1、2022-4-161美国医疗保健系统与管理保健美国医疗保健系统与管理保健US Health Care System and Managed Care田磊 TianLei中国药科大学 国际医药商学院 China Pharmaceutical UniversitySchool of International Pharmaceutical Business医疗保险模式 国家医疗保险英国 社会医疗保险德国 商业医疗保险美国 储蓄医疗保险新加坡2022-4-162商业医疗保险美国 历史：1929年，“蓝十字”现代健康保险开端； 内容： 公民自愿投保； 保险产品的种类和数量由市场调节； 保险人与被保险人
2、是纯粹合同关系； 分为营利性和非营利性保险机构，以营利性为主； 问题： 公平性差； 费用上涨过快。 改革思路：引入管理保健（Managed Care）模式。2022-4-163 美国卫生系统现状： 卫生系统整体绩效第37位；筹资公平性第5455位；人均卫生费用第1位； 2008年人均卫生总费用7538美元，卫生总费用占GDP的16.0%；人均期望寿命78；政府支出占卫生总支出的46.5。 2022-4-164o 美国医疗体系发展历史美国医疗体系发展历史o 美国医疗保险发展历史美国医疗保险发展历史o 美国医疗保险体系现状美国医疗保险体系现状o 管理保健管理保健o 美国新医改方案美国新医改方案20
3、22-4-1652022-4-166o美国医疗体系发展历史美国医疗体系发展历史2022-4-167美国医疗服务的历史美国医疗服务的历史第一阶段18501900（宗教团体或者慈善机构）主要健康问题与食品、饮用水、住房和生活条件相关的传染性疾病（1853新奥尔良黄热病）医疗技术基本没有医疗组织没有，仅有利用现有资源，出于慈善进行治病的个体人们医疗参与程度积极照顾家庭成员，但缺乏实际知识 1850年以前医疗卫生体系社会化组织程度低，个体开业的简单服务中心2022-4-168o 病人康复的决定因素：o病人体质o疾病严重程度o 医生：o以学徒的方式进行短期的培训o 护士：o往往是一些宗教团体的义务工作者
4、或是一些绝望和被抛弃的妇女o 医院：o病人不愿意去，健康风险高（1952年纽约伤寒）2022-4-169第二阶段1900二战主要健康问题 个体急性病例、外伤或感染医疗技术基础医学的萌芽与迅速发展医疗组织开始为病人提供专业服务和技术 人们医疗参与程度民众开始得到一些医学知识和教育，更多依赖医院和医生完成护理2022-4-1610主要健康问题：特定病例的特殊治疗、诊断技术、外伤治疗技术（肺炎病人的血清疗法，发现糖尿病病人的胰岛素疗法）医学教育与医学研究：放射诊断技术2022-4-1611第三阶段二战1980主要健康问题 慢性疾病（心脏病、癌症和中风等）医疗技术医学快速发展，医疗技术主宰医疗服务系统
5、医疗组织医院的专业职能凸显，医疗保险发展 人们医疗参与程度民众的医疗知识积累增加，将医疗卫生当作社会和政治问题来看待的意识增强 2022-4-1612o 主要健康问题的转变：o传染病慢性病（抗生素的使用）o外伤与烧伤技术（战争的后果）o 医疗服务引起社会关注：o医疗服务的社会化和组织结构的变化o营利性和非营利性医疗保险组织o政府加强对医疗服务体系的干预，例如波士顿法案（关于医院调查和建设）o国家咨询机构NIH（美国国家健康研究院）（美国国家健康研究院）经费增加o实施Medicare和Medicaido医院科研化、医生专业化2022-4-1613第四阶段1980至今主要健康问题慢性疾病（尤其是与
6、工作场所、环境和遗传相关的心理、行为疾病，如艾滋病、心理疾病等）医疗技术医学技术（器官移植、基因治疗、核磁共振等）成为医疗体系的主要驱动力，医疗支出上升医疗组织医疗服务机构组织形式变革与效率改进 人们医疗参与程度民众医学知识迅速膨胀，然而面对医疗服务系统的复杂程度和昂贵的医疗费用感到越来越失望和无助医疗开支：最大的决定因素？PID: no impact(诱导需求诱导需求)Defensive medicine: 1%（减少不确定性的防御性医疗）（减少不确定性的防御性医疗）Aging: 7%（老龄化）（老龄化）Insurance: 10%Income: 5 25%Technology: 50%Jo
7、e Newhouse美国医疗服务体系发展历史沿革美国医疗服务体系发展历史沿革195019001900二战二战二战二战19801980至今至今主 要 健主 要 健康问题康问题与食品、饮用与食品、饮用水、住房和生水、住房和生活条件相关的活条件相关的传染性疾病传染性疾病个体急性病例、外个体急性病例、外伤或感染伤或感染慢性疾病（心脏病、慢性疾病（心脏病、癌症和中风等）癌症和中风等）慢性疾病（尤其是与工作场所、慢性疾病（尤其是与工作场所、环境和遗传相关的心理、行为环境和遗传相关的心理、行为疾病，如艾滋病、抑郁症、自疾病，如艾滋病、抑郁症、自杀、消化性溃疡、亚健康等）杀、消化性溃疡、亚健康等）医 疗 技医
8、 疗 技术术基本没有基本没有基础医学的萌芽与基础医学的萌芽与迅速发展迅速发展医学快速发展，医医学快速发展，医疗技术主宰医疗服疗技术主宰医疗服务系统务系统医学技术继续高速发展，医疗医学技术继续高速发展，医疗支出上升支出上升医 疗 组医 疗 组织织没有，仅有利没有，仅有利用现有资源，用现有资源，处于慈善进行处于慈善进行治病的个体治病的个体开始为病人提供专开始为病人提供专业服务和技术业服务和技术医院的专业职能凸医院的专业职能凸显，医疗保险发展显，医疗保险发展医疗服务机构组织形式的变革医疗服务机构组织形式的变革与效率的改进与效率的改进人 们 医人 们 医疗 参 与疗 参 与程度程度积极照顾家庭积极照顾
9、家庭成员，但缺乏成员，但缺乏实际知识实际知识民众开始得到一些民众开始得到一些医学知识和教育，医学知识和教育，更多依赖医院和医更多依赖医院和医生完成护理生完成护理民众的医疗知识积民众的医疗知识积累更多，将医疗卫累更多，将医疗卫生当作社会和政治生当作社会和政治问题来看待的意识问题来看待的意识越来越强越来越强民众医学教育越来越多，然而民众医学教育越来越多，然而对于医疗服务系统的复杂程度对于医疗服务系统的复杂程度和昂贵的医疗费用感到越来越和昂贵的医疗费用感到越来越失望和无助失望和无助2022-4-16152022-4-1616美国医疗保险发展历史美国医疗保险发展历史o 20世纪以前，医疗卫生体系主要是
10、一些由宗教团体或者慈善机构建立的对需要帮助的贫民进行的护理，几乎没有有效的对付疾病的医疗措施。当时的人们并不认为有义务向所有人群提供医疗服务或者让有需要的人得到医疗服务。因此，在那个时候并没有人认识到疾病的经济损失以及需要对这种损失进行保险，所以那时还没有真正意义上的医疗保险产品。n 1850年，富兰克林健康保险公司（非致死性损伤保险）；n 1860年，旅行者保险公司（与今天的健康险很相似）；n 1866年，共有66家保险公司提供健康保险；2022-4-1617o 1900二战n 德国和英国分别在1883和1911年建立了社会医疗保险制度n 医疗保险观念上的冲突n （支持：美国劳工法人协会、美
11、国医疗协会；反对：主流社会，自由国度）n 1911年，蒙哥马利公司团体健康保险计划；n 1915年，21个州对工伤和职业病给予经济补偿；n 蓝十字和蓝盾保险组织出现（经济危机影响）；n 1935年，社会保险法；n 杜鲁门：建立“单一的健康保险制度”；2022-4-1618o 二战以后：n 战争对于美国军人的影响n 健康保险的福利是雇员的合法权利； n 蓝十字和蓝盾取得了较大成功；n 商业医疗保险开始蓬勃发展；n 1965年，医疗保障法案，建立Medicare和Medicaid；n 参加非社会医疗保险的人群从20%增加到70%；n 19931994年，克林顿健康保险计划。2022-4-1619o
12、美国医疗保险体系现状美国医疗保险体系现状2022-4-1620美国当前医疗保险组成美国当前医疗保险组成商业医疗保险社会医疗保险蓝盾其他商业医疗保险公司蓝十字穷人医疗救助计划Medicaid退伍军人医疗保险计划老年医疗保险计划Medicare68.8美国医疗保险体系84.1（约2.5亿）2022-4-1621商业医疗保险商业医疗保险o 保费：雇主（80-90%）与雇员（10-20%）；个人购买；o 覆盖：98%的大公司和49的中小企业，共约1.75亿雇员；2700万纯个人购买；o 居民保费负担：13月工资；2022-4-1622Medicareo 组成：n Part A：Hospital ins
13、urance；n （住院费、护理费、家庭护理费）n Part B：Medical insurance；n （医生费用、检验费、救护车费用、血液费用）n Part C：Combination of Part A and B；n Part D：Prescription Drug Coverageo 对象：65岁以上美国公民，向国家缴税10年以上；终身残障者及其家属；ESRD患者；o 筹资：雇员、雇主和政府财政等；o 补偿水平：有起付线、共付率及封顶线；2022-4-1623o 实施情况：95左右的老龄人口，共覆盖约4310万人，人均支付6300美元（1997）；o 个人自负金额：老年人平均收入的2
14、0左右；o 其中2/3以上老年人仍然购买商业医疗保险。o 2007年，medicare总支出4400亿美元2022-4-1624Medicaido 由各州政府自行决定受益人资格、服务类型、项目等内容；o 对象：低收入美国公民和合法移民（孕妇、儿童、18岁以下青年、65岁以上老年人、残疾人）；o 筹资：州政府和联邦政府共同负担（逆向补助）；o 补偿水平：很低的起付线、共付率（有些可免除）和封顶线限制，平均补偿率约80；2022-4-1625o 实施情况：4930万，人均支付4400多美元（1996）；o 符合一定条件的人允许同时参加Medicare和Medicaid（ Medicare优先于Me
15、dicaid起作用）。o 预计到2050年，两大保险总支出将占到GDP的12%2022-4-1626Veterans Health Administration o 1996年退伍军人医疗保障改革法；o 对象：6000万退伍军人及其家属（2007年）（2700/3500）；o 筹资：联邦政府；o 伤残军人终身免费；非伤残军人共付20；烈属子女26岁前免费。2022-4-1627无保险人群无保险人群o 数量：2005年4660万（2002年4360万），占总人口15.9（2002年15.2）；o 截止到2014年5月，大约2千万美国人由于新的医改得到医疗保险。美国无保险人数降低到13.4%。o
16、The Working Poor：黑人、拉美裔人、亚裔人等。大多数为新移民，收入刚过贫困线o 美国一家非营利组织“研究医疗体制改革中心”的一项为期4年的跟踪调查研究证实了这一判断：3000万美国工薪家庭中，有16%的家庭根本没有医疗保险！随着非法移民每年像潮水一般涌入美国，没有医疗保险的人自然就越来越多。2022-4-1628其他免费医疗形式其他免费医疗形式o 地方性免费医疗保险：如“哥伦比亚特区医疗联盟 ”；o 临时医疗费用减免申请；o 制药公司医疗救助项目。2022-4-16292005年美国医疗费用年美国医疗费用o 卫生总费用：2万亿美元；o 占GDP比重：16o 人均卫生费用：6697
17、美元；o 政府负担比例：1/2，仅次于军费开支；2022-4-16302022-4-1631卫生费用高昂的原因卫生费用高昂的原因o 人口老龄化；o 医疗服务价格高；o 全球最大的新药市场；o 医院“坏帐”；o 第三方付费。2022-4-163230.8%30.8%21.3%21.2%10.2%10.1%8.9%10.1%12.6%13.0%2022-4-1633克林顿健康保险计划克林顿健康保险计划o 六项原则：n 保障：全面健康福利的全民覆盖；简单：减少保险的繁琐手续；n 节约：降低保费和管理费用的增长；n 质量：保证医疗服务标准和医疗产出测量；n 选择：按服务付费、服务点计划或者是管理保健；
18、n 责任：消费者参与服务购买的决定，参与处理医疗差错、欺诈和滥用的方法选择。2022-4-1634o 失败原因：n “单一付费者”与“管理保健”理念的冲突；n 多数美国人认为风险大；n 美国社会的观念；n 大型保险公司等反对势力的游说；n 政治因素。2022-4-1635o管理保健管理保健2022-4-1636管理保健（管理保健（Managed care）o 管理保健：医疗保险计划及其提供方通过组织力量、借助经济激励和组织安排改变服务提供者和病人的行为以便更高效率、低成本地推出、应用医疗服务。o“If youve seen one managed care plan, youve seen o
19、ne managed care plan.”Sherry Glied，1999.2022-4-1637传统保险的弊端传统保险的弊端o 被保险人与保险人事先签订保险合同；o 保险人与医疗服务提供者按服务项目（Fee for service）事后付费；o 医疗服务提供者占据信息优势；o 有过度消费医疗服务的激励；o “诱导需求”与“道德损害”；o 资源配置低效率。2022-4-1638管理保健的组成管理保健的组成保险支付方（政府或雇主）医疗保险计划组织者（保险公司）医疗服务提供方医疗服务使用者（雇员或病人）劳务合同固定付费监督审查保费医疗服务医 院医 生护理机构2022-4-1639Managed
20、 Care vs. FFSo 激励机制不同；o 费用风险承担方不同；o 医疗服务利用量不同。2022-4-1640管理保健组织的形式管理保健组织的形式o 健康维护组织（HMO, Health Maintenance Organization）o 优先服务提供者组织（Preferred Provider Organization, PPO）o 服务点计划（Point of Service, POS）2022-4-1641HMOo HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。o HMO与医生签订协议（团体、雇员、网络）；o 保
21、费较低（250$/month，共付很少挂号费70$中的20）；o 指定私人医生（守门人）；o 在指定医疗机构接受服务；o 参保人：低收入者，人均2.1万美元年收入；2022-4-1642PPOo PPO与医生或医院以服务量的优势签订优惠价格合同；o 保费较高（600800$/month，共付各项费用较高）；o 在网络内使用医疗服务共付成本低，否则共付成本高；o 不指定私人医生；o 注重医疗服务利用审查；o 参保人：中产阶级以上为主。2022-4-1643POSo HMO与PPO的混合体；o 在网络内使用医疗服务共付成本低，否则共付成本高；o 指定私人医生（守门人）。2022-4-1644202
22、2-4-1645管理保健组织与医生的合同方式管理保健组织与医生的合同方式o 雇员模式o 团体模式o 独立开业协会（Independent Practitioner Association, IPA）2022-4-1646付费方式付费方式o 多数HMO和POS采用按人头付费（Capitation）的方式以PMPM（per-member-per-month）为单位向网络内医生支付；o 多数PPO以折扣价格按服务项目收费（FFS）方式向网络内医生支付；2022-4-1647参加管理保健的人数（参加管理保健的人数（1988-2000）2022-4-1648参加不同类型管理保健的人数参加不同类型管理保健
23、的人数, 1988-20022022-4-1649质量控制质量控制o国家质量保证委员会（NCQA）评估：管理、医生资格、参加者的权利、预防、药品和服务的使用、医疗记录；美国新医改方案背景o 美国是“唯一没有建立国家医疗保障的发达国家”。现行医疗保障体系以商业保险为主体，政府医疗保障仅有65岁以上老人医疗照顾、儿童医疗保险项目以及医疗救助。显然，对广大的劳动者而言，其退休之前是没有政府保险项目安排的。美国卫生方面的问题与社会经济的发展构成很大反差，经常被认作医保体系的反面教材。2022-4-1651美国医疗卫生的主要问题o (一)国家卫生总体投入产出效率不高，健康指标排名相对较低o 2006年，
24、美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。这样的健康产出却消耗了世界上最高的卫生投入，美国2007年卫生医疗支出占GDP的16%，是OECD国家中最高的，并在近年不断增长。美国政府人均卫生支出非常高，为3 200美元，在OECD国家中仅低于挪威和卢森堡。这样的卫生支出在很多国家可以建立全民医疗保障，但事实上，美国政府仅有3个公共保险项目（Medicare, Medicaid和儿童保险）和医疗急诊救助。202
25、2-4-1652美国医疗卫生的主要问题o (二)医疗保险覆盖面不断缩小，公平性差o 从2000年到2008年，没有医疗保险的人群从3 800万（占人口14%）增长到4 600万（16%）。有分析显示，增长主要是由于越来越多的小企业不再为员工提供医疗保险。在所有未保险人群中，受雇于小企业而未被保险的比例高达75。中低收入人群是未保险人群的主体。2007年未保险人群中，家庭收入在贫困线上不足两倍的（家庭年收入少于4万美元）占48%，而高收入群体仅占16%。2022-4-1653美国医疗卫生的主要问题o (三)被保险人经济可及性差，保险不足现象严重o 即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问
26、题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。2022-4-1654美国总统奥巴马签署医疗保险改革法案 2010年3月23日，在美国首都华盛顿白宫，美国总统奥巴马签署医疗保险改革法案，美国民主党人努力多年的全面医改目标终于将实现。 新医改主要内容o 以扩大保险覆盖面为核心，强化了政府参与和规制以提高医疗公平性和可及性
27、，运用“开源”和“节流”保障基金收支：一方面，利用财政税收政策调整为杠杆“劫富济贫”；另一方面，为节约成本，鼓励预防服务和基层就诊，规范医院服务，并要求药商提供打折的专利药等。2022-4-1656奥巴马新医改四大举措o （1）扩大医疗保险覆盖面o第一，扩大Medicaid和SCHIP（国家儿童健康保险计划），把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。o第二，要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。o第三，政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。在这一计划下，小企业为其员工参保费用的50%将以退税的形式返还，为实现
28、退税，小企业就必须为所有雇员提供有质量的医疗计划并把员工保费提高到一个显著比例。o第四、由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换，允许民众可以从国有和私有公司中自由转换或购买保险，从而帮助没有医保或想换医疗保险的个人购买新的负担得起的医疗保险。o第五、加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩o （2）降低成本，提高效率o第一、推广标准化的电子医疗信息系统，包括电子健康记录，并扩大比较研究，给患者提供更好的治疗，在不影响医疗服务质量的前提下减少医疗保健成本。o第二、确保医疗机构为患者提供尽可能好的医疗服务，包括预防和慢性病管理服务；o
29、第三、改革市场结构以促进竞争。奥巴马政府认为，美国家庭支付飙升的保费时医药和保险业却收益颇丰，这些公司通过当前不合理的现状得到他们大部分的收益，这是改革的最大障碍。为此，新计划呼吁通过增加保险和医药市场竞争来解决这一问题。o第四、联邦为雇主提供再保险，降低灾难性疾病医疗费用。灾难性医疗花费占了私人保险较高比例的费用，对于小企业来说，一个雇员的灾难性医疗花费就会造成无法负担其他职员的保险，为此，当灾难性医疗费用达到一定标准时，由政府提供一部分补助，但雇主要保证这些补助用在降低员工保费上。o（3）提高税收，增加政府收入o奥巴马医改准备金的一半将来自于税收的增加。o奥巴马在预算案中要求国会提高富裕人
30、群的所得税，将这部分政府收入用于医疗保健领域改革，确保更多低收入人群享受到相关服务。增税措施将针对年收入25万美元以上的个人或夫妇，从2011年开始实施。此外2011年还将终止布什总统针对富裕群体的减税计划。另外，奥巴马还打算对企业实行“排污超标购买制。这笔政府收入也将被用于改善低收入人群的医疗保健状况。预计通过增税，联邦政府收入将在未来十年内增加约2万亿美元，其中3178亿美元将构成奥巴马在预算中提出的用于改革医疗保障体系的准备金的一半。除了增税以外，该计划还通过其他方式将目标对准了高收入家庭，例如较富裕阶层的医疗保险受益人参加处方药计划时必须缴纳更高的保费。此外，奥巴马政府计划于4月1日起
31、提高香烟特许权税，将每包4.35美元香烟的特许权税从现在的39美分上调至1.01美元，所得收入将用于资助SCHIP计划。o （4）提高医疗资本效率o允许食品药物管理局从其他国家以更低价格购买安全有效药物。o医疗IT和电子病历。 o缩减对参与联邦医疗保险中优先提供机构计划的民间医疗保险业者的补助。 o修改Medicare处方药计划 o使医院为所有住院和非住院患者打包支付费用。 o改革医疗保险付费方式。 o削减Medicaid的成本 面临的挑战o1、经济危机 现在的美国政府面临着有史以来最为庞大的财政赤字（当前年度的财政赤字预期达到1.75万亿美元，占美国GDP超12%，是二战以来财政赤字与经济总
32、量的最高比例），能否支撑这一改革尚存疑问。 2、相关利益团体的阻力 一部分医改资金来自于削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司的支付。因其牵涉到各方的利益，预计会引发较大的争议。而且这些利益团体全是强大的游说集团。 o3、党派的阻力 数十年来，改革医保体系一直是民主与共和两党歧见最深的议题之一。尽管两党的目标都是要为美国人民提供可及的、高质量的、能够承受得起的医疗保险，同时抑制美国医疗费用的急剧上涨，但对形成的原因和解决的方法则是泾渭分明。 奥巴马CERo 比较效果研究工作的定义为: 比较不同的预防、诊断、治疗、监测和改进疾病保健提供的方式来创造和合成证据。比较效果研究的目的是支持和帮助患者、
33、临床医师、卫生服务购买者和卫生决策者做出决策。o 多数CER是观察性研究，使用（医疗）行政管理资料库数据或注册数据，以评估不同治疗或干预措施的利弊。2022-4-1662o 20世纪90年代，美国国家卫生理事会(NationalHealth Couneil)首先提出“比较效果”（Comparative effectiveness）。o 2007年，美国国会预算办公室提交了CER的正式报告。o 2009年奥巴马政府投入了11亿美元在美国开展CER研究，目的是研究药物从理想世界转向真实世界后是不是有效，同时也可以确定最安全、有效、经济的干预手段以及恰当人群。2022-4-1663CER 的主要内容
34、o (1) 直接比较不同治疗方法或药品; o (2) 对试验、治疗、预防策略、保健服务的提供和监 测等内容的比较;o (3) 以病人为中心, 注重病人个性化的治疗方法;o (4) 具有广泛的受益者, 包括患者、临床医生、卫生服务购买者和政策决策者。2022-4-1664以病人为中心o 所谓“以病人为中心”是指假设一个随机对照试验的结果A 方法比B 方法好, 但是许多病人治疗后反而感到B 方法好, 如果没有进一步的理论和知识的话,医生就会应用B 方法。因此,应积累、发展和传播比较效果研究的方法, 鼓励发展和应用临床登记资料、建立临床数据库网络以及各种电子健康信息,以便获得健康结果的资料。2022-4-1665
