液从注射部位外渗严重水肿者避免肌内注射，以防药液从注射部位外渗 激素疗效主要观察尿蛋白变化激素疗效主要观察尿蛋白变化；治疗期间密切观察是否出现感治疗期间密切观察是否出现感染、高血压、消化道溃疡
18、、骨质疏松、库欣综合征等副作用染、高血压、消化道溃疡、骨质疏松、库欣综合征等副作用 应用利尿剂时密切观察应用利尿剂时密切观察有无有无低血容量性休克或血栓形成低血容量性休克或血栓形成，监测监测血钾、血钠的变化，以防发生电解质紊乱血钾、血钠的变化，以防发生电解质紊乱 免疫抑制剂常见副作用有白细胞下降、脱发、胃肠道反应、肝免疫抑制剂常见副作用有白细胞下降、脱发、胃肠道反应、肝功能损害、出血性膀胱炎等，用药期间多饮水，监测血象变化功能损害、出血性膀胱炎等，用药期间多饮水，监测血象变化 向患儿及家长解释预防感染的重要性向患儿及家长解释预防感染的重要性 实施保护性隔离实施保护性隔离 患儿必须按计划服药，不
19、可骤然停药，以免复发患儿必须按计划服药，不可骤然停药，以免复发 教会患儿及家长预防感染的常用方法，认识感染的常见表教会患儿及家长预防感染的常用方法，认识感染的常见表现，并能及时就诊现，并能及时就诊 患儿不能剧烈活动患儿不能剧烈活动、奔跑、打闹等，以防骨折奔跑、打闹等，以防骨折 教会家长及较大儿童学会监测尿蛋白的变化教会家长及较大儿童学会监测尿蛋白的变化 预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素6 6个月后进行个月后进行是指病原体直接侵入尿路，在是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿道尿液中生长繁殖，并侵犯尿道黏膜或组织而引起的损伤。按黏膜或组
20、织而引起的损伤。按病变部位不同分为肾盂肾炎、病变部位不同分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又肾盂肾炎又称为上尿路感染，而后二者合称为上尿路感染，而后二者合称为下尿路感染。称为下尿路感染。由于儿童时由于儿童时期感染很少局限于某一部位，期感染很少局限于某一部位，故常统称为泌尿道感染。故常统称为泌尿道感染。以大肠埃希菌最常见以大肠埃希菌最常见 上行性感染是主要途径上行性感染是主要途径 血源性感染血源性感染 直接蔓延直接蔓延 与儿童泌尿系统解剖特点有关（与儿童泌尿系统解剖特点有关（女孩尿道短直，女孩尿道短直，尿道口接近肛门，易被粪便污染而发生感染尿道口接近肛门，易被粪便污染而发生感
21、染） 膀胱输尿管返流及尿路畸形膀胱输尿管返流及尿路畸形 其他如尿道器械检查、蛲虫症、留置导尿等其他如尿道器械检查、蛲虫症、留置导尿等是指病程在是指病程在6 6个月以内者个月以内者 新生儿：新生儿：症状极不典型，以全身症状为主症状极不典型，以全身症状为主, ,发热或体温不升、发热或体温不升、拒乳、呕吐、腹泻、黄疸，常伴有败血症拒乳、呕吐、腹泻、黄疸，常伴有败血症 婴幼儿：婴幼儿：全身症状明显，发热、拒食、呕吐、腹泻等，部分全身症状明显，发热、拒食、呕吐、腹泻等，部分患儿出现排尿哭闹，尿有臭味和顽固的尿布疹患儿出现排尿哭闹，尿有臭味和顽固的尿布疹 年长儿：年长儿：上尿路感染多有发热、寒战、腰痛、肾
22、区叩击痛上尿路感染多有发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛；下尿路感染以膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛为主下尿路感染以膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛为主指病程迁延指病程迁延6 6个月以上者个月以上者清洁中段尿离心沉渣中清洁中段尿离心沉渣中白细胞白细胞5个个/HP，即可怀疑泌尿，即可怀疑泌尿道感染，可见血尿道感染，可见血尿是确诊泌尿道感染的主要依据是确诊泌尿道感染的主要依据；中段尿培养菌落计中段尿培养菌落计数数105/ml可确诊，可确诊，104105/ml为可疑感染，为可疑感染，104/ml为污染为污染油镜下每个视野都能找到油镜下每个视野都能找到1 1个细菌，表明尿个细菌，表明尿内细菌数内细菌数105/
23、ml，有诊断意义，有诊断意义确诊确诊有无泌尿系畸形和膀胱输尿管返流有无泌尿系畸形和膀胱输尿管返流急性期卧床休息，多饮水，保证营养摄入急性期卧床休息，多饮水，保证营养摄入v治疗目的治疗目的：控制感染、去除病因、缓解症状、防止复发：控制感染、去除病因、缓解症状、防止复发 和保护肾功能和保护肾功能选择抗菌谱广且对肾脏毒性较小的强效杀菌药选择抗菌谱广且对肾脏毒性较小的强效杀菌药与细菌感染有关与细菌感染有关与泌尿道炎症有关与泌尿道炎症有关 多饮水，增加尿量，减少细菌在尿道的停留和繁殖多饮水，增加尿量，减少细菌在尿道的停留和繁殖 保持会阴部清洁，尿布用开水烫洗或煮沸消毒保持会阴部清洁，尿布用开水烫洗或煮沸消毒 提供合适的排尿环境，便器要放在易取的位置提供合适的排尿环境，便器要放在易取的位置 服用磺胺类药物宜多饮水，尿路刺激症状明显者可用阿托品服用磺胺类药物宜多饮水，尿路刺激症状明显者可用阿托品和山莨菪碱等抗胆碱药解痉，或口服碳酸氢钠以碱化尿液，和山莨菪碱等抗胆碱药解痉，或口服碳酸氢钠以碱化尿液，缓解症状缓解症状 女孩臀部清洗和擦拭均由前向后，单独使用洁具女孩臀部清洗和擦拭均由前向后，单独使用洁具 定期复查：急性感染于疗程结束后每月随访定期复查：急性感染于疗程结束后每月随访1 1次，定期检查尿次，定期检查尿培养，连续培养，连续3 3个月，无复发，可以认为治愈个月，无复发，可以认为治愈
