1、. 喉镜喉镜(内窥镜内窥镜)看不到喉头及周围组织看不到喉头及周围组织 无法插管无法插管影响评估标准的诸多因素：影响评估标准的诸多因素： 操作人员技术水平操作人员技术水平 操作人员心理压力操作人员心理压力 操作尝试次数操作尝试次数 每次操作的损伤程度每次操作的损伤程度 患者病理生理变化患者病理生理变化 临床设备条件临床设备条件. 先天性颅颌面畸形先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直
2、颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等. 定义不确定定义不确定无法统计真正发生率无法统计真正发生率没有一个没有一个精确、可预见、可重复的评估标准精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段无统一的预测手段.在经过常规训练的麻醉医师管理下，在经过常规训练的麻醉医师管理下， 患者发生面罩通气和患者发生面罩通气和/ /或气管插管困难或气管插管困难. 气管插管困难气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于常规喉镜下插管时间大于1010分钟分钟或尝试或尝试3 3次以上插管失败次以上插
3、管失败面罩通气困难面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前麻醉前SpOSpO2 29090者无法维持者无法维持SpOSpO2 29090以上以上. 气道困难气道困难为采用最适宜的方法包括使用直接为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义英国麻醉医师学会建议作以下定义.气道（气道（airway,Aairway,A）是心肺脑复苏）是心肺脑复苏ABCABC治疗步骤中的治疗步骤中的A A气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素重要性
4、重要性 保障患者生命安全的能力保障患者生命安全的能力必要性必要性 手术麻醉顺利实施的手段手术麻醉顺利实施的手段气管插管气管插管 现代麻醉的重要技术现代麻醉的重要技术.英国英国GreenGreen和和TalyorTalyor报道报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过超过1/31/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚澳大利亚HolllandHollland发现发现109109例麻醉致死亡事故中例麻醉致死亡事故中, ,气道严重并发症约占气道严重并发症约占69%69%其中误吸胃内容物占其中误吸胃内容物占40%40%，无
5、法维持气道通畅约占，无法维持气道通畅约占13%13%，插管入食管占，插管入食管占4%4%美国美国ASAASA报告报告15411541例索赔案例中例索赔案例中, ,气道严重并发症占气道严重并发症占522522例（例（34%34%）其中其中, ,约约85%85%为死亡或脑部损害病例为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有无法维持气道通畅有196196例（例（12.7%12.7%），插管入食管有），插管入食管有9494例（例（6%6%）. 麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因 气管导管误入食管为主要因素气管导管误入食管为主要因素 预先识别可能出现插管困难的病例预先识别可能出
6、现插管困难的病例 及时发现气管导管插入食管及时发现气管导管插入食管 改进插管技术和插管失败的处理方法改进插管技术和插管失败的处理方法 加强围术期呼吸监测加强围术期呼吸监测 预防胃内容物误吸预防胃内容物误吸降低气道严重并发症的发生率和死亡率降低气道严重并发症的发生率和死亡率.清醒插管清醒插管全麻诱导后插管全麻诱导后插管无创气管插管无创气管插管有创气管插管有创气管插管保留自主呼吸插管保留自主呼吸插管不保留自主呼吸插管不保留自主呼吸插管.如果使用面罩和喉罩均不能充分通气. Wilson Wilson等人发现等人发现5 5个简易的预测估计因素个简易的预测估计因素 依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、
7、下颌退缩及龅牙依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙 每个因素分配每个因素分配0 02 2分分, ,总分在总分在0 01010分之间分之间, ,得分愈高得分愈高, ,危险愈大危险愈大 以以2 2分或分或2 2分以上为标准分以上为标准 诊断率诊断率75%75%，误诊率，误诊率12%12% 特异度高、灵敏度低、误诊率过高特异度高、灵敏度低、误诊率过高 以以4 4分或分或4 4分以上为标准分以上为标准 诊断率诊断率42%42%，误诊率，误诊率0.8%0.8% 价值有限价值有限WilsonWilson危险评分危险评分. 识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的识别大多数插管困难病例伴
8、误诊率下降是不可能的 需同时强调进行插管困难常规训练的必要性需同时强调进行插管困难常规训练的必要性WilsonWilson等人认为等人认为.以张口度、颈部活动度、以张口度、颈部活动度、MallampatiMallampati试验和甲颏间距作预测试验和甲颏间距作预测 最佳指标为最佳指标为 张口度下降张口度下降 甲颏间距减小甲颏间距减小 具有三项以上指标异常具有三项以上指标异常RoseRose等人研究发现等人研究发现.下颌骨长度下颌骨长度下颌骨长度9cm,9cm,易有插管困难易有插管困难12.下颌骨舌骨间距女性：女性：26.426.415.4mm15.4mm男性：男性：33.833.821.4mm
9、21.4mmBritish Journal Anaesthesia,British Journal Anaesthesia,1993:71:335-3391993:71:335-339.19871987年，美国年，美国MichigamMichigam大学麻醉系成立了气道困难诊所大学麻醉系成立了气道困难诊所服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者服务人员：主要为麻醉医师服务人员：主要为麻醉医师服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难服务宗旨：有助于术前
10、识别潜在的气道困难 减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费 适应手术床使用率和周转率日益增加的需要适应手术床使用率和周转率日益增加的需要 降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用术前评估门诊，咨询服务机构术前评估门诊，咨询服务机构.气道困难诊所服务流程气道困难诊所服务流程病史记录病史记录体格检查体格检查解剖部位测量解剖部位测量头颈部头颈部X X线正侧位片线正侧位片荧光镜检查荧光镜检查喉镜检查喉镜检查内窥镜检查内窥镜检查协议签字协议签字CTCT检查检查MRIMRI检查检查.病史记录病史记录插管困难经历插管困难经历气道手术史气道
11、手术史头颈部放射治疗史头颈部放射治疗史过敏或感染史过敏或感染史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史.睡眠异常表现睡眠异常表现 如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等， 小儿可出现颈伸长、小儿可出现颈伸长、 头后仰的睡姿，头后仰的睡姿， 可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施慢性疾病状况及相关治疗措施病史记录病史记录.体格检查体
12、格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无口腔、颌面及颈部病变检查有无口腔、颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查两侧颞下颌关节情况检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中.解剖部位测量解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度下颌骨长度颏至舌骨的距离颏至舌骨的距离颏至甲状软骨的距离颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度头颈的最大伸展和屈曲度.头颈部头颈部X X线正侧位片线正侧位片 头颈部正位片头颈部正位片 头颈部侧位片头颈部侧位片
13、（正中、最大伸展、最大屈曲位置）（正中、最大伸展、最大屈曲位置）.荧光镜检查荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，了解咽喉组织的位置和运动，以及骨性构造对软组织运动的干扰以及骨性构造对软组织运动的干扰患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：张口张口 闭口闭口一次正常吸气一次正常吸气 一次深呼气一次深呼气咳嗽、吞咽和发声咳嗽、吞咽和发声头颈伸展和屈曲头颈伸展和屈曲.CTCT检查、检查、MRIMRI检查检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织因素和气管等部位的软组织因素.喉镜检查、内窥镜检查喉镜检查、内窥镜检查检查前
14、准备检查前准备仪器仪器血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪麻醉机、吸引器麻醉机、吸引器药物和器械药物和器械常用麻醉药物、急救复苏药物和器械常用麻醉药物、急救复苏药物和器械患者患者禁食禁饮小时禁食禁饮小时需有成人陪同需有成人陪同开放静脉开放静脉.检查步骤检查步骤窥鼻器检查鼻腔窥鼻器检查鼻腔插入可卡因插入可卡因拭子至咽后壁拭子至咽后壁测量鼻腔深度测量鼻腔深度无明显阻塞无明显阻塞张口伸舌张口伸舌MallampatiMallampati评分评分口咽部包括舌基底部、口咽部包括舌基底部、会厌喷雾表面麻醉会厌喷雾表面麻醉间接咽喉镜评估舌基底间接咽喉镜评估舌基底大小、会厌移动度
15、和喉大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况部视野以及后鼻孔情况供给纯氧供给纯氧获得满意麻醉获得满意麻醉直接喉镜了解舌直接喉镜了解舌软组织可压缩性软组织可压缩性患者能够耐受患者能够耐受观察会厌和喉部观察会厌和喉部直接喉镜插管直接喉镜插管没有任何问题没有任何问题视野良好视野良好.注意注意喉部表面麻醉后小时内不进食喉部表面麻醉后小时内不进食整个检查过程平均需要整个检查过程平均需要1.1.小时小时检查步骤检查步骤上述检查上述检查仍有疑问仍有疑问运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉用用JacksonJackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝必要时给予辅助
16、镇静药物必要时给予辅助镇静药物经鼻或口插入纤维光导镜经鼻或口插入纤维光导镜观察喉部结构观察喉部结构 ( (声门至气声门至气管隆凸管隆凸) ) 并拍摄整个过程并拍摄整个过程清晰观察到图像清晰观察到图像直接喉镜插管直接喉镜插管应没有问题应没有问题.气道困难的处理气道困难的处理气道反射不被抑制气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应避免麻醉诱导药物的不良反应目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则清醒状态下插管清醒状态下插管麻醉下插管麻醉下插管病人痛苦病人痛苦心理创伤心理创伤精神过度紧张者无法合作精神
17、过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等如冠心病、哮喘、颅内压增高等无法控制恒定血药无法控制恒定血药浓度或麻醉深度浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻顾虑：呼吸道梗阻.非手术方法非手术方法手术方法手术方法成功成功失败失败手术方法手术方法暂停手术暂停手术考虑其它方法考虑其它方法手术方法手术方法 麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分其它困难插管方法其它困难插管方法成功成功多次尝试后失败多次尝试后失败手术通气手术通气面罩麻醉下手术面罩麻醉下手术使患者清醒使患者清醒限定性气限定性气道管理道管理插管成功插管成功插管
18、失败插管失败考虑考虑1恢复自主呼吸恢复自主呼吸 2使病人清醒使病人清醒 3寻求帮助寻求帮助 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助寻求帮助1次以上插管失败次以上插管失败紧急非手紧急非手术通气术通气成功成功失败失败失败失败 成功成功紧急手术通气紧急手术通气面罩通气面罩通气不充分不充分. 直接喉镜下插管直接喉镜下插管 经鼻盲探插管经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管逆行引导插管 喉罩引导插管喉罩引导插管 光索引导插管光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管盲探气管插管装置引导插管插管技术插管技术.Macintosh Macinto
19、sh MagillMagillBelscopeBelscopeMcCoyMcCoy多种多种喉镜喉镜Double angleDouble angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997.两种喉镜下的声门暴露视野两种喉镜下的声门暴露视野MacintoshMacintoshDouble angleDouble angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.Di
20、fficulties in tracheal intubation,1997.外部按压喉结方法外部按压喉结方法.UpsherUpsher纤维光导喉镜纤维光导喉镜I.P. Latto & R.S. Vaughan.I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal Difficulties in tracheal intubation,1997intubation,1997.经鼻盲探插管经鼻盲探插管I.P. Latto & R.S. Vaughan.I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in trachea
21、l intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997.I.P. Latto & R.S. Vaughan.I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997.操作和示教操作和示教I.P. Latto & R.S. Vaughan.I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficu
22、lties in tracheal intubation,1997.操作者经验不足操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常气道解剖结构明显异常 镜干与导管内径差距过大镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带导管尖端顶住勺状软骨或声带常见失败原因常见失败原因. 逆行引导插管法逆行引导插管法环甲膜处环甲膜处细导管细导管中空探条中空探条气管导管气管导管.喉罩喉罩.喉罩操作方法喉罩操作方法.光索光索.使用光索插管使用光索插管.咽喉部结构明显异常咽喉部结构明显异常过度肥胖过度肥胖 颈部疤痕颈部疤痕插管影响因素插管影响因素.
23、食管气管引导管食管气管引导管光索光索电源盒电源盒盲探气管插管装置盲探气管插管装置椭圆形开口椭圆形开口斜面为斜面为3030 角角的填塞物的填塞物颈部光点颈部光点装置原理装置原理 国内首创国内首创“盲探气管插管装置盲探气管插管装置”.气管食道导管气管食道导管 .新型咽喉导管新型咽喉导管.插管失败插管失败能否通气能否通气重新供氧并再重新供氧并再次尝试插管次尝试插管寻求帮助寻求帮助调整头位调整头位口或鼻咽通气道口或鼻咽通气道面罩面罩CPAP通气通气能否通气能否通气尝试放置尝试放置LMA或或ECT能否通气能否通气气管体表气管体表位置明显位置明显成功成功非紧急状态下使病人非紧急状态下使病人 清醒延缓插管操作，清醒延缓插管操作，寻求帮助后继续操作，寻求帮助后继续操作，考虑放置考虑放置LMA手术方法手术方法重新供氧，重新供氧，紧急状态下可紧急状态下可继续插管操作，继续插管操作，可考虑经喉罩插管可考虑经喉罩插管环甲膜穿刺环甲膜穿刺高频通气高频通气非紧急状态下使病人非紧急状态下使病人 清醒延缓插管操作，清醒延缓插管操作，考虑气管切开后插管考虑气管切开后插管 麻醉诱导插管失败后的气道处理原则麻醉诱导插管失败后的气道处理原则否否能能否否能能能能否否能能否否能能否否.微创气管切开术（微创气管切开术（1）.操作方法操作方法.微创气管切开术（微创气管切开术（2 2）.1243操作方法操作方法.576.89.
