1、此PPT下载后可自行编辑修改医之为道大矣，医之为任重矣。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！一：疾病概念 高血压危象是一种心内科急症。通常指血压急剧升高（180/120mmHg），包括高血压急症和高血压亚急症。 高血压急症：伴有急性或亚急性的中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损害。 高血压亚急症：不伴有靶器官损害。 收缩压220 mm Hg和(或)舒张压140150 mm Hg，无论有无症状亦应视为高血压急症。 对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外时，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。3二：诊断急性重度血压升高患者的初步评估：对于绝大多数患者，下述评估需与治
2、疗同时进行。一、病史 既往高血压急症史 目前服用的抗高血压药、其他治疗药物以及滥用药物的 情况，如单胺如单胺氧化酶抑制剂、可卡因、安非他明等。血压控制情况。查找导致高血压危象的潜在病因。如：睡眠呼吸暂停慢性肾脏疾病或肾血管疾病 原发性醛固酮增多症 库欣综合症 嗜铬细胞瘤 主动脉狭窄 甲状腺或甲状旁腺疾病使用有升压作用的药物，如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂。大多数高血压亚急症患者患者存在服药依从性差或治疗药物剂量不足等情况。4 二、临床表现 高血压急症患者伴有靶器官损害，包括： 高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。 高血压脑病的表现：头痛，不同程度
3、的中枢神经系统抑制表现，甚至意识改变。 心功能不全表现：气短或呼吸困难，咳嗽，端坐呼吸，心率增快等。 肾功能衰竭的表现：少尿，无尿,水肿等。 高血压亚急症的临床表现：严重头痛、气短、鼻衄或焦虑等。5三、体格检查 测量双臂血压，对于肥胖患者应注意采用合适尺寸的袖带。检查四肢血管搏动。 听诊是否存在肾血管杂音。 心肺部听诊：注意心率、肺水肿的体征，例如肺部罗音、心音低钝、收缩期杂音或 奔马律。 注意神经系统的体征。检查眼底，以发现视乳头水肿、渗出、出血等异常改变。四、辅助检查: 血、尿常规、电介质、肝肾功能。 胸部X线：对呼吸困难者尤其重要。 心电图：对胸痛者尤其重要，可见左室电压增高、ST-T改
4、变。 超声心动图：评价左室功能和心肌肥厚、可见左室收缩/舒张功能失调。 其它心脏影像学检查：对于疑似主动脉夹层的患者，首选CT检查,也可行 经胸超声心动图检查或经食道超声心动图检查。 头颅CT：对出现神经系统表现的患者采用此项检查。6五：诊断要点：高血压急症和高血压亚急症的主要区别在于是否伴有靶器官损害，而不是血压的水平。区分高血压急症和高血压亚急症对有效治疗高血压危象非常重要。高血压急症：急性重度血压升高，伴有急性或进行性靶器官损害。心血管：急性左心衰竭伴肺水肿、急性心梗或不稳定性心绞痛、急性主动脉夹层。中枢神经系统：高血压脑病、颅内出血、惊厥。 其他：急性肾功能衰竭、子痫、嗜铬细胞瘤危象。
5、高血压亚急症：急性、重度血压升高，但不伴有急性终末器官损害。患者通常无或仅有极轻度的靶器官损害。包括：高血压 3级。 急进恶化性高血压 高血压伴视乳头水肿。进行性靶器官并发症 。 严重的围手术期高血压。7三、高血压危象的治疗原则 - -立即控制血压是终止进行性靶器官功能障碍的关键。高血压立即控制血压是终止进行性靶器官功能障碍的关键。高血压急症首选静脉用抗高血压药物，用药期间严密监测血压和心率急症首选静脉用抗高血压药物，用药期间严密监测血压和心率。静。静脉给药要选择作用迅速、可预测、易于控制、不良反应较少的药物，脉给药要选择作用迅速、可预测、易于控制、不良反应较少的药物，力求能在短时问内降低血压
6、，达到目标血压值。力求能在短时问内降低血压，达到目标血压值。 - -根据患者的疾病和用药史，选择用药要个体化、小剂量开始，根据患者的疾病和用药史，选择用药要个体化、小剂量开始，必要时必要时联合用药。联合用药。 - -静脉给药时，患者宜取卧位，以预防体位性低血压。静脉给药时，患者宜取卧位，以预防体位性低血压。8高血压急症的降压目标：-根据患者情况及合并靶器官损害情况，制定降压目标。-合并高血压脑病、卒中、肾衰者，1小时内使平均动脉血压下降不超过25%，2-6小时内，使血压下降到160100-110mmHg。-合并心梗不稳定性心绞痛、急性左心衰竭伴肺水肿、主动脉夹层者，尽快使血压下降至13080m
7、mHg。以下患者只有在血压极度升高时才给予立即降压：-高颅压颅内出血-急性蛛网膜下腔出血-急性脑梗死-不稳定性心绞痛-急性心梗降压过快会减少脏器的血流灌注，从而加重或诱发靶器官的功能障碍。高血压亚急症可采用口服短效降压药，在数小时内降压。9急诊抢救步骤急诊抢救步骤1、一般处理：高血压急症病人应立即进入抢救室（或收ICU）卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。2、病情需要时吸氧，密切注意神志改变。 3、监测生命体征：立即开放静脉通道，定时测量血压（必要时进行动脉内测压） 、心率和呼吸。4、评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利尿剂 。5 5、迅速将血压降至安全范围（160/100m
8、mHg左右），以缓解靶器官急性损害。 10四、药物治疗依据临床情况，选择下列药物单独或联合使用：1-血管扩张剂：如硝普钠、硝酸甘油、二氮嗪、双肼屈嗪、肼苯哒嗪。2-钙通道阻滞剂：如尼卡地平、地尔硫卓、硝苯地平、尼莫地平。3-周围-受体抑制剂：如酚妥拉明、乌拉地尔。4-周围、受体抑制剂：如艾司洛尔、拉贝洛尔。5-速效利尿剂：如呋塞米。6-血管紧张素转化酶抑制剂：如依那普利、卡托普利。7-中枢受体抑制剂：如可乐定。8-其他药物：如利血平、非诺多泮。常用降压药物：硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明。11 血管扩张剂硝普钠：直接扩张血管，对动、静脉作用均强，同时
9、降低心脏的前、后负荷。-适用于大多数的高血压急症，尤其是合并心衰的患者。-作用时间很短，起效很快，停止滴注12分钟后，血压即回升。-连续使用2448小时应做些氰化物测定。-颅内压增高或氮质血症，伴肾功能不全的患者慎用。硝酸甘油：兼有抗心绞痛及降压作用，适用于合并心肌缺血的患者。-剂量敏感性的个体差异大。-一般小剂量扩张静脉，大剂量扩张动脉。-有时会发生耐受。-颅内压增高、青光眼患者禁用。-未纠正的血容量过低者，尤其与扩血管药同用时需防体位性低血压的发生。-可能因减低前负荷和心输出量而影响患者代偿性的肾、脑血流灌注。肼苯哒嗪：-惊厥和子痫患者首选。-避免用于其他情况的高血压危象，因可导致连续12
10、小时的进行性血压下降，增加脑血流量。12 钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）尼卡地平：二氢吡啶类钙拮抗剂，通过抑制钙离子内流而发挥血管扩张作用。对血管平滑肌的作用比对心肌的作用强3万倍，其血管选择性明显高于其他钙拮抗剂。-扩张外周血管作用与硝苯地平相似，对冠脉的扩张比外周血管更强。心脏抑制作用是硝苯地平的110，对心肌及传导系统无抑制作用。-可用于急性血压升高伴基底动脉供血不足者。-对急性心功能不全者，二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量病人尤其适用。-也用于围手术期高血压。尼莫地平：二氢吡啶类钙拮抗剂，可通过血脑屏障，但降压作用弱。-多用于有明显脑血管痉挛的蛛网膜下腔出血患者。地尔
11、硫卓：非二氢吡啶类钙拮抗剂，除扩张血管平滑肌降压外，还能比较明显的扩张包括侧枝循环在内的大小冠状动脉。-对高血压、冠心病并发哮喘患者,肥厚型心肌病、流出道狭窄者为首选药物。-由于对心脏有抑制作用，应进行心电监测，不宜长期静脉用药。13 周围-受体抑制剂 酚妥拉明：为选择性1和2受体阻滞剂。对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。 由于对抗儿茶酚胺而致周围血管矿长，个别病人可出现心动过、速容量不足，甚至严重的体位性低血压。 乌拉地尔：主要阻断突出后1受体，使外周阻力下降，扩张血管；同时激活中枢5- 羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，虽然扩张血管但周围交感张力下降。 可维持心脑肾的血液
12、供应，改善心功能，治疗充血性心衰。 适用于除合并妊娠外的大多数高血压危象，如糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人。14 袢利尿剂-速尿（呋塞米） 迅速降低心脏前负荷，改善心衰症状，减轻肺水肿和脑水肿，特别适用于心、肾功能不全和高血压脑病的患者。 作用快（在30-60分钟内起效）而强，但超量应用时，降压作用不加强，不良反应反而加重。 少数患者可发生低血钾，尤其是老年人在气候炎热时过量应用强利尿剂易诱发失钾、失钠，造成血压骤降。15受体阻滞剂 适用于心绞痛，心梗后，快速性心律失常，充血性心衰，妊娠或围手术期高血压，伴交感神经活性增高（如心率增快、焦虑 、紧张）或甲亢。 -首选无内在拟交感
13、活性、对1-受体选择性较高或兼有受体阻滞作用的制剂， 如美托洛尔、比索洛尔、卡维他洛。 -受体阻滞剂是主动脉夹层的基本用药,除了在急性期使用，存活的患者应长期使用。 -受体阻滞剂可用于高血压急症合并冠脉综合征，即可减慢心率，又可降低血压，减少心肌需氧量。心肌需氧量。拉贝洛尔：是1受体阻滞剂及非选择性-受体阻滞剂。 -静注给药时主要作用于-受体，同时对-受体的阻滞作用可抵消-受体阻滞所致的反射性心动过速。 -适用于除急性心衰外的大多数高血压危象，伴肾功能减退者。 -可口服给药，用于高血压亚急症患者，12小时起效。 -有严重支气管哮喘者禁用。 -肝功能异常者，有症状的心动过缓、充血性心衰和心脏传导
14、阻滞者应慎用。艾司洛尔：心脏选择性的-受体阻滞剂，作用时间短。 -在降低动脉压的同时维持正常脑灌注压，不增加脑血流量，不增加颅内压。 -适用于主动脉夹层、高血压脑病、脑卒中和围手术期患者。16 中枢-受体抑制剂-可乐定是中枢交感抑制剂，具有中枢2-受体激动及非选择性中枢咪唑啉受体激动作用。静脉注射可乐定后数分钟，血压开始下降。口服给药30-60分钟起效。-通常与和-受体阻滞剂合用。由于有嗜睡等中枢抑制作用，急性卒中患者慎用，以免影响对神志的观察。-避免用于需要精神状态监测的患者。其他药物非诺多泮：多巴胺能拮抗剂，适用于大多数高血压危症。-可减低肾血流和钠的排出。17常用静脉注射用降压药的作用时
15、间 降 压 药 物 起 效 时 间 持 续 时 间 硝普钠 立即 12分钟 硝酸甘油 25分钟 510分钟 酚妥拉明 12分钟 1030分钟 尼卡地平 510分钟 14小时 艾司洛尔 12分钟 1020分钟 乌拉地尔 5分钟内 28小时 二氮嗪 1分钟 12小时 利血平 12小时 46小时18五、五、各种高血压各种高血压急症急症的处理的处理19高血压脑病给药开始一小时内将收缩压降低20-25%，不能大于50%，降压以防止脑出血。首选药物：硝普钠。备用药物：拉贝洛尔、二氮嗪、硝酸甘油、利血平，加用强效利尿剂。避免使用有中枢神经系统副作用的药物，如可乐定、甲基多巴，以及镇定剂。因可能影响临床判断。
16、脑出血 在脑出血急性期，收缩压210 mm Hg，舒张压110 rnrn Hg时方可考虑应用降压药物，首选： -受体阻滞剂+ 受体阻滞剂：拉贝洛尔(柳胺苄心定)；ACEI类：卡托普利等。但要避免血压下降幅度过大，一般降低至用药前血压2030%为宜。脑梗死 因为这些患者的颅内压增高、小动脉收缩、脑血流量减少，此时降压治疗、特别是降压过度时，可导致脑灌注不足，加重脑梗死，因此一般不主张采用积极的降压治疗，当舒张压130 mm Hg时，方可小心地将血压降至110mm Hg 。一般选用：静脉滴注硝普钠、尼卡地平、酚妥拉明等。通常选择硝普钠。20 急性主动脉夹层 一旦怀疑主动脉夹层，应立即静脉给予抗高血
17、压药物迅速降压，使血压降至维持重要生命器官的最低水平：110-10060-70mmHg，心率控制在60次分左右。 首选药物：硝普钠或钙通道阻滞剂+-受体阻滞剂或乌拉地尔+拉贝洛尔。 备用药物：利尿剂 辅助用药：吗啡等对症治疗药物。 在静脉用药的同时加用口服降压药物。 避免应用增加心脏排血量的药物，如二氮嗪，肼苯哒嗪。 监测并发症表现；血压、尿量、意识、精神状态和神经系统体征。 请心血管外科会诊，必要时实施紧急手术。21高血压急症伴心血管事件血压的目标值是使其收缩压下降1015。如心肌缺血、心肌梗死、肺水肿等情况时常伴血压骤升，可导致左室壁张力增加，左室舒张末容积增加，射血分数降低，同时心肌耗氧
18、量增加。此时宜首选硝酸甘油和(或)硝普钠，以迅速降低血压，降低心肌耗氧，改善心内膜下缺血，改善心功能。此外，一受体阻滞剂与上述药物有协同降压并能降低心肌氧耗作用。合并急性左心衰竭时予强心、利尿同时选用硝普钠效果更佳，心力衰竭亦常在血压被控制的同时得到控制。对于冠心病合并心肌梗死或心肌缺血者，及时开通冠状动脉病变血管亦非常重要。22 高血压急症伴有肾损害 继发性高血压最多见的是肾实质性高血压。此类大多数高血压急症患者就诊时有肾功能减退，尿中出现蛋白、红细胞，血尿素氮和肌酐升高，都具有诊断意义。 其肾脏病理改变主要是肾增生性动脉硬化和进行性肾小球失去功能或动脉纤维样坏死。出现高血压急症如不及时治疗
19、，患者迅速死于脑损害，更多患者死于肾衰竭。 降压药物可选择：呋塞米、盐酸乌拉地尔、硝酸甘油或异山梨醇酯、尼卡地平、拉贝洛尔。高血压急症伴肾损害要在112 h内使平均动脉压下降1025，平均动脉压在第1小时下降10，后面的第23小时下降1015。23 高血压急症伴妊娠高危征 妊娠时出现高血压，当血压160110 mmHg、蛋白尿300 mg/24 h时会出现尿量减少、体重增加、水肿或头痛等症状。尤其是头痛应引起重视，提示可能发生子痫，危险性较大，因此孕妇血压160(105110)mmHg就应住院密切观察病情的发展。若患者发生子痫，应积极静脉用药，同时给予镇静剂或中枢神经抑制剂，患者应绝对卧床休息，避免激惹而再度发生子痫。 治疗用药：拉贝洛尔间断静脉注射；尼卡地平，临时用于先兆子痫有良效；乌拉地尔或硝酸酯安全、有效。应用硫酸镁抗惊厥效果较好。治疗用药时禁用ACEI(ARB)，因为这类药可以造成新生儿肾衰竭和低血压的可能，并增加孕妇围生期病死率。怀孕期问高血压急症的处理应非常谨慎和小心。高血压急症伴妊娠高危征的目标血压：舒张压90100 rnrn Hg。24
