1、高血压与靶器官损害高血压与靶器官损害主要内容n高血压靶器官及高血压靶器官及靶器官损害的概念靶器官损害的概念n高血压危害的高血压危害的临床情况临床情况n高血压高血压靶器官损害的表现靶器官损害的表现n高血压靶器官高血压靶器官损害的临床评估损害的临床评估n高血压高血压靶器官的保护靶器官的保护第一部分n高血压靶器官及高血压靶器官及靶器官损害的概念靶器官损害的概念n高血压危害的临床情况高血压危害的临床情况n高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护高血压靶器官的保护基本知识高血压的本质高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的：
2、血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动动脉病变脉病变高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等高血压靶器官高血压靶器官：血管和器官的缺血和缺氧，心、：血管和器官的缺血和缺氧，心、脑、肾、血管、眼底等靶器官损害脑、肾、血管、眼底等靶器官损害高血压靶器官高血压靶器官损害高血压高血压靶器官损害（靶器官损害（Target Organ DamageTarget Organ Damage， TODTOD）：在持
3、续高血压过程中出现的心、脑、：在持续高血压过程中出现的心、脑、肾等肾等靶器官的功能性和结构性改变靶器官的功能性和结构性改变高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程中，亚临床（中，亚临床（subclinicalsubclinical）靶器官损害是极靶器官损害是极其重要的其重要的中间环节中间环节后果（临床情况）后果（临床情况）：临床上导致相应的临床：临床上导致相应的临床症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹层、脑卒中和肾功能衰竭等夹层、脑卒中和肾功能衰竭等 冠心病、心衰 高血压脑卒中外周血管病死亡残疾 中游中游 下游下游靶
4、器官损害靶器官损害吸烟年龄、性别血HCY异常高血压发生发展的前因后果早发家族史血脂异常腹型肥胖上游上游肾功能衰竭主动脉夹层血糖异常第二部分n高血压靶器官及靶器官损害的概念高血压靶器官及靶器官损害的概念n高血压危害的高血压危害的临床情况临床情况n高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护高血压靶器官的保护高血压的主要危害n直接危害（血压瞬时很高）直接危害（血压瞬时很高）n发展为高血压危象发展为高血压危象n间接危害（血压持续升高）间接危害（血压持续升高）n损害心、脑、肾、损害心、脑、肾、n眼底、血管等眼底、血管等高血压的临
5、床情况心肌梗死左心室肥厚心力衰竭终末期肾病中风视网膜出血失明主动脉夹层1、冠心病心肌梗死心肌梗死 2、心脏心力衰竭3 3、脑卒中、脑卒中 缺血性卒中以色列总理沙龙以色列总理沙龙严顺开严顺开德德玛4、主动脉夹层5、高血压眼底损害高血压眼底病变：高血压眼底病变： I I 级级 视网膜动脉变细，视网膜动脉变细， 反光增强反光增强II II 级级 动脉狭窄，动静脉动脉狭窄，动静脉 交叉压迫交叉压迫IIIIII级级 眼底出血，棉絮状眼底出血，棉絮状 渗出渗出IV IV 级级 视神经乳头水肿视神经乳头水肿I期II期IV期III期6、肾功能衰竭7、外周血管病变 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死第三部分n高血压靶器
6、官及靶器官损害的概念高血压靶器官及靶器官损害的概念n高血压危害的临床情况高血压危害的临床情况n高血压高血压靶器官损害的表现靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护高血压靶器官的保护一、左心室肥厚(LVH, Left ventricular (LVH, Left ventricular hypertrophy) hypertrophy) 表现为左心室壁厚度的增表现为左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔加，伴有或不伴有左心腔的扩大的扩大1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599.n最早、最常见的心脏并发症最早、最常见的心
7、脏并发症n“血压的血压的HbA1c”HbA1c”，LVHLVH反映反映高高血压的持续时间及严血压的持续时间及严重程度重程度n受血压水平、肥胖、性别影响受血压水平、肥胖、性别影响n随年龄增长而增加（小于随年龄增长而增加（小于3030岁发生率岁发生率6%6%，大于，大于7070岁岁发生率发生率43%43%）n40406060的高血压患者都合并有左心室肥厚的高血压患者都合并有左心室肥厚左心室肥厚的特点 高血压患者左心室肥厚的发生率高一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示： 42.8%42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚的中国高血压患者伴有左心室肥厚1. WANG SX, et
8、 al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.LVH发生发展的机制n心肌对后负荷增加的代偿反应心肌对后负荷增加的代偿反应n高血压时内分泌、代谢因素高血压时内分泌、代谢因素RAASRAASn心肌细胞体积增大和间质增生心肌细胞体积增大和间质增生n左心室体积和重量增加左心室体积和重量增加LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月结果
9、：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)组间P=0.02组间P=0.04LVHLVH是脑血管疾病的独立预测因素是脑血管疾病的独立预测因素一项纳入一项纳入23632363例无心血管疾病的初治高血压患者随访例无心血管疾病的初治高血压患者随访1414年，检测年，检测LVHLVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示：与脑血管疾病间关系的研究结果显示：1. Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.脑血管事件累积发
10、生率，脑血管事件累积发生率，% %随访时间，年随访时间，年随访时间，年随访时间，年脑血管事件发生率脑血管事件发生率, , x 100 x 100患者年患者年二、颈动脉IMT和粥样斑块n颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度（intima-media thicknessintima-media thickness，IMTIMT）0.9mm0.9mmn动脉超声显示有粥样硬化性斑块动脉超声显示有粥样硬化性斑块n形成：颈动脉壁含大量弹性蛋白和胶原，对血压变化敏感，血压升高血压升高时导致血管内皮舒张因子减少，形态学表现为颈动脉内膜颈动脉内膜- -中层增厚中层增厚0.9mm颈动脉内膜正常厚度为0.1mm0.
11、5mm动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维增生，致胶原纤维增生，致使血管内膜增厚使血管内膜增厚中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加n研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周血管硬化性疾病明显相关颈动脉内膜中层增厚粥样斑块n颈动脉颈动脉内膜内膜- -中层增厚是中层增厚是动脉粥样动脉粥样硬化的硬化的早期表现早期表现n颈动脉颈动脉粥样斑块形成粥样斑块形成IMT1.5mmIMT1.5mm局部厚度增加局部厚度增加0.5mm0.5mm局部厚度增加其颈动脉局部厚度增加其颈动脉IMTIMT的的50%50%n可造成可造成动脉狭窄动脉狭窄( (从沉默到爆从沉默到爆发发
12、) )正常正常心肌梗死心肌梗死心血管死亡心血管死亡 全身动脉粥样硬化 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.TIA心绞痛脑卒中心肌梗死外周动脉疾病: 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死肾动脉狭窄 颈颈动动脉脉狭狭窄窄之之影影像像大大脑脑供供血血解解剖剖示示意意图图脑梗死和脑出血视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增强、交叉压迫及动静脉比例降低，视网膜增强、交叉压迫及动静脉比例降低，视网膜发生出血、渗出、视乳头水肿等发生出血、渗出、视乳头水肿等通常将高血压眼底改变分为通常将高血压
13、眼底改变分为4 4级级研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生率为生率为5 51515随着降压药物治疗而下降随着降压药物治疗而下降眼底病变 n颈动脉股动脉脉搏波传导速度（颈动脉股动脉脉搏波传导速度（PWVPWV）12m12ms sn踝臂血压指数（踝臂血压指数（ABIABI）0.90.9心心脏脏每次向大每次向大动动脉搏出約脉搏出約70mL70mL血液血液从心搏出的血液作从心搏出的血液作为为波波动动向末梢向末梢传传播播这这种波种波动动叫脉搏波叫脉搏波脉搏波在脉搏波在动动脉的脉的传导传导速度叫速度叫脉搏波脉搏波传导传导速速度（度（PWVPWV）四、肾损害n肌酐水
14、平升高男性男性1 11515133mol/L133mol/L（1 1.3.31.5 mg/dl1.5 mg/dl）女性女性10107 7124mol/L124mol/L（1 1.2.21.4 mg/dl1.4 mg/dl）n估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（eGFReGFR） 60 ml/min6045-5930-4415-2938mmRaVL1.1mV qCornellCornell电压电压QRSQRS间期乘间期乘积积 2440mm2440mm msmsq改良改良Sokolow-Lyon指数最大最大S S波最大波最大R R波波3.5mvLVH的超声心动图诊断超声心动图超声心动图LVMI
15、（左心室质量指数）：超声心动图的诊断左心室肥厚优于心电图男性125g/m2女性120g/m22. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.多排多排CT专科检查：心脏磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA），冠状动脉计算机断层扫描（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等二、动脉血管n血管超声血管超声：颈动脉内膜中层厚度（：颈动脉内膜中层厚度（IMTIMT）和粥样斑块）和粥样斑块n四肢血压四肢血压脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWVPWV）增快是增快是CVDCVD的独立预测因素的独立预测因素踝踝/ /臂血压指数（臂血压指数（ABIA
16、BI）筛查外周动脉疾病，评估筛查外周动脉疾病，评估CVDCVD动脉影像学检查方法的选择和应用n血管血管Duplex 彩超彩超n血管血管CTA n血管血管MRAn血管血管DSA 四肢血压进一步专科检查n常规眼底镜检查常规眼底镜检查 高血压眼底改变，高分辨率眼底成像n头颅头颅MRAMRA或或CTA CTA 发现脑血管狭窄、钙化和斑块病变n经颅多普勒超声（TCD） 脑血管痉挛、狭窄或闭塞n肾动脉、下肢动脉CTA或造影三、肾脏n血清肌酐水平血清肌酐水平n估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（GFRGFR）n微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAEUAE）血清肌酐eGFRn血
17、肌酐水平血肌酐水平男性男性115-133mol115-133moll l（1.3-1.5mg1.3-1.5mgdldl）女性女性107-124mol107-124moll l（1.2-1.4mg1.2-1.4mgdldl）nGFRGFR肌酐清除率简易公式：（肌酐清除率简易公式：（140-140-年龄）年龄）* *公斤体重公斤体重* *88.4/88.4/肌酐微摩尔肌酐微摩尔* *7272（男）（男）* *8484（女）（女） （正常值：正常值：80-120 ml/min80-120 ml/min）nMDRDMDRD公式公式：eGFReGFR(ml/min/1.73m2)= 186(ml/min
18、/1.73m2)= 186* *SCrSCr(mg/dl) (mg/dl) -1.154-1.154* *年龄年龄-0.203-0.203* *(0.742(0.742女性女性) ) （1mg/dl=88.4umol/l1mg/dl=88.4umol/l） 采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测UACRUACR，首选方法，首选方法 留留24h24h尿样，尿白蛋白量为尿样，尿白蛋白量为30mg-300mg/24h30mg-300mg/24h则诊为则诊为MAUMAU 通常以通常以3 3个月内个月内2 23 3次测定为基础次测定为基础MAU的检测方法的检测方法第五部分n高血
19、压靶器官及靶器官损害的概念高血压靶器官及靶器官损害的概念n高血压危害的临床情况高血压危害的临床情况n高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压高血压靶器官的保护靶器官的保护1、全面控制危险因素n控制心血管危险因素控制心血管危险因素n尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等 2、降压nCVD事件和CKD与血压的水平呈正相关n高血压长期研究表明：有效降压是预防靶器官损害和心血管疾病发生、发展的关键n降压能明显降低脑卒中、心力衰竭等临床事件的发生率和死亡率 血压水平与LVH的发生率相关左心室肥厚左心室肥厚左室
20、舒张功能障碍左室舒张功能障碍发生率，发生率，% %收缩压收缩压, , mmHgmmHg舒张压舒张压, , mmHgmmHg1. Zhang Y, et al. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:86.LVH逆转与血压的降低密切相关LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013 年E
21、SH/ESC 指南控制血压可以延缓肾功能恶化控制血压可以延缓肾功能恶化KEEP研究结果显示：n经性别和年龄校正后的SBP与ESRD的风险比Peralta CA, et al. Arch Intern Med. 2012;172(1):41-47.控制血压可以延缓肾功能恶化控制血压可以延缓肾功能恶化KEEP研究结果显示：n更高的血压与ESRD发生率相关Peralta CA, et al. Arch Intern Med. 2012;172(1):41-47.3、选择降压药物n选择有充分循证医学证据的药物n充分对心、脑、肾等靶器官进行保护（1）、LVH的高血压患者 nLVHLVH是临床前心血管疾病
22、的重要表现是临床前心血管疾病的重要表现nLVHLVH是高血压患者发生心肌梗死、脑卒中和心血是高血压患者发生心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的预测因子管死亡的预测因子nLVHLVH患者心血管事件发生率升高患者心血管事件发生率升高2 24 4倍倍n逆转逆转LVHLVH能显著改善患者的预后能显著改善患者的预后Devereux et al Circulation 2004;110:14561462.血管紧张素II在LVH发生中的作用局部局部循环循环血管收缩血管收缩高血压高血压肌细胞肥大肌细胞肥大纤维化纤维化心肌重塑心肌重塑血管紧张素血管紧张素II左心室肥厚左心室肥厚1. Gosse P. J Int Me
23、d Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A. ARB类药物彻底阻断RAS系统血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素血管紧张素IIII肾素ACEATAT2 2受体受体ATAT1 1受体受体非ACE途径(如靡酶)非肾素途径(如PA)逆转LVH有效降低心血管事件纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显示：LVH LVH 逆转逆转/ /持续正常左心室质量与持续持续正常左心室质量与持续LVH/LVHLVH/LVH进展相比，进展相比， 校正后总的心血管事件校正后总的心血管事件风险降低风险降低46%, P0.0546%, P0.051. Pierdomenico
24、SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.总体心血管事件逆转LVH有效预防卒中的风险一项纳入880例先前无心血管疾病的初治高血压患者，随访3.5年，旨在检测LVH改变与卒中危险的关系的研究结果显示：A=A=无无LVHLVHB= LVHB= LVH逆转逆转C= C= 无无LVHLVH逆转逆转D=D= LVHLVH新进展新进展无事件生存率，无事件生存率，% %事件发生率事件发生率 ( (每每100100 患者患者- -年年) )发生首次脑血管事件的时间发生首次脑血管事件的时间, , 年年组别组别1. Verdecchia P, et al. Am J
25、Hypertens. 2006;19:493-499.ARBARB类药物可以最大程度逆转类药物可以最大程度逆转LVHLVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05 vs 阻滞剂ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂 指南一致推荐指南一致推荐ARBARB用于用于高血压伴高血压伴LVHLVH患者的治疗患者
26、的治疗2010 2010 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2013ESH/ESC2013ESH/ESC高血压指南高血压指南（2）、动脉硬化的药物治疗n他汀类药物，调脂、保护内皮、抗炎他汀类药物，调脂、保护内皮、抗炎n阿司匹林，抗血小板聚集、粘附，预防血栓阿司匹林，抗血小板聚集、粘附，预防血栓n中药，银杏叶中药，银杏叶其他治疗其他治疗高血压指南推荐高血压指南推荐ACEI/ARBACEI/ARB是微量白蛋白尿、是微量白蛋白尿、肾功能不全、肾功能不全、ESRD/ESRD/蛋白尿蛋白尿首选的降压药物首选的降压药物 （3）、肾损害的高血压患者Journal of Hypertension 2007,
27、 25:17511762ARB是降压、降蛋白尿和靶器官保护的首选K/DOQI CKD高血压指南高血压指南2004中国高血压防治指南中国高血压防治指南2011KDIGO CKD高血压指南高血压指南2012Kidney inter Suppl. 2(5):337-414. 2. Am J Kidney Dis. 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.ARB可显著降低ESRD危险 研究结果显示：氯沙坦显著降低高血压伴2型糖尿病ESRD的发生率安慰剂氯沙坦月月ESRD发生率（%）012243648010
28、2030安慰剂 762 715 610 34742 氯沙坦 751 714 625 37569RENAAL：降低肾功能各个阶段蛋白尿血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亚+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿水平变化(%)总结n“正确认识正确认识”高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害n“准确评估准确评估”高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害n“积极干预积极干预”高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害n“延缓发展延缓发展”至高血压的临床阶段至高血压的临床阶段控制血压减少并发症心心动脉动脉肾肾谢谢！谢谢！新春快乐新春快乐 !
