1、结核性脑膜炎的护理l 结核性脑膜炎 是一种较常见的严重结核病之一，属于神经系统结核病，是病情最严重的肺外结核病，是结核病死亡的主要病因之一，且后遗症严重。常发生在机体的抵抗力下降、过敏性增高的情况下，脑皮质下层干酪性或脑膜的干酪病灶破溃。大量结核菌进入蛛网膜下腔，进而发生结核性脑病，为原发结核病的一种早期合并症，常在初染后一年内发生。多数是血行播散的直接结果，成为全身粟型结核的 一部分。多见于儿童、成人，以青年为多，但也可见于老年。无性别差异，无明确的季节性。一、临床表现l结核中毒症状和神经系统症状 1、一般结核中毒症状：包括发热，多为午后不规则低热，也可为弛张高热或消耗热，食欲、体重下降，消
2、瘦，全身健康状况降低，疲乏无力，夜间盗汗、睡眠不安以及性情、精神状态改变等功能障碍症状。l 2、神经系统症状： 头痛，恶心，呕吐，颈项强直。瞳孔不等大，忽大忽小，对光及调节放射迟钝或消失。也可出现一侧肢体感觉及功能障碍，大小便失禁、意识障碍、昏迷等脑水肿、颅高压症状。随着病情的不断进展，颅内压不断升高，可出现脑疝从而危及生命。二、诊断l本病的早期诊断及治疗是决定预后的关键，往往结脑早期无典型的临床特征，脑CT检查特异性不强，易于其他脑膜炎混淆；结核菌素实验在成人多数为阴性，强阳性的少见，所以给结脑早期诊断带来很大困难。诊断方法有：病史、结核菌素实验、胸部X线检查、眼底检查（脉络膜粟粒结节）、脑
3、CT检查、脑脊液检查等。为了减少误诊应注意以下几点：l 寻找脑外的其他器官有无并发结核；l 有无结核病以及抗结核用药史；l 应及早行腰穿术，进行多项指标的检查。 l脑脊液（CSF）的常规、生化检查：任何累及脑膜的炎症，无论是细菌还是霉菌或寄生虫等引起的，CSF的的常规、生化均可呈现相似的变化，故对结脑亦无特异性，只是改变的轻重程度不同而已。结脑CSF的常规、生化的改变一般是以CSF白细胞数轻中度升高，糖轻中度降低、蛋白中高度升高、氯化物明显降低为主要表现。三、治疗l 结脑治疗的目的不仅是挽救生命，同时应注意避免后遗症的发生。因此，早期诊断、早期坚持治疗非常重要。1、抗结核药物治疗 用药原则：早
4、期治疗、足够剂量、足够疗程、联合用药。目前对结脑治疗多采取三联或四联联合用药，3SHRZ/3HRZ/3HR。INH抗菌能力强，能杀死细胞内、外的结核菌，易通过血脑屏障且副作用少是首选药物，其使用之间不少于一年，脑脊液恢复正常的不少于半年。大人使用时间更长。用量比一般肺结核大。 2绝对卧床休息l目的：防止急性期脑池渗出物沉积颅底，堵塞大脑导水管，导致脑脊液循环不畅，造成或加重脑积水；颅底有视神经交叉在此经过，防止病变沉积或侵犯视神经引起失明；防止高颅压，造成脑疝。l卧床休息的时间一般定为半年，结脑经治疗一般半年病情才稳定，可逐渐起床活动；经临床观察，结脑不卧床或卧床少者，近期病情易反复。 3预防
5、和治疗颅高压 A：常规给予强的松30-50毫克口服。 B：20%甘露醇降压。 C：顽固性高颅压者可给予醋氮酰胺口服、静推50%GS或甘油果糖、吸氧、侧脑室引流等 4、椎管给药：一般INH0.1加DXM5毫克每周2-3次。病情稳定后逐渐减少给药次数，直至减完。 5、辅助治疗：糖皮质激素与抗结核药物的合用可提高结脑的疗效,因为激素抗炎作用,可减低毛细血管通透性,减少渗出,降低颅内压，防止脑水肿,抑制纤维组织增生,防止粘连。 四、护理:l常见护理问题有： 体温过高；头痛；营养失调：低于机体需要量；自理缺陷；语言沟通障碍；有受伤的危险；潜在的皮肤粘膜受损。l1环境护理: 为病人创造良好的治疗环境，要将
6、病人安排在较小房间,加强保护,防止堕床，保持室内空气新鲜，环境安静!清洁!整齐!舒适,昼夜有避光措施，严格做到说话轻!走路轻!取放物品轻!操作轻。l2体位护理: 安静卧床,避免多次搬动病人颈部或突然变换体位,应抬高床头15-30度,以减轻头部充血,降低颅内压，昏迷病人取平卧位,头偏向一侧,以免痰或呕吐物吸入气管 。l3饮食护理：本病为慢性消耗性疾病,且大量应用激素代谢旺盛，但病人不思饮食,护士应设法增进病人食欲,鼓励其多进食以满足机体需要量，给予高蛋白，高热量，高维生素易消化饮食，并要注意卫生，更主要的是昏迷病人需要鼻饲饮食,护士应慎独的作风,耐心喂食,保证饮食的质和量。l 4昏迷期的特殊护理
7、 (1) 基础护理：密切观察病情,注意体温，脉搏，血压，呼吸，意识变化与窒息的突然发生，注意脑水肿及早期脑疝症状,如头痛，呕吐，烦躁不安或嗜睡，昏迷，抽搐及呼吸改变等,病人烦躁不安时，应加床栏，避免坠床。按医嘱给镇静剂，适当约束，防止外伤。对于尿潴留或大、小便失禁的病人要加强皮肤护理,及时更换尿湿的衣裤及床单，保护眼睛，防止发生角膜炎，结膜炎等，每天用生理盐水冲洗干净后,滴0.25%氯霉素眼药水，涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用生理盐水纱条覆盖，以保护角膜。 l(2) 口腔，呼吸道护理： 昏迷患者的口经常紧闭,应认真做好口腔护理以保持清洁, 张口呼吸者用湿纱布盖于口鼻部，以吸入湿润的空气。有抽搐
8、者要防止咬破舌部, 于两齿之间置纱布缠绕的压舌板。口唇干裂涂以石蜡油,保持呼吸道畅通，防止肺部并发症,及时给氧,必要时给予吸痰,清除呼吸道分泌物。l(3) 防褥疮护理： 昏迷患者骶尾部长时间受压而缺血，红肿以至破溃。故应加强皮肤护理，经常翻身、拍背,防止长期固定体位，保持床单元干燥整洁,促进局部血液循环,必要是给予睡气垫床,避免褥疮的发生。l(4) 高热惊厥的护理： 持续高热可使代谢增快，组织耗氧量增加,而致脑缺氧,从而加重脑水肿,必须积极采取降温措施，如头枕冰袋,腹股沟等大血管处放置冰袋,降温同时又降低脑细胞耗氧量，注意皮肤颜色防止体温不升及冻伤，对39.5度以上者,用酒精或温水擦浴,给冷盐
9、水灌肠,半小时后测体温并记录,必要时可用药物降温,稳定在37.5-38左右可逐渐撤冰袋，惊厥时应及时给予止痉药物。大量出汗者,应及时更换衣服、被单,并注意保暖,避免直接吹风,防止受冻。l(5) 做好鼻饲护理： 为病人康复提供足够的营养物质,昏迷病人不能经口进食,均靠静脉及鼻饲补充机体所需，可给混合奶，鱼肉汤，水果汁等高营养流质饮食,鼻饲病人应该注意每次进食后,应注入少量温开水以冲洗胃管,避免食物残渣积存管腔中变质,导致胃肠炎或堵塞管腔,记录时间及饮食量,所需用物应保持清洁。l(6) 二便护理： 结脑病人80%以上便秘,部分病人尿失禁或尿潴留，故应认真询问,观察病人的二便情况，便秘或2-3d未大
10、便的要及时肛注开塞露,无效者清洁灌肠，以免通便不及时导致脑疝，尿失禁的要设法接尿,男病人可用避孕套连接输液管接尿,必要时留置导尿并做好留置导尿的护理。l5 颅内高压的护理： 结核性脑膜炎是脑膜慢性炎症,脑脊液呈渗出性改变,表现为颅内压升高表现为剧烈头痛，呕吐，呼吸暂停。l（1）细心观察病人： 观察病人头疼程度及持续时间,有无呕吐,呕吐是否为喷射性及呕吐物的性质,病人的呼吸情况,以及准确判断颅内升高程度,为降颅压治疗提供依据。l（2） 观察脱水剂的临床反应： 脱水是降低颅内压的主要措施,常用脱水剂有20%甘露醇，速尿，B-七叶皂甙钠，人体白蛋白等,应观察脱水前后病人头痛，呕物情况;脱水剂快慢对病
11、情的影响;脱水间隔时间的影响;严重颅内高压病人甘露醇与速尿间隔使用;肾功能不全应观察尿量变化,以防肾功能恶化。l（3） 侧脑室引流的护理： 首先做好侧脑室引流术前准备，术中护理，术后观察脑脊液颜色及每日脑脊液引流量，正确判断脑室内压力，观察脑室内压力与临床症状的关系;注意引流后的消毒，无菌处理。l（4） 激素的应用： 激素能减轻脑膜炎症,降低颅内压，在使用的同时观察其不良反应,防止应激性溃疡发生。l6有关给药的护理抗结核药物的护理： 由于抗结脑的治疗较一般抗结核治疗用的药量要大,而且疗程要长,加之患者机体抵抗力下降,感觉过敏,因此对药物的副反应增大，因此在给病人用药过程中一定要加强护理，加强巡
12、视,密切观察用药后反应。l（1）肝脏损害的护理： 抗结核药物大多对肝脏有损害作用（链霉素除外）患者常有肝区疼痛，食欲减退、恶心、腹胀、肝功能异常等临床表现,病人应每月复查肝功一次,如出现上述症状,应立即检查,并给予有效的保肝药物。l（2）中枢神经的反应的护理：结脑患者大剂量应用异烟肼,应密切观察精神变化,对原有精神失常或癫痫病人应慎重使用并适当加服镇静药物。l（3）对听神经损害的护理：链霉素、卡那霉素对听神经有损害作用, 可出现耳鸣、耳聋,有上述情况需立即停药观察。l（4）糖皮质激素刺激应用后可出现柯兴氏综合症、电解质紊乱、精神改变、血压改变、骨质疏松、消化道出血等副反应,应及时采取对应措施。
13、 除上述副反应外,抗结脑药物还有过敏反应、对血液系统的反应,如异烟肼可致粒细胞减少症 。l8 腰穿的护理： （1）术前护理：做好心理护理，术前应耐心向患者及家属介绍腰穿的目的及注意事项，使患者对治疗有所了解，消除紧张的情绪，能配合治疗。 （2）术中配合：患者取侧卧位，双手抱膝，头尽量靠近胸部，尽量露出椎间盘，以利腰穿，严格无菌操作，常规消毒皮肤，铺洞巾，备好胶布，配合医生腰穿术。 （3）穿刺过程中严密观察有无脑疝症状，一旦发现瞳孔散大，意识不清，呼吸深慢，应立即报告医生，并积极配合抢救，嘱患者去枕平卧位4-6小时，密切观查病情变化。由于腰穿次数多时间长，患者可出现双腿疼痛，麻木或腰部以下酸痛，
14、此时护理人员应安慰病人协助患者家属轻轻按摩双腿，鼓励患者增强战胜疾病的信心，保持敷料的干燥，防针眼处感染。 l 9康复护理：患者长期卧床易导致肢体废用性萎缩，应定时翻身，肢体按摩，卧床时可行十指交叉握手的自我辅助运动，还可根据病情指导病人合理使用针灸，理疗，推拿按摩等辅助治疗。颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍。运用简单的提问方式或利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式，根据病人的不同情况，选用不同的沟通方式，可利用身体语言，读唇语或相应的提示物，鼓励患者多用语言交流，锻炼患者的语言功能。 l10静脉输液护理： 患者需长期输液，要注意保护和合理使用血管，一般从远心端开始。甘
15、露醇是高渗性的脱水剂，若出现外渗可用热敷，必要时可用利多卡因加地塞米松封闭治疗。l11 、心理护理：病人被确诊患结核性脑膜炎后,在治疗期间易产生急躁、悲观情绪和敏感猜疑等心理，对周围的事物特别敏感,经常揣度别人尤其是医生护士谈话，他们格外关注自己身体的生理变化,十分重视各项化验检查，应注射什么针剂？应当服用什么药物？他们都想知道,尤其想掌握各项治疗的机理和效果，根据病人的这些心理活动特点,医护人员应耐心细致讲述结核病脑膜炎的病程规律,甚至宁肯把病程说得长一些,以便使他们安下心来积极治疗。 因为患者被隔离,与社会交往减少,因而护理此类病人时,密切的护患关系更为重要,使他们感受到医务人员是精神上的依靠。因此,医护人员的言行要使病人感到真诚!温暖!可信!可亲!可敬,医患之间形成深厚的情谊。当做某项处理时,注意讲清楚目的和意义,尽量消除病人的顾虑和猜疑。 12、出院后健康教育： 病人出院后继续抗结核治疗,疗程一般12月-18月,中途不能中断,药物种类和剂量应遵医嘱执行,定期随访,同时注意休息，加强营养,达到根治的目的。总之,结核性脑膜炎虽病情严重,只要积极治疗,加强护理,就能提高其根治率,减少后遗症。
