1、黄疸的诊断和治疗黄疸的诊断和治疗内内 容容 3.3.黄疸的分类与发生机制黄疸的分类与发生机制2.2.胆红素在肝脏中的代谢胆红素在肝脏中的代谢 4.4.黄疸的实验室检查黄疸的实验室检查 5.5.黄疸诊断及鉴别诊断黄疸诊断及鉴别诊断6.6.黄疸的治疗黄疸的治疗 定义：指由于胆红素代谢障 碍,使血清中胆红素含量增 高,并伴有皮肤、黏膜和巩 膜发黄的症状和体征黄黄 疸疸 Jaundice体征的影响因素体征的影响因素 血清中胆红素的浓度血清中胆红素的浓度正常人：正常人： 34.2 mol/L二、胆红素的代谢二、胆红素的代谢1 1、胆红素的来源、胆红素的来源衰老红细胞衰老红细胞网状内皮系统分解网状内皮系统
2、分解血红蛋白血红蛋白( (血红素血红素) )胆绿素胆绿素 胆红素胆红素bilirubin血红素血红素加氧酶加氧酶胆绿素胆绿素还原酶还原酶2 2、胆红素在血液中的转运、胆红素在血液中的转运血浆血浆胆红素胆红素白蛋白白蛋白血管血管与血清中的白蛋白结合与血清中的白蛋白结合, ,形成胆红素形成胆红素- -白蛋白复合物白蛋白复合物 Alb胆胆红红素素白蛋白白蛋白胆红素胆红素-+3 3、胆红素在肝内的代谢、胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官胆红素胆红素-白蛋白白蛋白4、胆红素在肠管中的变化、胆红素在肠管中的变化5、两种胆红素的比较、两种胆红素的比
3、较 非结合胆红素非结合胆红素 结合胆红素结合胆红素脂溶性，不溶于水，不能脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出从尿中排出血中与白蛋白结合而运输血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合肝中与葡萄糖醛酸结合 不易与重氮试剂反应不易与重氮试剂反应 易与重氮试剂反应易与重氮试剂反应三、分类与发生机制三、分类与发生机制Classification and Pathogenesis1、黄疸的分类：依发生部位、性质、黄疸的分类：依发生部位、性质 2 2、黄疸分类：依胆红素类型、黄疸分类：依胆红素类型 （1）主要为非结合胆红素增高症 生成过多 - 溶血 - 无效的红细胞生成
4、的 肝细胞的摄取功能受损 - Gilbert综合征（I型） - 某些药物（如胆囊造影剂） 胆红素结合功能受损葡萄糖醛酸转移酶活性降低 - Gilbert综合征（型） - Crigler-Najjar综合征葡萄糖醛酸转移未成熟 - 新生儿及早产儿的生理性黄疸葡萄糖醛酸转移酶受抑制 - 暂时性家族性新生儿高胆红素血症 - 母乳性黄疸 （2）主要为结合胆红素增高症 肝排泄功能受损（肝内缺陷） - 家族性或遗传性 - 慢性特发性黄疸（Dubin、Rotor综合征） - 良性复发性肝内胆汁淤积症 - 妊娠期胆汁淤积性黄疸 - 获得性异常 - 病毒性肝内胆汁淤积症 - 药物性肝内胆汁淤积症 肝外胆道阻塞（
5、结石、肿瘤、狭窄等）（3）非结合胆红素和结合胆红素双相增高 病毒性肝炎 3 3、黄疸的发生机制、黄疸的发生机制非结合胆红素非结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原(1)(1)溶血性黄疸的发病机制溶血性黄疸的发病机制特点特点血液血液总胆红素总胆红素非结合胆红素非结合胆红素尿液尿液尿胆原尿胆原粪便粪便粪胆原粪胆原非结合胆红素非结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原(2)(2)阻塞性黄疸的发病机制阻塞性黄疸的发病机制( (肝外肝外) )特点特点血液血液总胆红素总胆红素结合胆红素结合胆红素尿液尿液尿胆红素尿胆红素粪便粪便粪胆原粪胆原尿胆红素尿胆红素衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏血红蛋白血红蛋白“旁路
6、性旁路性”胆红素胆红素非衰老红细胞来源非衰老红细胞来源与血浆白与血浆白 蛋白结合蛋白结合肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白分离小胆管小胆管总胆管总胆管肠道原胆元肠道原胆元正常或减少正常或减少体循环体循环尿胆素尿胆素胆红素阳性胆红素阳性大便色可变浅大便色可变浅Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高尔基体高尔基体微粒体内多种酶微粒体内多种酶UDGT毛细胆管毛细胆管酯化胆红素酯化胆红素肾脏尿胆元肾脏尿胆元正常或减少正常或减少胆红素增加胆红素增加尿胆元尿胆元光面内质网光面内质网 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸( (肝内肝内) )破损破损尿胆原尿胆原非结合胆红素非结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原(3)(3)肝细胞
7、性黄疸的发病机制肝细胞性黄疸的发病机制特点特点尿液尿液尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原粪便粪便粪胆原粪胆原 尿胆红素尿胆红素血液血液总胆红素总胆红素非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素1 1、黄疸实验室检查的方法黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查血、尿常规的检查有无有无黄疸黄疸确定确定类型类型确定确定类型类型（1 1）血清胆红素的测定血清胆红素的测定结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素偶氮胆红素偶氮胆红素B加速剂加速剂偶氮胆红素偶氮胆红素A直接胆红素直接胆红素(CB)总胆红素总胆红素(STB)间接胆红素间接胆红素胆红
8、素测定的意义胆红素测定的意义u 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸? ?（2 2）血清肝酶谱的检测血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映肝细胞损害反映胆汁淤积反映胆汁淤积肝细胞肝细胞胆管上皮细胞胆管上皮细胞碱性磷酸碱性磷酸酶酶(ALP)谷氨酰基转谷氨酰基转移酶移酶(GGT)丙氨酸氨基丙氨酸氨基转移酶转移酶(ALT)门冬氨酸氨基门冬氨酸氨基转移酶转移酶(AST)（3 3）血液常规检验）血液常规检验（Routine Blood TestRoutine Blood Test）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫 血细胞分析仪血涂片镜检血细胞分析仪血涂片镜
9、检u血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断尿液成份分析尿液成份分析 （Urinalysis）尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原尿胆红素尿胆红素 u尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断(4)(4)黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断 项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原血红蛋白血红蛋白影像学检查影像学检查（Imaging TestI
10、maging Test）B B 超超 检检 查查CT CT 扫扫 描描 磁共振成像磁共振成像 胆管造影胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 肝穿刺活检肝穿刺活检 （Liver BiopsyLiver Biopsy） 确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 五、黄疸的诊断及鉴别诊断五、黄疸的诊断及鉴别诊断1 1、黄疸病人的诊断途径、黄疸病人的诊断途径（1 1）病）病 史史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家庭史 用药史 输血及手术史输血及手术史 临床症状临床症状 发热与寒战发热与寒战 消化道症状消化道症状 腹痛腹痛 皮
11、肤瘙痒皮肤瘙痒 （2 2）体格检查）体格检查灰色或白色粪便 、尿液颜色黄疸：色调、持续时间、深度肝脾肿大、胆囊肿大淋巴结肿大 腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育心动过缓（阻塞性黄疸）（3 3）实验室检查）实验室检查 血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原时间 血清乙型肝炎病原等 免疫球蛋白和自身抗体、BSP试验 X线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查病史，体检，病史，体检，实验室常规检查实验室常规检查碱性磷酸酶或碱性磷酸酶或转氨酶异常？转氨酶异常？胆道梗阻的胆道梗阻的临床可能性临床可能性超声（或超声（或CT扫描）异常扫描）异常检
12、查溶血，遗传检查溶血，遗传性高胆固醇血症性高胆固醇血症特定肝病的特定肝病的生化检查生化检查观察，考虑观察，考虑肝活检肝活检MRCP、ERCP或或PTC治疗干预治疗干预是是小小 胆管胆管不扩张不扩张胆管胆管扩张扩张胆道梗阻胆道梗阻无胆道梗阻无胆道梗阻无无否否2 2、鉴别诊断、鉴别诊断（1）肝细胞性黄疸主要特点 病史：肝炎接触史、输血史、损肝药物史、酗酒史乏力、消化道症状明显，黄疸轻重不一 体检: 肝大压痛，质地变化慢肝体征、腹水、可有脾大 实验室检查- 血清胆红素升高（结合、非结合均高)- 尿胆红素阳性、尿胆原常增加- 肝功损害（ALT、白蛋白异常）- 凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应 用而
13、恢复正常- 病毒标记物、AFP、自身免疫性抗体（+） B超等异常（2）溶血性黄疸主要特点（3）梗阻性黄疸的主要特点（肝外） （4）胆汁淤积性肝病的主要特点（肝内） 病史 厌食、肌痛等病毒感染前驱症状，皮肤瘙痒已知感染接触史接受血制品，静脉吸毒，服用损肝药家族性黄疸史、妊娠 体检腹水慢肝征象（腹壁静脉、男子乳腺增大等）扑翼样震颤、脑病 实验室检查- 血清结合胆红素增高为主- 尿胆红素阳性- 其他肝功能正常- 血液化验提示特定肝病（溴磺酞钠试验 有潴留，Dubin-Johnson综合征肝细胞 有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影）各种黄疸的常见临床特征各种黄疸的常见临床特征面色苍白面色苍白身体乏力身体乏
14、力头昏头昏发烧、疲乏、食欲减退发烧、疲乏、食欲减退腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深l 卧床休息，低脂、低糖、清淡易卧床休息，低脂、低糖、清淡易 消化饮食，补充脂溶性维生素等消化饮食，补充脂溶性维生素等l 瘙痒严重者可适当用药止痒瘙痒严重者可适当用药止痒 消胆胺消胆胺 2 2 5g5g，3 3次次/d/d 扑尔敏扑尔敏 4 4 8mg8mg，3 3次次/d/d1 1、一般对症治疗、一般对症治疗2 2、退黄药物、退黄药物 （1 1）中药）中药 l 茵栀黄、岩黄连注射液等有一定退黄作用茵栀黄、岩黄连注射液等有一定退黄作用l 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善复方丹参注射液、川芎
15、注射液等通过改善 肝脏微循环起辅助退黄作用肝脏微循环起辅助退黄作用l 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤 积性肝病有一定退黄作用积性肝病有一定退黄作用l 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈等片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈等三七、大黄、茵陈、赤芍、蒲公英 保留灌肠 一次/天l 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 NaNa-K-K-ATP-ATP酶的活性酶的活性l 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化红素的酯化l 常用量为常用量为303060mg60mg，3 3次次/d/d（2 2）改善酶活性药物苯
16、巴比妥）改善酶活性药物苯巴比妥l 在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性 内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与 内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体 使之对肝细胞的损害减少使之对肝细胞的损害减少l 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌 功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡 治疗剂量一般为每日治疗剂量一般为每日131315mg/kg15mg/kg（3 3）保肝利胆药物：熊去氧胆酸）保肝利胆药物：熊去氧胆酸
17、(UDCA) (UDCA) l 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂要作用。膜磷脂SAMeSAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜依赖性甲基化可恢复肝细胞膜 结构的流动性和结构的流动性和NaNa-K-K-ATP-ATP酶活性酶活性l 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用l 肝病时内源性肝病时内源性SAMeSAMe合成合成，导致谷胱甘肽减少或耗，导致谷胱甘肽减少或耗 竭。故补充外源性竭。故补充外源性SAMeSAMe对肝内胆汁淤积有防治作用对肝内胆汁淤积有防治作用l 常用剂量：常用剂量：1 1 1.5
18、g/d1.5g/d，静滴或分次肌注，静滴或分次肌注 （4 4）S-S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(SAMe)(SAMe) 与其它退黄药对比与其它退黄药对比TB(mol/L)TB(mol/L)的变化的变化组别例数组别例数 治疗前治疗前 治疗治疗2 2周周 治疗治疗4 4周周 ( (每日降幅每日降幅) () (每日降幅每日降幅) )瑞瑞 甘甘 组组 36 239.136 239.1118.4 166.9118.4 166.9115.8 118.3115.8 118.341.541.5 (5.2 (5.28.1)# (4.38.1)# (4.35.1)#5.1)#思美泰组思美泰组 36 243.236 2
19、43.2126.6 160.9126.6 160.9112.6 123.5112.6 123.546.946.9 (5.9 (5.98.8)# (4.38.8)# (4.35.6)#5.6)#门门 冬冬 组组 36 231.436 231.4131.5131.5205.2205.2161.5 172.0161.5 172.0106.5106.5 (1.9 (1.910.2) (2.110.2) (2.18.3)8.3)#与门冬氨酸钾镁组相比较，相差非常显著，与门冬氨酸钾镁组相比较，相差非常显著，P0.01P0.01。 l 去氢胆酸去氢胆酸l 利胆醇利胆醇( (苯丙醇苯丙醇) )l 利胆酚利胆酚
20、( (柳胺酚柳胺酚) )l 胆通胆通( (羟甲香豆素羟甲香豆素) )l 胆维他胆维他（5）促进胆汁分泌药物）促进胆汁分泌药物l 具有抑制免疫、消炎、利胆作用具有抑制免疫、消炎、利胆作用l 常用剂量为强的松常用剂量为强的松30mg/d,30mg/d,以后逐渐减量以后逐渐减量 或地塞米松或地塞米松5 510mg10mg，加入糖水中静点，加入糖水中静点 3-53-5天后递减天后递减（6 6）免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素）免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素激素的适应证激素的适应证 自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤胆型肝炎 急性重型肝炎使用激素的缺点使用激素的缺点 促进病毒复制 诱发出血 诱发感染激素
21、治疗无效的原因激素治疗无效的原因 激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死 激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆 激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆 甲氨喋呤：具有免疫抑制和消炎作用对于自身 免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效 环孢素：用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病 （7）其他免疫抑制、消炎利胆药物）其他免疫抑制、消炎利胆药物 对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用 改善肝脏微循环，增加肝脏血供 抑制肝脏中枯否细胞生成TNF和IL-1 抑制肝纤维化的胶原基因表达用量PGE1 0.10.2mg加入糖水中缓慢静点（8 8）改善微循环药物：）改善微循环药物：PGE1PGE1 （9 9）人工肝）人工肝 血浆置换联合树脂吸附胆红素血浆灌 流器治疗高胆红素血症，有一定效果 （1010）抗病毒）抗病毒 慢性HBV感染还要配合积极抗病毒治疗结结 论论 黄疸的发病机制尚未完全阐明 诊断难度不大 治疗：主要针对病因，其次可 用腺苷蛋氨酸、 UDCA等
